Appunti di patologia clinica e terapia medica

Patologia clinica

Prof. Mugellini

Due prove parziali a metà corso e a fine corso. Esame scritto a crocette.

Lezione 1 - 7/3/2023

Ipertensione arteriosa

La pressione si misura con lo sfigmomanometro. In farmacia vengono usati apparecchi specifici elettronici per standardizzare tutti i dati. Le misurazioni in farmacia e a domicilio stanno diventando sempre più importanti per curare il paziente anche se gioca a sfavore l’emotività, quindi questo deve rimanere a riposo per qualche minuto: aumenta infatti sia la pressione sistolica che diastolica.

Quando si misura la pressione non si deve fare una sola misurazione, ma almeno due/tre e poi fare la media; possono diventare superiori se c’è una differenza cospicua. Non c’è differenza tra braccio destro e sinistro. Ma se si trova una differenza importante bisogna tenere conto del braccio con la pressione più alta, e se supera i 10 mmHg bisogna indagare che non ci siano stenosi che determinano questa differenza di pressione.

Se una donna ha avuto un intervento per tumore alla mammella bisogna misurare la pressione dalla parte opposta. La misura del bracciale deve essere idonea (ad esempio per un obeso), sempre posizionato all’altezza del cuore. Si parla di paziente obeso quando il BMI è > 30, mentre in sovrappeso quando il BMI è tra 25 e 30.

Dippers

Pazienti dove c’è un calo di pressione superiore al 10% rispetto alla media. I software di gestione hanno come periodo diurno dalle 7 alle 23, e come periodo notturno dalle 23 alle 7. In questo periodo notturno dovrebbe scendere del 10%. Nell’interpretazione uno deve tenere conto delle attività svolte dal paziente. In farmacia deve essere conservato un diario con le attività fatte dal paziente, per capire come varia la pressione.

Per definire se un paziente sia iperteso o meno, si usa la misurazione fatta in ambulatorio dal medico. Le misurazioni fatte in farmacia o a casa sono leggermente diverse.

Holter

Per misurare nel modo corretto la pressione con l’Holter deve essere messo al mattino: al mattino sarà più alta, al risveglio, dopo pranzo si abbassa e nel tardo pomeriggio si rialza per variazioni ormonali mentre durante la notte la pressione si abbassa di nuovo.

Vantaggi della misurazione nelle 24 ore

• Consente di identificare l’ipertensione da camice bianco e l’ipertensione mascherata
• Ha un valore prognostico supportato da forti evidenze
• Consente la rilevazione della pressione arteriosa notturna
• Rileva le misurazioni in contesti di “real life”
• Permette la caratterizzazione di fenotipi pressori aggiuntivi di rilevanza prognostica
• Fornisce numerose informazioni con una singola sessione di monitoraggio, comprende la variabilità pressoria a breve termine.

Ipertensione da camice bianco

Pressione più alta quando viene misurata dal medico a causa dell’“ansia” suscitata dalla figura del medico.

Ipertensione mascherata

Pazienti che quando vanno dal medico hanno normotensione, e a casa invece hanno pressione alta. C’è un danno d’organo spropositato rispetto a valori pressori trovati in pratica clinica.

Ipertesi resistenti

È un paziente che prende 3 farmaci a dosaggio pieno, tra cui un diuretico e non raggiunge il target pressorio.

L’ipertensione sta aumentando in tutto il mondo. Ma dietro l’essere ipertesi c’è il rischio di “killer silenzioso”. Nel corso degli anni l’ipertensione è stata uno dei maggiori rischi di malattia non trasmissibili. Bisogna trattare tutti i fattori per prevenirla e curarla. Il fatto di avere più fattori di rischio aumenta la comparsa di danni all’organo, fattori che poi portano all’evento, sviluppando grossi problemi come deficit cognitivi.

L’ipertensione rientra nel continuum cardiovascolare, cioè si creano presupposti perché si verifichino gli eventi. Ha degli organi bersaglio, ma diminuendo la pressione diminuisce il rischio di complicanze.

Il Canada è uno dei paesi dove esistono i migliori programmi di prevenzione primaria. Tra la popolazione più difficile da controllare c’è quella anziana. Nella nostra civiltà c’è una consumazione tale di sale che mette a rischio l’aumento di ipertensione, infatti da studi si vede come negli Zulu che vivono in ambiente rurale e in ambiente cittadino, sviluppano ipertensione quando vanno a vivere in città. Anche lo stress è un fattore importante che causa ipertensione ad esempio questa popolazione durante l’assedio.

