Appunti di Psicologia dinamica - modulo B

Valutazione psicodinamica - Modulo B

Introduzione

La prima edizione del PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual) nasce in un periodo di forte trasformazione della nosografia psichiatrica, iniziato con la pubblicazione del DSM-III nel 1980.

Con il DSM-III si verificò un cambiamento radicale:

• Si passò da un modello psicodinamico, inferenziale, dimensionale, centrato sulla comprensione della persona.
• A un modello descrittivo, categoriale, basato sui sintomi osservabili, orientato a criteri presenza/assenza.

Questo cambiamento aveva diversi obiettivi: aumentare l’affidabilità diagnostica, rendere più standardizzata la diagnosi, facilitare la ricerca empirica e ridurre l’influenza della psicoanalisi nella psichiatria ufficiale.

Secondo gli autori, però, questo approccio ha prodotto un impoverimento della comprensione clinica. Il DSM tende infatti a classificare i disturbi più che comprendere le persone.

Il PDM nasce quindi come risposta critica ai limiti dei sistemi categoriali tradizionali. Gli autori sottolineano diversi problemi dei sistemi diagnostici tradizionali:

1. Eccessiva focalizzazione sui sintomi: i sistemi come DSM e ICD descrivono i sintomi, ma spesso trascurano il funzionamento mentale, la personalità, la soggettività del paziente e il significato dei sintomi. Due persone con gli stessi sintomi possono infatti avere: organizzazioni di personalità diverse, conflitti differenti, meccanismi difensivi differenti, modalità relazionali opposte. Di conseguenza, trattarle come se avessero “lo stesso disturbo” è clinicamente riduttivo.
2. Problema della comorbilità: il DSM produce spesso molte diagnosi contemporanee nello stesso individuo. Secondo il PDM, questa “comorbilità” è spesso artificiale:
   • I sintomi non sono entità separate.
   • Derivano da un’organizzazione complessiva della personalità.
   • Sono manifestazioni di un funzionamento unitario.

Il rischio del DSM è quindi frammentare il paziente in una serie di etichette.

3. Illusione di oggettività: gli autori criticano l’idea secondo cui una classificazione puramente descrittiva sia automaticamente più scientifica. Secondo il PDM la realtà psichica è complessa, la soggettività non può essere ridotta a checklist e la ricerca scientifica deve adattarsi ai fenomeni umani e non viceversa. Per questo viene rivalutata l’importanza dell’osservazione clinica, dei case studies, della formulazione del caso, della comprensione dinamica.

La diagnosi come comprensione della persona

La diagnosi è il processo di raccolta e di organizzazione delle informazioni di un paziente col fine di raggiungere una migliore comprensione della persona, un processo che nella mente del clinico rimane indispensabile per poter assumere delle decisioni terapeutiche con cognizione di causa. Più che un esercizio di classificazione una diagnosi è oggi qualcosa che precisa lo specifico problema del paziente comprendendone fondamentalmente la dimensione soggettiva.

Il processo diagnostico deve essere capace di tenere insieme due esigenze apparentemente opposte: cogliere la complessità irriducibile di ogni caso clinico e, al tempo stesso, appoggiarsi a criteri affidabili e replicabili che possano servire la ricerca. Questa tensione si declina in due polarità fondamentali:

• Comprensione funzionale orientata alla complessità del fenomeno clinico, alla sua dimensione soggettiva e alle dinamiche profonde. Privilegia la conoscenza idiografica: ciò che è unico e irripetibile in ogni individuo.
• Comprensione descrittiva fondata su criteri pragmatici e affidabili, capaci di ricondurre l’individuo a classi diagnostiche condivise. Privilegia la conoscenza nomotetica: ciò che è comune a gruppi di individui con caratteristiche psicopatologiche simili.

Un buon sistema diagnostico non sceglie tra questi 2 poli: li integra, mantenendo viva la tensione produttiva tra unicità e generalizzazione.

Due individui che presentano lo stesso disturbo non avranno mai le stesse potenzialità, necessità di trattamento o risposte agli interventi terapeutici.

Anche per quei disturbi psichiatrici che hanno una forte base biologica, vi sono fattori psicologici che contribuiscono all'esordio, al peggioramento e al modo in cui si esprime la malattia. I fattori psicologici influenzano anche il modo in cui ogni paziente partecipa al trattamento.

