Appunti di Storia della medicina

La medicina

Che cosa è la medicina?

Medicina deriva dal latino medeor mederis, ovvero guarire, risanare, curare. È molto difficile dare una definizione precisa e completa della medicina. Una possibile definizione è: “Lo studio del corpo umano normale e patologico, il trattamento e la prevenzione delle malattie e delle lesioni traumatiche” → vediamo una dicotomia tra la medicina e la chirurgia: nella storia non sono sempre state unite, infatti i chirurghi erano considerati molto inferiori rispetto ai medici (spesso erano analfabeti e appartenenti a una bassa condizione socioeconomica).

La medicina non è solo una scienza ma integra vari aspetti fondamentali: scienza (scienza medica), arte (arte medica), tecnica (techne = arte + scienza), umanesimo e antropologia.

• Scienza: in quanto integrazione polifonica di discipline scientifiche disparate (chimica, fisica, biochimica, fisiologia). La scienza è costituita da: contenuto (l’elemento transeunte della scienza) e metodo (rappresenta l’elemento permanente della scienza). La scienza include vari aspetti metodologici e di principio:
• Rifiuto del principio di autorità: non ci devono essere verità a priori che impediscano la conoscenza scientifica → naturalmente dobbiamo distinguere fra conoscenza scientifica e pratica scientifica dove invece i limiti ci devono essere e sono dati dall’ambito etico.
• Metodo sperimentale: Galileo.
• Procedimento induttivo: parte dai dati sperimentali e arriva a un’ipotesi.
• Procedimento ipotetico-deduttivo (la falsificabilità di Popper): faccio un’ipotesi e cerco dei dati sperimentali che possono avvalorare la mia ipotesi.
• Mescolanza dei punti 3 e 4: dati sperimentali → ipotesi → dati sperimentali.
• Natura particolare della scienza medica. A un livello “basso” è del tutto simile alle scienze “dure” (chimica, fisica) con cui si confonde. Ma salendo gerarchicamente ci troviamo in una situazione in cui i nessi di causalità scaturiscono dalle correlazioni statistiche.
• Arte: forma di conoscenza legata all’intuizione. Spesso l’intuizione può ingannare o dare origine a distorsioni percettive.

Il famoso “occhio clinico”, spesso non era altro che il risultato di molti errori accumulati in una vita → tuttavia, la medicina è un’arte anche nel senso che è legata alla sensibilità umana e all’empatia del medico.

• Tecnica: cioè scienza applicata.
• Umanesimo: al centro pone l’uomo. Tutto è di interesse per il medico; egli è in una posizione privilegiata che accede a informazioni riservate. Tuttavia, il sapere è potere → già con Ippocrate il paziente viene tutelato attraverso il segreto professionale.
• Antropologia: un discorso sull’uomo → è il punto di inserzione fra mondo scientifico e mondo umanistico: il vero punto di intersezione delle due culture.

Questione metodologica: il caso dell’omeopatia

Attenzione a non confonderla con l’erboristeria.

Samuel Hahnemann (1755-1843) traducendo in tedesco un’opera del medico scozzese William Cullen è colpito da ciò che legge sulle proprietà della corteccia di china, importata dal Perù ed usata come antifebbrile (antimalarico). Secondo Cullen gli operai addetti alla lavorazione della corteccia della china, il cui estratto era al tempo utilizzato per curare la malaria, sviluppavano sintomi che ricordavano proprio quelli della stessa malaria.

Incuriosito da questo fatto, Hahnemann comincia ad assumere ripetutamente la china a dosi ponderali e, in tempi successivi, altre sostanze all’epoca utilizzate come farmaci. In tutti i casi pensa di aver fatto sempre la stessa osservazione: le sostanze utilizzate a scopo terapeutico, quando somministrate ad un individuo sano, riproducevano i sintomi delle malattie per le quali erano somministrate al malato.

Dunque, osserva Hahnemann, la china provoca nella persona sana una sintomatologia febbrile come quella che combatte nella persona malata e, con un assunto tutto da dimostrare, afferma che la corteccia di china “usata contro la febbre intermittente (malaria) agisce perché può produrre nella persona sana sintomi simili a quelli della febbre intermittente”. Infatti, assume dosi crescenti di corteccia di china e ogni volta ha: freddo, sonnolenza, stanchezza, palpitazioni, ansia, calore, sete, oppure prova la belladonna che determina eritema e che, quindi, secondo Hahnemann, può curare la scarlattina.