Forme di ipertensione

Ci sono diverse forme di ipertensione: primaria e secondaria.

Ipertensione primaria

È controllata dal sistema nervoso, dal sistema RAA, dalle catecolamine plasmatiche e ritenzione di sodio. La sua eziologia è sconosciuta. Primaria è dovuta da una causa scatenante, secondaria prima si pensava fosse solo una popolazione ristretta e comprende il 5-10%.

Primaria: è data dall’interazione di condizionamenti ambientali (stress, livello di sedentarietà, obesità e componenti della dieta).

Fattori generici ed ereditari

• Ritenzione renale sodica
• Resistenza insulinica
• Alterazioni emodinamiche e cardiache
• Attivazione adrenergica
• Disfunzione endoteliale
• Fattori psicologici e stress
• Sovrappeso e obesità
• Alcool e fumo
• Alterazioni trasporto transmembranario ionico
• Aumento apporto alimentare sodico

Ipertensione secondaria

Comprende il 5-10%. È ad esempio l’ipertensione nei giovani, in pazienti prima ben controllati e che poi diventano non controllati, con danni d’organo o una delle patologie sempre più diffuse è l’apnea notturna (nel tempo è diventata sempre più evidente). In un ragazzo con ipertensione significa un danno renale o un danno all’aorta. In una persona tra i 19 e 40 anni femmina importante è la displasia dell’arteria renale. I diabetici sono quelli che hanno un processo arteriosclerotico più importante e se va a intaccare l’aorta si ha un incremento dell’ipertensione.

Il monitoraggio permette di dire se un paziente è iperteso oppure no. Bisogna escludere che un paziente prenda farmaci (immunosoppressori), o sostanze (liquirizia, contraccettivi, decongestionanti nasali, cocaina, anabolizzanti) che possono aumentare la pressione.

Caratteristiche che inducono il sospetto di ipertensione secondaria

• Il paziente è giovane e ha ipertensione di grado 2, bambini con ipertensione
• Peggioramento acuto di ipertensione in pazienti con normotensione stabile precedentemente
• Ipertesi resistenti
• Ipertensione di 3º grado che hanno valori superiori a 110 mmHg di diastolica
• Danno d’organo importante
• Particolare habitus o facies
• Apnee notturne
• Iperaldosteronismo

Sindrome di apnee notturne

È tipica di pazienti obesi, che hanno russamento notturno; durante il giorno invece c’è diminuzione di concentrazione e irritabilità; spesso si hanno incidenti con le auto.

Per capire se un paziente ha la sindrome di apnee notturne si fa la polisonnografia: in funzione di quantità di apnee che uno ha durante la notte si capisce se si ha questa sindrome oppure no. Ogni volta che si va in apnea ci sono danni, più evidenti a livello cerebrale e miocardico. In funzione di serietà di apnea aumenta il rischio cardiovascolare. Nella patogenesi di sindrome di apnee notturne per modificazioni ormonali si ha aumento di attività di catecolamine: beta bloccanti è quindi utile dare come terapia alla sera, perché dietro all’aumento di apnee c’è l’aumento di attività del sistema catecolaminergico.

I beta bloccanti solitamente non si danno di sera, perché la frequenza cardiaca già si abbassa, ma in caso di apnee notturne no. L’uso di CPAP migliora la pressione, è un casco che eroga aria mantenendo aperte le vie aeree e evita che le strutture anatomiche responsabili delle apnee abbiano lo stato di rilassamento che induce il disturbo. Curare la sindrome delle apnee notturne fa diminuire il rischio cardiovascolare.

Stenosi dell’arteria renale

La stenosi dell’arteria renale in anziani, i più a rischio sono i diabetici e i fumatori, nei giovani invece lo sono di più le donne a causa della conformazione non corretta della arteria renale che è a “corona di rosario“. Gli anziani hanno frequenti episodi di edema polmonare acuto (variazioni di sistema di circolo che portano a un accumulo del precarico e quindi di difficoltà a respirare). Gli studi hanno dimostrato che trattarla e non trattarla non è poi così utile (si tratta prima con doppler e poi in caso si fa angiografia), l’unico è quello nelle donne giovani in quanto si va a correggere un difetto. Se si è davanti a un ipertensione secondaria da diverso tempo il paziente molto probabilmente dovrà prendere farmaci per tutta la vita, diverso invece se diagnosticata all’inizio.

