Appunti di Patologia generale

Patologia 10° lezione 14/01/2016

Avevamo parlato dell'aterosclerosi, abbiamo detto che è una patologia della parete delle arterie grandi e medio calibro. Il problema si focalizza nella tonaca intima, che sta sotto l'endotelio ed è fatta di matrice e di fibre elastiche. Cosa succede nell'intima di questi vasi? Vi è un deposito di colesterolo ed esteri del colesterolo (molecola del colesterolo modificata); il colesterolo viene dal sangue, dove circola sotto forma di lipoproteine (nello specifico nelle LDL). Le LDL servono per portare in giro i grassi, che si modificano con degli enzimi che stanno sulla parete, e in questi particolari punti delle arterie passano attraverso l'endotelio, per molti motivi. Fatto sta che quest'endotelio è un po' indebolito, infiammato (c'è l'endotelio del fumatore, l'ipertensione, l'età, etc), per cui le LDL tendono ad attraversare questa parete dove trovano i macrofagi che le fagocitano per degradarle; spesso il macrofago non riesce a degradare il tutto, si occupa principalmente della parte proteica, e si riempie di colesterolo e cambia forma diventando una cellula "schiumosa".

Il macrofago fa quel che può, continua a produrre enzimi, fagociti, fagosomi, etc, ma a un certo punto "schiatta", e quando questo accade tutto il colesterolo si deposita fuori dalla cellula cioè nell'intima. Quindi abbiamo le lipoproteine che continuano a lavorare, i macrofagi lavorano e si fanno aiutare anche da cellule vicine, le cellule della muscolatura della parete che imparano a fagocitare ma anche loro non sono in grado di fagocitare tutto il colesterolo. Tutto ciò crea una situazione di infiammazione, uno sforzo del tessuto, quindi vengono altre cellule, quelle dell'infiammazione, ad aiutare i macrofagi a ripulire la zona. Per cellule dell'infiammazione intendiamo i polimorfonucleati, linfociti. Nel frattempo le cellule muscolari lisce da una parte cercano di aiutare i macrofagi, dall'altra parte si trasformano in miofibroblasti (producono collagene che fa una specie di isolamento, chiude il colesterolo, lo circoscrive). Ma con il tempo questo si accumula (si comincia già in età pediatrica), se l'evoluzione è lenta abbiamo queste strie lipidiche, ma se l'evoluzione è rapida il processo si accelera.

Problemi causati dall'aterosclerosi

Il problema dell'aterosclerosi è che questa struttura tenderà sempre più a ingrandirsi e questo chiude/ostruisce il vaso (che porterà meno sangue del normale). Quindi primo problema: meno trasporto di sangue ossigenato. Secondo problema: questa cosa che continua a crescere e spinge contro le cellule endoteliali danneggia le cellule endoteliali da sotto, le quali si rompono e scatta il processo della coagulazione e si forma un trombo. Così si chiude completamente l'arteria, e quindi si ha ischemia o necrosi. Il processo dell'aterosclerosi è progressivo, lento (si sviluppa nelle decadi della vita di un uomo), che potrebbe non dare grandi conseguenze fino agli 80 anni o potrebbe causare ostruzione di qualche vaso importante per cui c'è bisogno di un intervento chirurgico (stent per aprire i vasi), o si chiude tutto il vaso perché si attiva la trombosi, si rompe questo ateroma che spande questo grasso e si ha un processo infiammatorio e sanguinamento (pericoloso perché questo grasso può causare un'embolia da qualche parte). Siamo tutti affetti da aterosclerosi, questo processo è inevitabile e ci sono alcuni fattori genetici non modificabili e i fattori modificabili, che possiamo controllare per rallentare questo processo o aumentarlo (fumo, ipertensione, dieta, stile di vita, stress).

Le zone più critiche per la formazione di queste placche sono le coronarie, l'aorta addominale, aorta toracica, arterie femorali, carotidi, vasi del cervello e della colonna. Quindi si può provocare trombosi o rottura del vaso.

Cos'è il sistema dell'emostasi?

È un sistema che controlla lo stato del sangue che può essere liquido o solido. In condizioni normali deve essere mantenuto liquido, in condizioni di emergenza diventa solido per evitare emorragia. Esso è costituito da tre attori: le piastrine (o trombociti), fattori della coagulazione (sistema di proteine dentro al plasma a cascata, cioè sono presenti sempre nel sangue in forma inattiva, nel bisogno essi si attivano e fanno in modo che si sviluppi una cascata di reazioni enzimatiche che portano alla produzione della molecola che coagula il sangue, fibrina; il fibrinogeno è il precursore sciolto nel sangue, la fibrina è un pezzo di fibrinogeno che polimerizza, forma la rete, è la forma solida del fibrinogeno), l'endotelio.