La diagnosi non è un'etichetta da apporre a un disturbo, ma uno strumento per comprendere come una persona specifica vive, soffre e può guarire.

Fin dalla sua nascita, la formulazione del caso si è basata sul presupposto che i sintomi, da soli, forniscano informazioni insufficienti per la pianificazione del trattamento e che un intervento efficace richieda una comprensione più sfumata dell’organizzazione della personalità del paziente.

Una concettualizzazione clinica completa consente al professionista di orientare il lavoro su più livelli fondamentali:

• Obiettivi terapeutici = delineare mete realistiche e condivise con il paziente, ancorate alla sua specifica organizzazione di personalità.
• Intervento appropriato = scegliere e modulare le tecniche terapeutiche in funzione dei domini di funzionamento del paziente.
• Valutazione del rischio = stimare la probabilità di autolesionismo e anticipare le difficoltà che inevitabilmente emergono nel percorso.
• Comprensione profonda = valutare il controllo degli impulsi, la capacità introspettiva, il reality testing e lo stile difensivo.

La diagnosi psicodinamica non si ferma all'etichetta: mira a costruire una formulazione del caso che risponda a domande clinicamente rilevanti.

Che tipo di persona ho di fronte? Qual è l'organizzazione di personalità, il livello di funzionamento, lo stile relazionale prevalente?

Come regola affetti e impulsi? Quali difese utilizza? Come gestisce la frustrazione, l'angoscia, il conflitto interno?

Qual è il significato del sintomo? Che senso ha il sintomo in questa specifica organizzazione di personalità? Come lo vive soggettivamente il paziente?

I sistemi classificatori come DSM e ICD descrivono i sintomi con precisione e facilitano la comunicazione diagnostica, ma spesso non bastano clinicamente. Dicono poco sull'organizzazione della personalità, sulla qualità delle relazioni, sul vissuto soggettivo del sintomo e sulle implicazioni per il trattamento. Il PDM-2 nasce proprio per colmare questa distanza tra diagnosi, formulazione del caso e cura.

Il manuale diagnostico psicodinamico propone un approccio diagnostico multidimensionale che integra funzionamento della personalità, capacità mentali ed esperienza soggettiva dei sintomi.

Il PDM-2 vuole costruire una “tassonomia di persone” e non semplicemente una “tassonomia di disturbi”. L’attenzione viene spostata da: “Che cosa ha questa persona?” a “Chi è questa persona?”. Gli obiettivi principali sono:

• Comprendere il funzionamento globale della persona: il PDM cerca di valutare: emozioni; relazioni; capacità mentali; difese; identità; regolazione affettiva; esperienza soggettiva.
• Integrare ricerca empirica e clinica: il manuale insiste molto sull’idea che psicoanalisi e ricerca empirica non siano incompatibili e che le formulazioni psicodinamiche possano essere validate scientificamente. Vengono citati studi neuroscientifici, ricerche, outcome, studi sull’alleanza terapeutica e strumenti di assessment della personalità.
• Migliorare la pianificazione terapeutica: una diagnosi approfondita serve a comprendere il significato dei sintomi, prevedere le difficoltà terapeutiche, scegliere il trattamento più adeguato e comprendere la relazione terapeutica.

L’obiettivo clinico è capire il paziente nella sua singolarità per orientare in modo più preciso la formulazione del caso e l'intervento terapeutico.

Il PDM nasce dalla volontà di offrire una cornice diagnostica capace di descrivere l'intera gamma del funzionamento individuale, dagli aspetti manifesti e osservabili fino agli elementi profondi che strutturano i pattern emotivi, cognitivi, interpersonali e sociali.

Il PDM pone al centro la soggettività del paziente: non si chiede soltanto che cosa ha una persona, ma chi è quella persona nel profondo della sua organizzazione psichica.

Il manuale promuove attivamente l'integrazione tra la conoscenza nomotetica, che descrive classi e categorie, e quella idiografica, che restituisce la singolarità irriducibile di ogni individuo. La diagnosi diventa così un atto di comprensione, non di classificazione.

