Appunti di Psichiatria del V anno di Medicina a Padova

Psichiatria

Indice

• Esame psichico (pag. 3)
• Disturbi neurocognitivi: delirium e demenza (pag. 7)
• Schizofrenia (pag. 12)
• Disturbi da uso di sostanze (pag. 17)
• Dipendenza (pag. 20)
• Disturbi unipolari (pag. 21)
• Disturbo bipolare (pag. 28)
• Comportamenti suicidari (pag. 34)
• Disturbo d’ansia (pag. 37)
• Disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo → disturbo ossessivo-compulsivo (pag. 43)
• Altri disturbi dello spettro ossessivo compulsivo (pag. 46)
• Disturbi correlati a traumi o stress (pag. 49)
• Disturbi somatoformi (pag. 52)
• Disturbi dissociativi (pag. 54)
• Disturbi del neurosviluppo (pag. 56)
• Disturbi dell’alimentazione (pag. 57)
• Organizzazione dell’assistenza psichiatrica (pag. 63)
• Psicoterapia (pag. 64)
• Disturbi di personalità (pag. 67)
• Farmaci (pag. 68)
• Terapie di neuromodulazione (pag. 73)
• Domande e risposte su farmaci e psicoterapia (pag. 76)

Esame psichico

Colloquio clinico ed esame psichico

Esame psichico

Ha lo scopo di esplorare:

• La presenza di un disturbo psichiatrico (segni e sintomi);
• Il profilo psicologico della persona (quale è la sua “normalità”);
• I bisogni e le richieste della persona;
• Il supporto sociale di cui gode e/o che è in grado di procurarsi, molto informativo sia del funzionamento della persona sia per la decisione delle misure da adottare a livello terapeutico (es. necessità o meno di ricovero);
• La motivazione al cambiamento (≠ consapevolezza del problema);
• La relazione che instaura con il terapeuta (es. relazione di opposizione, atteggiamento passivo, ipercompiacenza);
• Perché il pz ha chiesto e ha bisogno di una visita psichiatrica;
• I precedenti trattamenti;
• Le sue aspettative;
• La presenza di altre co-morbidità, importante poiché…

Spesso le malattie psichiatriche sono malattie con un impatto sistemico;

• Moltissime malattie organiche danno sintomi psichiatrici anche gravi (es. alterazioni endocrine ® depressione);
• Può esservi interferenza con alcune terapie (es. corticosteroidi ® slatentizzazione disturbo bipolare, interferone ® comportamento suicidario acuto, diabete può inficiare la terapia antidepressiva…)

La valutazione psichiatrica è diversa e meno oggettiva rispetto alle altre valutazioni mediche. Essa si caratterizza per…

• Attenzione ed empatia;
• Rispetto;
• Competenza;
• Esperienza;
• Altri aspetti importanti: tempo e luogo adatto, modalità e contenuti, restituzione.

Intervista psichiatrica

L’intervista psichiatrica può avvenire in 2 modalità:

Strutturata o semi-strutturata…

• Si avvale di uno schema di domande fisso (deve indagare anche ciò che il pz non dice spontaneamente) e di alberi decisionali, atti alla valutazione della presenza o meno dei criteri diagnostici;
• L’intervistatore deve registrare le risposte del pz ed interpretarle correttamente (filtro dell’intervistatore);
• Tipica dei progetti di ricerca;
• Alcuni esempi di interviste strutturate sono: SCID (Structured Clinical Interview for DSM IV/V), PSE (Present State Examination), SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia), EDE (Eating Disorders Examination).

Libera…

• Lascia esprimere spontaneamente il pz;
• Valuta come il pz si mette in relazione, l’affettività (appropriata o meno), i silenzi e le inibizioni;
• Necessita di abilità empatiche maggiori.

Si consiglia di utilizzare nella pratica clinica di routine un mix di queste due modalità, lasciando il pz libero di esprimersi e ponendo, magari nella seconda parte dell’intervista, le domande giuste.

Impulsività e idea di morte

Inoltre, seppur non sia sempre possibile raccogliere tutte le informazioni, è comunque necessario valutare sempre:

• Impulsività del pz;
• Presenza di un’idea di morte: se questa è presente va distinta la progettualità (se il pz ha pensato alle modalità) dalla sola ideazione.

Ciò è importante sia dal punto di vista medico-legale, che nell’eventualità che il pz debba essere ricoverato obbligatoriamente oppure affidato alla famiglia.