Le due leggi fondamentali dell’omeopatia

• Legge della similitudine: afferma che “tra le medicine quella che nei suoi effetti conosciuti sarà più simile alla totalità dei sintomi di una data malattia naturale sarà per essa il rimedio omeopatico più adatto e più giusto”.
• Legge dell’infinitesimalità: Hahnemann capisce che non può curare i pazienti con alte dosi di sostanze che spesso sono veleni mortali. Afferma allora che la sostanza è attiva anche a dosi sempre più basse, infinitesimali. La malattia aumenterebbe infatti la sensibilità al rimedio.

Egli capovolge quindi il paradigma terapeutico ippocratico: Ippocrate infatti afferma che “contraria contrariis curantur” (medicina allopatica attraverso gli opposti), mentre Hahnemann afferma che “similia similibus curantur” (medicina omeopatica attraverso i simili).

Nel procedimento di Hahnemann si procedeva ad ottenere un estratto (idroalcolico) di una sostanza e la diluiva 100 volte (A); una parte della soluzione A veniva diluita ancora 100 volte e così via fino al decimo, ventesimo, trentesimo centesimale. Ogni volta la sostanza diluita verrebbe “dinamizzata”, ovvero agitata con forza secondo un procedimento chiamato dagli omeopati “succussione”.

I preparati omeopatici sono costituiti da acqua fresca.

Per capire l’assurdità di questa procedura basterà considerare che ripetere 30 volte una diluizione a cento di un grammo iniziale di Carbonato di Calcio equivale a diluire quel grammo in un volume di liquido pari 714 milioni di miliardi di volte il volume del sole. Le basi molecolari della moderna farmacologia affermano che vi è per ogni sostanza una dose terapeutica ed una dose tossica. Senza una molecola e un recettore nell’organismo non si ha azione farmacologica. L’omeopatia, dunque, va contro tutti i principi della moderna farmacologia scientifica e del metodo sperimentale ma anche contro le semplici regole del buonsenso.

Inoltre, un farmaco omeopatico per essere approvato deve dimostrare di non avere alcun effetto farmacologico.

Perché ebbe successo

• Apparente somiglianza del principio dell’omeopatia con il principio delle vaccinazioni.
• Alcuni apparenti successi durante alcune epidemie di colera del 1831 e 1854 erano dovuti al fatto che le terapie per questa malattia erano più dannose che utili (ad esempio induzione di vomito, salassi). Così all’epoca le cure erano, spesso, più dannose che utili (come il salasso) e quindi una medicina innocua che lasciava libero sfogo alla “vis medicatrix naturae”, risultava, a volte, apparentemente efficace.
• Sistema basato su principi molto semplici apparentemente comprensibili che enfatizzano un approccio “naturale” e “dolce” e in un certo senso una visione del mondo non riduzionistica e non materialistica.
• Effetto placebo, infatti funziona di più in quelle malattie in cui il disagio psicologico è più evidente.
• Talvolta per sottoporsi alle cure omeopatiche si interrompono trattamenti cronici che inducono effetti collaterali e quindi la loro sospensione si accompagna a un sollievo dai sintomi.
• Infine, ogni cura risponde non soltanto a criteri di efficacia ma anche per come risponde alle aspettative psicologiche, culturali e sociali.

Triplice scopo della medicina

• Curare le malattie.
• Prevenire le malattie.
• Migliorare lo stato di salute.

La medicina quindi si interessa di sani (nel prevenire le malattie e migliorare lo stato di salute) ma soprattutto di malati.

Il malato è il baricentro della medicina.

Triangolo ippocratico

Partendo da Ippocrate (padre della medicina occidentale ed araba vissuto tra il IV e il V secolo a.C.) potremmo dire che la medicina esprime la relazione tra 3 soggetti, il cosiddetto triangolo ippocratico:

• Malato: fattori endogeni o costituzionali, fattori esogeni (clima, ambiente orografico, dieta).
• Medico e personale sanitario (infermieri, dietisti, tecnici nelle varie branche sanitarie). Sistemi di credenze; sistema di relazioni con la rete delle istituzioni sanitarie (ospedali, ambulatori).
• Malattia: definita come una deviazione significativa dello stato di salute (endemiche, epidemiche, caratteristiche di una certa epoca).

Medical humanities

Le medical humanities ci permettono di vedere, attraverso la storia ma anche l’arte e la letteratura, degli aspetti che in una storia generale non si colgono. Ad esempio, molti quadri hanno un denominatore comune: un malato di tubercolosi → nell’800 era chiamata peste bianca perché era una malattia diffusissima con un’epidemicità molto alta; portava alla morte lentamente ma era diffusa in tutti gli strati della popolazione.