La salute mentale non può essere ridotta alla mera assenza di sintomatologia. Per comprendere i sintomi è necessario sapere qualcosa di più sulla persona che li ospita, riconoscendo che tanto la salute quanto la psicopatologia implicano la presenza di numerose sfumature del funzionamento umano.

Nelle tassonomie della psichiatria descrittiva, i sintomi concomitanti vengono descritti come "in comorbilità", come se convivessero più o meno incidentalmente nello stesso individuo, senza una logica interna che li unifica.

Ipersemplificare e preferire ciò che è misurabile a ciò che è significativo non è lavorare al servizio di una buona scienza né di una valida pratica clinica.

Uno dei punti teorici più importanti dell’introduzione riguarda la definizione di salute mentale. Per il PDM la salute mentale non coincide con l’assenza di sintomi. Una persona può non avere sintomi evidenti ma avere gravi deficit relazionali, emotivi, identitari e riflessivi. La salute mentale implica:

• Capacità di amare.
• Capacità di lavorare.
• Regolazione affettiva.
• Integrazione dell’identità.
• Capacità di mentalizzazione.
• Resilienza.
• Flessibilità difensiva.
• Capacità di dare significato all’esperienza.

Le ricerche mostrano che quando fanno diagnosi, i clinici tendono a pensare in termini di prototipi anche se usano il linguaggio delle categorie diagnostiche.

Diagnosi categoriale (politetica) = basata su liste di sintomi e soglie numeriche. Descrive cosa ha il paziente, ma rischia di perdere la complessità in checklist. Approccio dominante nei sistemi DSM/ICD, utile per la ricerca ma limitato nella pratica clinica profonda.

Diagnosi prototipica (PDM) = non si basa sull'idea che una categoria possa essere descritta da una lista di sintomi. Mira a cogliere le Gestalt della complessità umana, combinando la precisione dei sistemi dimensionali con la maneggevolezza delle formulazioni categoriali.

Il PDM si posiziona così come strumento che rispecchia il modo in cui i clinici esperti effettivamente ragionano, integrando intuizione clinica e rigore sistematico.

Una delle caratteristiche più significative del PDM è la sua sensibilità evolutiva: il manuale riconosce che lo sviluppo psicologico è un processo continuo e che la psicopatologia va compresa sempre in relazione alla fase di vita del soggetto.

• Infanzia e prima infanzia: il PDM-2 dedica sezioni specifiche alla diagnosi nei bambini piccoli, riconoscendo che i pattern relazionali precoci sono fondativi per l'organizzazione della personalità adulta.
• Adolescenza: la fase adolescenziale richiede una lente diagnostica propria: i processi identitari, le trasformazioni corporee e il mondo relazionale rendono questo periodo unico e clinicamente complesso.
• Età adulta e anzianità: anche l'età adulta e la terza età richiedono adattamenti diagnostici che tengano conto dei cambiamenti neurobiologici, relazionali e sociali propri di queste fasi della vita.

La prospettiva evolutiva del PDM ricorda che non esiste una psicopatologia decontestualizzata dalla storia di vita del paziente: ogni diagnosi è anche una narrazione di un percorso nel tempo. Il PDM attribuisce enorme importanza alla relazione terapeutica. La ricerca dimostra che la qualità della relazione terapeuta-paziente è uno dei migliori predittori dell’esito terapeutico e che spesso conta più della tecnica specifica utilizzata. La relazione terapeutica viene vista come esperienza emotiva correttiva, contesto di trasformazione, spazio intersoggettivo, luogo di integrazione emotiva e cognitiva.

Il PDM-2 cerca un dialogo con le neuroscienze. Le neuroscienze confermano l’importanza delle relazioni precoci, la natura relazionale dello sviluppo cerebrale, il ruolo degli affetti nella costruzione del Sé, l’integrazione mente-corpo. Viene quindi superata la contrapposizione tra approccio biologico e approccio psicodinamico.

Gli assi del PDM-2

Il PDM-2 organizza la diagnosi in tre assi principali.