Che rapporto hanno le piastrine con la fibrina? La fibrina incolla le piastrine, si forma questo trombo più forte. Il trombo è una forma di sangue solida che si sviluppa all'interno dei vasi. Il coagulo è il sangue che solidifica fuori dai vasi (esempio sangue nelle provette). Dobbiamo pensare alle piastrine come mattoni, uniti insieme dalla calce che è la fibrina. Il sangue si coagula nei vasi quando c'è un danno all'interno della parete (dell'endotelio), che fa scattare subito il sistema delle piastrine e i fattori della coagulazione.

Le cellule endoteliali, quando non vi è alcun danno, producono fattori anticoagulanti cioè mantengono il sangue allo stato liquido. Quando abbiamo un danno si scopre la membrana basale, la cellula danneggiata produce fattori pro coagulanti, le piastrine si attivano e si attaccano alla membrana basale (attraverso il fattore VWF) e quando si incollano degranulano, cioè liberano il contenuto dei granuli, che conteneva la piastrina, che contengono sostanze procoagulanti.

Il processo cresce con il tempo, perché non si sistema l'endotelio danneggiato, le cellule continueranno a proliferare fino a chiudere il vaso, continua la produzione delle piastrine e della fibrina che ingabbiano globuli rossi e globuli bianchi. Il trombo cresce in maniera smisurata, pericoloso perché diventa occlusivo (tappa tutto). Se nel frattempo si aggiusta il problema, il danno endoteliale, succede che questo trombo viene staccato dalla parete e si disintegra nel circolo. E tutto torna normale.

Ammettiamo che il danno è grande e che sia difficile aggiustarlo abbiamo il processo della trombosi (salvare o prevenire la fuoriuscita del sangue facendo coagulare) che diventa processo patologico. E si chiude tutto il vaso. Cosa può succedere a questo punto? Premettiamo che la trombosi è un problema di arterie e vene, di qualsiasi vaso, e di fatto è una situazione diversa se si ha trombosi venosa o arteriosa. Si è chiuso il vaso, si interrompe il flusso, va in necrosi il tessuto; ma il nostro corpo è intelligente e trova un'alternativa: i circoli collaterali o canalizza, si formano dei canali in cui si riforma l'endotelio e passa il sangue lo stesso, oppure il trombo si organizza, intelligentemente le cellule della parete si riproducono sopra il trombo escludendolo dal ciclo. C'è un'altra opzione, stiamo appunto parlando di una struttura solida composta da fibrina e piastrine che continua a crescere, o nel vaso o nella direzione del flusso; se cresce nella direzione del flusso attaccata alla parete ma è come se avesse una lunga coda, lungo la parete. Si può quindi staccare un pezzo che circola nel sangue, fino a quando troverà un vaso più piccolo che andrà a ostruire: questo si chiama embolia (tromboembolia). Se la trombosi avviene in un'arteria non viaggia molto il pezzo (possono causare embolia cerebrale se nascono nell'aorta). In caso di trombo venoso il pezzo viaggia verso il cuore e poi ai polmoni e la blocca (trombosi arti inferiori -> embolia polmonare). Per le tempistiche è difficile capire se ci possa essere un'embolia, bisogna innanzitutto essere sicuri che ci sia una trombosi ed è chiaro che si fa una terapia anticoagulante, per prevenire, la tempistica è difficile da sapere perché non si sa quando si è staccato il pezzetto dal trombo (ma potrebbe essere abbastanza rapida).

Trombosi venosa e arteriosa

Quindi abbiamo visto due situazioni: trombosi venosa e trombosi arteriosa. Il trombo si può manifestare con una tromboflebite, dolore forte, ma può essere subdolo; quindi succede che si tende a fare una terapia anticoagulante in tutte le circostanze per prevenire il rischio di trombosi. Per esempio se prendiamo una popolazione di 70enni l'80% prenderà una terapia anticoagulante. In una cicatrice abbiamo un colore più chiaro, è un tessuto connettivo. Cioè il trombo di piastrine viene rimosso dai macrofagi, che fagocitano una sostanza solida ma nello stesso momento producono anche i fibroblasti, quindi elimina la parte solida e la sostituisce con una cicatrice. Ecco perché non si guarisce completamente, con esito finale il vaso rimane per lo più chiuso.

Quindi abbiamo fatto l'esempio della tromboembolia, cioè una massa solida che circola nel sangue e si fermerà là dove trova un ostacolo. In generale per embolo si intende una massa che ostruisce e impedisce il fluire del sangue; la massa non è necessariamente solida, ma anche liquida o gassosa. Embolia gassosa ci fa venire in mente i sub, che durante la decompressione, i gas che prima erano sciolti a una certa pressione nel sangue fanno delle bolle (come la bottiglia dell'acqua minerale). Un embolo di tipo liquido lo abbiamo con il colesterolo, grasso che ha densità non miscibile nel sangue, quindi una goccia di grasso che circola è sufficiente per interrompere il circolo del sangue. Fa embolo anche, causando delle condizioni irreversibili, la placenta e può esitare nella morte della mamma dopo il parto. Le cellule tumorali che circolano nel sangue per fare la metastasi formano un embolo tumorale.