Attraverso la poesia, la letteratura e l’arte possiamo vedere l’evoluzione della malattia non dal lato medico ma dal lato del paziente, potendo riconoscere nelle emozioni descritte la storia della sofferenza dell’uomo.

Paleoantropologia e paleopatologia

La storia della medicina la possiamo far risalire agli albori della civiltà, forse è uno dei mestieri più antichi del mondo, perché l’assistenza ai propri simili fa parte della storia dell’umanità. Il punto di svolta nel passaggio evolutivo somatico dalle scimmie antropomorfe agli ominidi è il bipedismo: queste specie si trovano a vivere in un ambiente in cui la posizione eretta è favorevole per il mantenimento della salute. Con esso si ha:

• Liberazione degli arti superiori per le attività manuali complesse (realizzazione di opere artistiche e strumenti musicali).
• Si modifica la laringe che permette l’emissione di suoni articolati: negli scimpanzé la laringe è nella parte alta del collo, quindi l’animale può deglutire e respirare contemporaneamente ma ha una gamma di suoni limitata. L’uomo ha una laringe più bassa, non può deglutire e respirare contemporaneamente e produce una gamma di suoni molto ampia nello spazio laringeo.
• La pressione selettiva incrementa le dimensioni craniche e si sviluppa l’area del linguaggio (Area di Broca).
• Aumenta la difficoltà durante il parto che diventa molto doloroso e di tipo “sociale”: nello scimpanzé il parto non è un evento traumatico e può essere fatto in solitaria. Nelle culture “umane” la donna ha bisogno di aiuto al momento del parto che diventa un fatto “sociale” con evidenti conseguenze sulla conoscenza del corpo e con lo sviluppo di un’assistenza di tipo ostetrico.

Due eventi culturali dalle profonde implicazioni demografiche sono:

• Homo erectus: la scoperta del fuoco (circa 800 mila anni fa). Manteneva calde le caverne, teneva lontani i predatori, possibilità di cuocere e affumicare che permetteva di mantenere riserve di cibo.
• Rivoluzione neolitica: fino a circa 10.000 anni fa l’uomo è raccoglitore-cacciatore. Poi diventa agricoltore-domesticatore nella mezzaluna fertile, Iraq, Siria, Libano, Egitto (frumento, orzo, farro), in Cina (riso e miglio), in Perù e nella mesoamerica (mais, fagioli, zucca, pomodori, patate) → l’uomo riesce a produrre ciò che gli serve per il suo sostentamento.

La terra coltivata riesce a sostenere da 10 a 100 volte più persone di quanto non consenta la terra vergine. Gli animali domestici hanno aiutato l’uomo a produrre più cibo in quattro modi diversi: fornendo latte, carne, concime e forza motrice. Le conseguenze sono quindi state:

• Espansione della popolazione da 10 a 100 volte.
• Esplosione delle malattie infettive: gli agricoltori convivono con i loro rifiuti che talvolta inquinano le fonti idriche della comunità, gli insediamenti attirano i roditori (topi) veicolo di malattie, il disboscamento (lasciando pozze d’acqua e paludi) è l’ambiente ideale per lo sviluppo dell’Anopheles (malaria) e la promiscuità incrementa i contatti e quindi il contagio.

C’è però un paradosso: se queste malattie si sono sviluppate con le società affollate che prima non esistevano, da dove si sono originate? Gli studi di biologia molecolare sui batteri e sui virus ci permettono di rispondere a questa domanda. Infatti, di molti agenti infettivi si sono identificati i parenti più prossimi: si tratta di microbi che causano analoghe epidemie nei nostri animali domestici.

In questo viaggio interspecie gli agenti microbici modificano i loro connotati e si trasformano geneticamente per aumentare le loro probabilità di vincere nella lotteria dell’evoluzione. Con il salto di specie (spillover o “tracimazione”), lasciano la vecchia casa e iniziano una nuova avventura alla ricerca di una patria alternativa. Molti virus a RNA sono estremamente mutabili: molti di questi albergano nei pipistrelli (che hanno un sistema immunitario in grado di sopravvivere a questi patogeni) e per il loro sistema immunitario efficiente non costituiscono un problema.