Storia psichiatrica

Un altro aspetto importante è l’indagine della storia psichiatrica. Infatti, risulta fondamentale eseguire una…

• Valutazione trasversale: atta all’elaborazione di una diagnosi definitiva e categorica del disturbo presente;
• Valutazione longitudinale: atta all’approfondimento di aspetti della vita precedente e della storia clinica.

® Esempio: sintomi depressivi ® distinguere tra depressione maggiore e fase depressiva di un disturbo bipolare.

Ulteriori strumenti per la valutazione psichiatrica

IQ (Intelligence Quotient): in genere valutato con il metodo classico, il WAIS. Utile spec. in pz con sdr genetiche caratterizzate da disturbi del comportamento associati a ritardi mentali non gravi (che può essere generalizzato o riguardare solo alcune aree cerebrali).

Test di funzionamento cognitivo, come…

• MMS (Mini Mental State): spec. nei pz anziani con demenza in fase iniziale, per distinguere i sintomi psichiatrici da un iniziale decadimento cognitivo;
• Valutazioni neuropsicologiche, spesso a scopi di ricerca, per valutare la presenza di deficit specifici in pz con malattie psichiatriche, ad esempio…
  • Schizofrenia ® deficit della memoria di lavoro;
  • Anoressia nervosa ® deficit visuo-spaziale e della memoria visiva.

Alcuni deficit possono essere presenti anche in persone “sane”. Esempio: rigidità cognitiva (tipica di schizofrenia ed anoressia nervosa ma presente anche nel 20% dei soggetti sani), nonché la tendenza a non modificare le proprie strategie anche di fronte a pregressi fallimenti. Essa mette a rischio qualsiasi tipo di trattamento.

La neuropsicologia ha anche dei risvolti dal punto di vista…

• Della comprensione della patogenesi di patologie psichiatriche: le varie funzioni cognitive hanno una precisa localizzazione nel cervello (es. flessibilità cognitiva ® frontali / abilità visuo-spaziali ® parietali);
• Del trattamento: sono stati sviluppati “trattamenti di riabilitazione cognitiva”.

Valutazione della personalità (es. MMPI, Eysenck, Cloninger): la personalità si basa su 2 componenti…

• Componente innata = temperamento: geneticamente determinato;
• Componente acquisita = carattere: sulla base delle interazioni dell’ambiente esterno con il temperamento.

• Test proiettivi (es. Rorschach), che aiutano il pz ad esprimere parti inconsce di sé;
• Questionari autosomministrati: vengono utilizzati spec. per scopi di ricerca (es. quantificare grado di depressione, valutare risposta al trattamento). Sono meno affidabili e sofisticati in quanto si basano esclusivamente su quanto il pz dice e su quanto comprende della domanda.

Altri aspetti da valutare all’esame psichico

Stato cognitivo e vigilanza…

• Vigilanza (attenzione diffusa ed aspecifica che consente la comunicazione con l’ambiente esterno ed interno): è controllata spec. da formazione reticolare, ipotalamo ed alcune aree corticali. Può aumentare o diminuire con…
  • Ipervigilanza ® condizioni parafisiologiche (es. esaltazione, ansia) o patologiche (es. mania, stati misti, abuso di sostanze);
  • Obnubilamento (moderato affievolimento dello stato di coscienza, sonnolenza, difficoltà di concentrazione/comprensione linguistica/orientamento spazio-temporale);
  • Tepore (tendenza ad addormentarsi, impaccio motorio, scarsa consapevolezza dell’ambiente);
  • Sopore/stupore (stato di incoscienza con risveglio solo con stimolazioni energiche);
  • Coma (mancata risposta agli stimoli, mantenimento dei riflessi primitivi e autonomici, possibili disturbi della respirazione).
• Attenzione (capacità di cogliere selettivamente e di focalizzare specifici contenuti, interni o esterni, a livello della coscienza): è fortemente influenzata da fattori quali motivazione, interesse e stato emozionale. Alterazioni dell’attenzione comprendono…
  • Distraibilità ® incapacità di focalizzare l’attenzione su uno stimolo specifico poiché questa viene continuamente catturata da stimoli poco/per nulla significativi;
  • Difficoltà di concentrazione ® impossibilità di mantenere nel tempo l’attenzione.

Possibili cause: disturbi della vigilanza e della coscienza, stanchezza, depressione (restringimento dell’attenzione a contenuti depressivi), stato maniacale (estrema distraibilità), schizofrenia (abulia e difficoltà di concentrazione).