• Asse P – Personalità
  Valuta: organizzazione della personalità, stili e sindromi di personalità, funzionamento identitario, difese prevalenti.
• Asse M – Funzionamento mentale
  Analizza le capacità mentali fondamentali: regolazione, affetti, mentalizzazione, relazioni, resilienza, capacità riflessiva.
• Asse S – Pattern sintomatologici
  Descrive: esperienza soggettiva dei sintomi, vissuto interno del paziente, reazioni del clinico, significato relazionale dei sintomi.

Negli adulti: P → M → S

La personalità è relativamente stabile nell'adulto. I sintomi vanno compresi nel contesto del funzionamento della personalità: si parte dall'Asse P.

In bambini, adolescenti e anziani: M → P → S

La personalità è ancora in formazione o soggetta a riorganizzazione.

La sequenza degli assi non è arbitraria: riflette la logica clinica psicodinamica. Nell'adulto la personalità costituisce il contesto interpretativo entro cui i sintomi acquistano significato.

Il sintomo acquista un significato diverso a seconda della persona che lo porta. Lo stesso episodio depressivo può avere radici, dinamiche e implicazioni terapeutiche completamente diverse.

Differenze tra PDM e DSM

Il DSM/ICD attua una diagnosi categoriale e standardizzata, ha focus sui sintomi, un approccio descrittivo, disturbi separati, grande interesse per l’affidabilità. Il PDM invece ha una diagnosi dimensionale, con focus sulla persona, ha un approccio interpretativo e clinico, un funzionamento integrato, interesse per il significato clinico e una formulazione individualizzata.

Asse P - Personalità

Il modello dell’Asse P del PDM-2 è presentato come una “mappa” della personalità utile soprattutto per la comprensione clinica del paziente e per guidare il trattamento psicoterapeutico. A differenza di sistemi diagnostici come il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o l’ICD, che classificano principalmente i disturbi, l’Asse P cerca di descrivere i tipi di persone e il loro funzionamento psicologico complessivo.

L’obiettivo principale è favorire la formulazione del caso clinico, cioè comprendere le difficoltà del paziente nel contesto della sua personalità, dei suoi punti di forza, delle sue vulnerabilità e delle sue relazioni. Questo approccio aiuta il terapeuta a scegliere il trattamento più adatto e a comprendere meglio problematiche come traumi, lutti, dipendenze o difficoltà relazionali.

L’Asse P si basa su due dimensioni fondamentali:

• Il livello di organizzazione della personalità, che va da un funzionamento sano a uno psicotico, passando per livelli nevrotici e borderline.
• Lo stile o tipo di personalità, cioè i temi psicologici caratteristici di una persona, ad esempio narcisistico, ossessivo, paranoide ecc.

Il testo sottolinea che la personalità comprende molto più del comportamento osservabile: include emozioni, motivazioni, fantasie, modalità relazionali, difese e modi di percepire sé stessi e gli altri. I problemi psicologici sono spesso strettamente legati alla personalità e devono essere interpretati considerando l’intera storia e il contesto culturale dell’individuo.

Viene poi chiarita la differenza tra stili di personalità e disturbi di personalità: tutti possiedono uno stile di personalità, ma si parla di disturbo quando le caratteristiche diventano rigide, pervasive e fonte di sofferenza o compromissione del funzionamento.

Il testo evidenzia inoltre l’importanza di distinguere i disturbi di personalità da:

• Sintomi temporanei dovuti a stress o trauma.
• Disturbi psicotici.
• Patologie organiche.
• Differenze culturali.

Il concetto di continuum della personalità si riferisce al fatto che il funzionamento psicologico varia da livelli sani a livelli molto compromessi. Storicamente, la psicopatologia distingueva tra nevrosi e psicosi; successivamente è stato introdotto il concetto di organizzazione borderline, riferito a persone che non sono né pienamente nevrotiche né psicotiche.

Il termine “borderline” nell’approccio psicoanalitico indica quindi un livello di organizzazione della personalità, diverso dal “disturbo borderline di personalità” definito dal DSM. Infine, il testo richiama ricerche recenti che mostrano come i livelli di organizzazione della personalità dipendano da fattori genetici, temperamentali, relazionali e traumatici. Per valutare il livello di funzionamento di una persona vengono considerate capacità come: regolazione emotiva, mentalizzazione, identità, relazioni e intimità, controllo degli impulsi, resilienza, capacità