• Virus del morbillo: parente di quello della peste bovina.
• Virus del vaiolo: parente di quello del vaiolo vaccino.
• Virus dell’influenza: deriva da analoghi virus di maiali e anatre.
• Battere della pertosse (Bordetella pertussis): deriva da analoghi di maiali e cani.
• Malaria: deriva da analoghi protozoi degli uccelli.
• Bacillo di Koch (tubercolosi): deriva chiaramente da quello bovino.

L’antropozoonosi è il passaggio di agenti infettivi degli esseri umani agli animali. Per esempio, i gorilla di montagna che rischiano di contagiarsi con il morbillo e, pare, anche con il coronavirus portato loro dal contatto con i turisti. Si tratta di ombre minacciose calate nel futuro stesso del genere umano che dipendono anche dai rapporti violenti che si sono sviluppati tra uomo, animali e ambiente.

La paleopatologia è la scienza che studia le malattie del passato e la loro evoluzione nelle varie epoche.

Abbiamo fonti dirette (le ossa, i denti, mummie, parassiti e lo studio degli animali) e fonti indirette (scritti antichi e reperti culturali).

Il cranio di Shanidar apparteneva a un Neandertaliano amputato del braccio destro e con ferite multiple rigenerate e lo sfondamento dell’orbita destra. Queste fratture sono saldate e permettono al soggetto di arrivare ad un’età considerevole per la sua condizione e per i tempi (50.000 anni fa) → si è ipotizzato che quest’uomo non avrebbe potuto sopravvivere se non ci fosse stato l’aiuto del gruppo, ovvero di qualcuno che l’ha curato e assistito.

Un altro esempio è quello di Otzi, in cui si è conservato il corpo congelato (1991 la scoperta) ed è possibile ottenere informazioni dallo studio dei tessuti (istologico, molecolare). Lui aveva circa 46 anni, era alto circa 1.60 e pesava 50 kg (era atletico per i suoi tempi), aveva i capelli scuri, gruppo sanguigno 0+, aveva qualche parassita, un’usura delle articolazioni (probabilmente aveva l’artrite) e della fuliggine nei polmoni (a causa probabilmente dei focolai).

Lui aveva circa 60 tatuaggi, come una croce tatuata sul lato interno del ginocchio destro; questi tatuaggi erano spesso posizionati nei punti dove si riscontrava l’artrosi, quindi è possibile che questi tatuaggi potessero avere uno scopo terapeutico. Sui denti sono visibili erosioni, segni di ascesso, piorrea, inoltre è presente un diastema (questo conferma ciò che si sa dell’uomo primitivo, ovvero che utilizzava moltissimo i suoi denti sia per uno scopo extra-masticatorio non legato all’alimentazione che perché nelle farine finivano anche dei microframmenti di roccia).

Dalla composizione isotopica dello smalto dentario è stato possibile stabilire che Otzi, probabilmente, trascorse i suoi ultimi decenni di vita in un luogo diverso da quello in cui nacque. Le unghie possono invece dare indicazioni sullo stato di salute degli ultimi mesi di vita: le linee di Beau indicano un arresto e ripresa della crescita, quindi una malattia negli ultimi sei mesi di vita. Per quanto riguarda l’attrezzatura aveva un piccolo pugnale con fodero, un arco, faretra con frecce (altre da finire), un ritoccatore per lavorare la selce, un’ascia in rame sembra proveniente dalla Toscana.

La paleopatologia permette di accertare nelle ossa: tumori (osteoni e osteosarcomi), fratture e relativi calli ossei, segni di artrosi-artrite, erosioni da infiammazione, ricerche biologico-molecolari.

Le ossa del cranio ci danno informazioni sulla più antica pratica “medica”: la trapanazione del cranio, probabilmente a scopo terapeutico, rituale, di amuleti o per cannibalismo. Ritrovamenti, fin da circa 12.000 anni fa, si riferiscono a un intervento complesso, deliberatamente chirurgico: la trapanazione cranica. Veniva condotto con diversi strumenti, quali pietre affilate e, in seguito, coltelli metallici, e con varie tecniche, che comprendevano il raschiamento, la realizzazione di incisioni brevi e arcuate o di una serie di piccoli fori intorno alla rondella da isolare, passando poi a demolire i ponti ossei tra due perforazioni.

Intorno al 1860, l’archeologo statunitense Ephraim George Squier descrisse per la prima volta un cranio che mostrava i segni di questa pratica. In seguito, i ritrovamenti si moltiplicarono in tutto il mondo. L’intervento poteva essere compiuto sia post mortem che in vita, come sembra dimostrato da segni nei reperti scheletrici di una reazione vitale, come bordi lisci e arrotondati o proliferazioni ossee e restringimento de