• Coscienza.
• Atteggiamento (cooperativo, ostile, sospettoso, ipercompliante, regredito) ed aspetto (stato nutrizionale, età apparente, abbigliamento e cura personale);
• Movimenti:
  • Movimenti da problemi neurologici evidenti (es. tic, tremori, distonie): sono interesse dei neurologi, eccetto:
    • Segni neurologici “minimi” associati a patologie psichiatriche del neurosviluppo (es. schizofrenia);
    • Problematiche neurologiche secondarie all’utilizzo di farmaci psichiatrici (es. Parkinsonismo);
    • Compresenza di patologia neurologica e psichiatrica.
  • Movimento alterato:
    • Iperattività (es. anoressia, delirium, episodi maniacali);
    • Ritardo psicomotorio (es. depressione melanconica, DOC).
  • Catatonia.
• Linguaggio.
• Pensiero.
• Affettività/emozioni.
• Cognizioni.
• Percezioni.
• Comportamento.
• Affettività/emozioni.
• Consapevolezza.

Neuroimaging

Al momento, il neuroimaging non ha un ruolo diagnostico in psichiatria, seppur possa venire utilizzato di routine per la dd con patologie organiche (disordini neurocognitivi come delirium e demenza) e possa avere anche altre utilità…

• Ricerca: ha permesso di chiarire alcuni aspetti fisiopatologici di alcune patologie psichiatriche;
• Trattamento: alcune patologie/sintomi psichiatrici (es. allucinazioni, anoressia nervosa grave) rispondono bene alla stimolazione transcranica, che si basa sull’interferire con il funzionamento del cervello attraverso la generazione di un campo magnetico;
• Sviluppo e valutazione di trattamenti: ad esempio, alcuni studi hanno dimostrato che…
  • Pz psicotici con deficit di girificazione (caratteristica morfologica del cervello, che presenta una variabilità del 50% per i solchi di dimensioni minori) all’RMN ® minore risposta a terapia antipsicotica (prob. x maggiori alterazioni organiche insorte durante il neurosviluppo);
  • Maggiore iperattivazione subgenuale in pz depressi ® maggior risposta alla terapia, che ne determina la riduzione (® valutazione della risposta alla terapia).

Disturbi neurocognitivi: delirium e demenza

I disturbi neurocognitivi sono condizioni caratterizzate da un declino significativo della funzione cognitiva. Ci sono forme acute (delirium o stato confusionale acuto) e forme croniche (demenze).

Un tempo erano venivano definiti “disturbi mentali organici”, ponendo l’accento sulla causa organica del disturbo mentale. Con il superamento del dualismo mente-corpo, sono stati definiti nel DSM-V come “disturbi neurocognitivi”.

Delirium

Il delirium (o stato confusionale acuto) è una SDR* su base organica caratterizzata da un’alterazione della coscienza e delle funzioni cognitive, che si sviluppa in breve tempo e presenta un andamento fluttuante nell’arco della giornata.

*Il delirium non è una malattia, ma una SDR i cui sintomi sono causati da una causa organica sottostante.

NB Il termine latino "delirium" si riferisce allo stato confusionale e non al "delirio" italiano (in inglese "delusion"), che indica una convinzione errata e non criticabile.

Epidemiologia

L’incidenza e la prevalenza aumentano con l’età e variano a seconda del contesto clinico: terapia intensiva (80%) > case di cura > ortopedia (spec. frattura d’anca) > cardiochirurgia > chirurgia generale (10%).

La frequenza del delirium è spesso sottostimata, soprattutto nelle forme ipocinetiche, o gestita autonomamente nei reparti, dove la prognosi è spesso benigna. Tuttavia, in altri casi, il delirium indica una grave compromissione ed è associato ad un aumentato rischio di decesso, specialmente in pz fragili. La mortalità è paragonabile a quella di IMA o sepsi, variando dal 22% al 76% nei pazienti ospedalizzati. Le complicanze possono includere la rimozione di dispositivi medici, cadute e necessità di contenzione fisica.

Diagnosi

Criteri diagnostici (DSM-5)

Per la diagnosi di delirium devono essere contemporaneamente presenti i seguenti 5 criteri:

• A. Deficit di attenzione (ridotta capacità di focalizzare, mantenere e spostare l’attenzione) e consapevolezza (ridotto orientamento nell’ambiente);
• B. Insorge acutamente (h o gg), rappresenta un cambiamento rispetto al livello basale ed è fluttuante nella gravità durante la giornata;
• C. Presenza di un ulteriore (oltre al deficit d’attenzione) disturbo cognitivo (es. deficit di apprendimento e memoria / funzioni esecutive / linguaggio / percezione e abilità visuo-spaziali / cognizione sociale);
• D. I criteri da 1 a 3 non sono meglio spiegati da un altro disturbo neurocognitivo preesistente e non si verificano in un contesto di coma;
• E. Evidenza anamnestica, fisica o di laboratorio che l’alterazione è la conseguenza fisiologica diretta di… un’altra condizione medica / intossicazione o astinenza da sostanze / esposizione a tossine / eziologia multipla.