L'embolo è quindi una massa solida, liquida o gassosa che sia in grado di interrompere il flusso del sangue, e come tale può causare un'ischemia. L'ostruzione può essere parziale o totale: la maggioranza di emboli sono tromboemboli! Un altro embolo grassoso, l'abbiamo nella frattura scomposta e dove esce il midollo giallo, che è una sostanza grassa molto densa, e queste goccioline possono inserirsi nel circolo e provocare un'embolia grassosa. Distinguiamo quindi emboli polmonari che per lo più vengono da trombi nelle gambe, poplitee femorali e iliache, e causano morte nel 10/15% dei pazienti ospedalizzati. Tromboembolie sistemiche nella circolazione arteriosa, 80% abbiamo trombi cardiaci, placche aterosclerotiche, o aneurismi ateropici (più frequenti cervello, intestino, milza). Li distinguono perché le embolie polmonari vengono da trombi venosi, quelle sistemiche da trombi a livello delle arterie.

Ostruzione totale di un vaso arterioso

Cosa succede quando abbiamo l'ostruzione totale di un vaso arterioso? Necrosi del tessuto servito da quella arteria, quindi questa necrosi ischemica è quella che si definisce infarto, cioè danno irreversibile dovuto alla totale mancanza di ossigeno. L'ostruzione deve durare 5-10 min per provocare ischemia al cuore, nel cervello 3-5 min, nel muscolo scheletrico 30 min, nel connettivo 1 ora. Embolo gassoso del sub si manifesta con un crampo, che altro non è che una bollicina che si sviluppa a livello della gamba e che interrompe il flusso del sangue e quindi dell'ossigeno. L'infarto nonché sia chiamato infarto, deve esserci un'ostruzione rapida e duratura, perché se non è totale l'organismo cerca di recuperare e abbiamo dolore e apertura di circoli collaterali. Quindi per avere la morte deve essere rapida e totale, e di un'arteria terminale, perché vi sarà un cono di tessuto che rimane senza ossigeno (tipo le coronarie).

Cosa è il TA, succede che per un momento ci sono tutti i segni di un'embolia, ma dopo si riprende la perfusione. Per cui il momento di problema ma le conseguenze non sono così gravi. La conseguenza di un infarto del miocardio, abbiamo un cono di tessuto miocardico più o meno grande che va in corso a necrosi, quindi avremo una risposta infiammatoria: vasodilatazione, essudazione, richiamo dei neutrofili, fagocitosi delle cellule del tessuto morto, riparazione del tessuto e cicatrizzazione. Quindi si chiama necrosi coagulativa. Alla fine dopo qualche mese avremo quindi cicatrizzazione.

Sbobinatura del 14/12/15 Patologia (8^ lezione)

Nella scorsa lezione avevamo trattato la febbre.

Processo immunitario

Per completezza, siccome abbiamo parlato del processo infiammatorio, come abbiamo detto diverse volte l'alternativa alla risposta infiammatoria (prima risposta di difesa dell'organismo) è la difesa immunitaria. Rispetto all'infiammatoria è una risposta specifica. Nei confronti di traumi, di situazioni acute dell'organismo ad esempio il trauma meccanico, la rottura di un osso o qualsiasi altro problema si pensa al processo infiammatorio come quello di risposta, cioè quello che va a guarire o ad agire contro questa situazione. Il processo immunitario è la risposta specifica, fondamentale per un processo di guarigione. In genere, nelle situazioni in cui interveniamo (in ambito riabilitativo) si vedono molte più risposte infiammatorie rispetto al processo immunitario. Però bisogna fare una carrellata sul processo immunitario per correttezza perché sebbene non sia direttamente un problema che ci riguarda, possiamo incontrare situazioni di allergie, intolleranza ecc. È giusto sapere quale è la differenza tra un processo e l'altro. Lo facciamo per completare i meccanismi di risposta al danno. Facilmente troveremo qualcuno allergico all'aspirina ecc.

Il processo immunitario

• Definizione
• Le cellule
• Patologie associate a questo sistema di difesa

Definizione

Il processo infiammatorio è considerato la risposta aspecifica. Il processo immunitario è considerato la risposta specifica al danno perché basato su un riconoscimento sofisticato che riguarda l'antigene e anticorpo. È la costruzione di un anticorpo per uno specifico antigene. Il virus dell'influenza di quest'anno è diverso da quello dell'anno scorso quindi è importante vaccinarsi ogni anno perché il virus induce la riduzione dell'anticorpo e l'anticorpo dell'anno scorso non va bene per il virus di quest'anno. Il processo immunitario si mette in atto con questa costruzione di anticorpi quando c'è una molecola che funziona da antigene, che è una proteina, cioè molecola organica costituita in un certo modo su cui posso costruire una molecola complementare che lo riconosca. Se il mio problema è il carbone ad esempio, non posso fare un anticorpo contro il carbone perché non è una proteina.