Specificare: persistenza (persistente o non persistente) e livello di attività psicomotoria (ipercinetico o ipocinetico).

Manifestazioni cliniche

Il delirium può presentarsi in 3 forme:

• Ipercinetica: caratterizzata da agitazione, più facilmente riconoscibile;
• Ipocinetica: con apatia e ridotta attività motoria, più insidiosa;
• Mista: alternanza di fasi ipercinetiche e ipocinetiche.

Le caratteristiche cliniche comprendono:

• Alterazione della coscienza (deficit di attenzione e consapevolezza);
• Altri disturbi cognitivi;
• Alterazioni del ciclo sonno-veglia (inversione o frammentazione del ritmo circadiano);
• Alterazioni dell’attività motoria (ipoattività, iperattività o forme miste);
• Sintomi psicotici (50% dei pz delusions, allucinazioni, labilità emotiva);
• Possibili sintomi neurologici (es. tremori, incoordinazione ® aumentato rischio di cadute).

Fisiopatologia

Fattori di rischio

I fattori di rischio per il delirium si distinguono in 3 categorie:

• Fattori con effetti diretti sul cervello (es. farmaci, demenza, malattie neurologiche, traumi recenti, sepsi, alcolismo);
• Fattori di stress (es. dolore, malattie croniche, stress psichici);
• Fattori ambientali (es. rumori, luci costanti, deprivazione sensoriale).

Questi fattori possono alterare il ritmo sonno-veglia, aumentando ulteriormente il rischio di delirium in un circolo vizioso.

Fattori predisponenti e precipitanti

Clinicamente, i fattori di rischio possono essere classificati in predisponenti e precipitanti (alto grado di overlap). La gestione attuale si concentra sui fattori precipitanti, ma la gestione dei fattori predisponenti è cruciale per la prevenzione.

Fattori predisponenti (aumentano la suscettibilità al delirium):

• Età avanzata o neonatale (nel neonato si manifesta con scarsa reattività);
• Demenza;
• Comorbidità fisiche o psichiatriche;
• Disidratazione e/o malnutrizione;
• Dipendenza funzionale;
• Deprivazione sensoriale;
• Polifarmacoterapia;
• Pregressi episodi di delirium;
• Intossicazione o astinenza da droghe, incluso l’alcool (® delirium tremens*).

Fattori precipitanti (possono triggerare il delirium):

• Condizioni metaboliche (malnutrizione, disidratazione, alterazioni elettrolitiche, deficit vitaminici (es. alcolisti)…);
• Infezioni;
• Farmaci (anticolinergici, dopaminergici, antiinfiammatori, oppioidi, steroidi);
• Eventi neurologici o cardiovascolari (es. ictus, TIA, tumori cerebrali, epilessia, IMA, aritmie, scompenso…);
• Dolore;
• Cause iatrogene (ventilazione meccanica, anestesia);
• Intossicazione o astinenza da droghe.

*Il delirium tremens è un delirium grave causato dall’astinenza alcolica. Richiede un trattamento specifico con BZD e per questo è cruciale l’anamnesi alcolica per prevenirlo, individuarlo e trattarlo.

Alterazioni cerebrali

La patofisiologia del delirium non è completamente. Tuttavia, studi su modelli animali e umani, neuroimaging ed elettroencefalografia hanno evidenziato alterazioni comuni: aumento di serotonina e dopamina cerebrali, riduzione della somatostatina, aumento del cortisolo e di citochine infiammatorie.

Inoltre, studi di neuroimaging, seppur limitati, hanno suggerito che l’integrità della sostanza bianca ed il volume cerebrale sono predittivi dell’outcome a distanza.

Gestione e trattamento

Il delirium è una condizione potenzialmente grave ma reversibile, con un’alta mortalità legata alla severità della patologia sottostante. La guarigione dipende dalla tempestività dell’intervento e dalla risoluzione della causa organica sottostante.

Prevenzione

• Individuazione individui a rischio (es. anziani, con deficit cognitivi preesistenti, con malattie ortopediche o gravi);
• Scelta accurata di terapia (numero e tipo di farmaci) e procedure invasive;
• Monitoraggio dello stato nutrizionale e di idratazione;
• Prevenzione della deprivazione di sonno (studi recenti suggeriscono l’efficacia della melatonina nella prevenzione);
• Facilitare le visite dei familiari;
• Creare un ambiente con riferimenti luminosi, temporali, spaziali e garantire l