Iperaldosteroismo

Una volta si andava a dosare l’aldosterone da sdraiati e da in piedi, poi con studi non è stato più così. L’aldosterone influenza la renina e con un prelievo si misura il loro rapporto così da scoprire l’aldosteroismo, che è una causa importante di ipertensione. L’aldosterone influenza il potassio (aldosterone alto, potassio basso). Se si abbassa il potassio si può alterare la frequenza cardiaca, che provoca parestesia a livello di muscoli. Se è superiore a 35 si sospetta iperaldosteronismo primitivo, i pazienti che ne soffrono sviluppano un’ipertensione non controllata, e sono resistenti a farmaci aldosteronici.

Gli esami per identificare l’ipertensione secondaria devono avere una certa sequenza, perlopiù TAC e risonanza, oppure il test del carico salino. Nel sospetto di patologia come iperaldosteronismo o feocromocitoma ci sono alterazioni di base. Per la feocromocitoma si deve dosare le catecolamine; prima si dosavano quelle plasmatiche, che però sono molto influenzate da cosa si mangia, ora si cercano metaboliti, cioè metanefrine a livello urinario. Le metanefrine però sono molto volatili: il contenitore deve avere HCI per evitare che scompaiano.

Esistono test di stimolazione o soppressione. Per l’iperaldosteronismo primitivo il paziente viene sdraiato, si fa il prelievo per il dosaggio aldosterone e si fa il carico salino (2 l di fisiologica in 4h) e si rifà il prelievo. L’aldosterone se non c’è patologia dovrebbe scendere, in quanto il carico idrico fa diminuire l’aldosterone, mentre se c’è la patologia l’aldosterone non scende. Nel sospetto di iperaldosteronismo bisogna guardare i surreni. Si fa ecografia, poi TAC e risonanza. Per conferma poi bisognerebbe fare un prelievo selettivo a livello di arterie renali. Se si trova iperplasia non si può intervenire, perché solitamente è bilaterale e non si può togliere entrambi i surreni; se invece c’è solo adenoma laterale allora si può togliere.

Lezione 2 - 9/3/2023

Malattia parenchimale

È la causa più comune di ipertensione secondaria nei bambini e la seconda causa di ipertensione secondaria nell’adulto. Si devono fare analisi delle urine per proteine, eritrociti, leucociti e creatinina sierica, se si rilevano valori patologici si esegue un’ecografia renale.

Sindrome di Cushing

L’ipertensione arteriosa è presente in più dell’80% dei pazienti. È il tipico habitus corporeo. Se è presente un’escrezione urinaria del cortisolo > 55 ug/24h, è suggestiva di diagnosi. Si effettua un test serale di soppressione con 1 mg di desametasone con misurazione del cortisolo plasmatico il mattino successivo (cut-off 1.8 mg/dL). I pazienti hanno un aspetto particolare: sono obesi con distribuzione addominale di grasso e fuso semilunare, molto rotondo. Bisogna ricercare il cortisolo.

Retinopatia ipertensiva

Gli step fondamentali per diagnosticare l’ipertensione sono innanzitutto guardare il fondo dell’occhio: retinopatia ipertensiva, si guarda il fondo per vedere se è presente la quale si presenta in 4 gradi. Se c’è rinopatia di 3-4 gradi si può essere in presenza di ipertensione secondaria. Bisogna poi fare esami del quadro lipidico, emoglobina, glicemia, esami di sodio e potassio e dell’acido urico, esami delle urine e della funzionalità epatica.

L’elettrocardiogramma serve per valutare l’attività elettrica del cuore, in una persona con blocco di Blanca sinistra significa che potrebbe aver avuto un episodio di tipo ischemico e dunque devono essere subito valutati da un cardiologo o in pronto soccorso. Va fatto sempre alle persone con ipertensione. Inoltre può dare informazioni se il tessuto miocardico è più spesso, ovvero una delle conseguenze dell’ipertensione.

In funzione dei fattori di rischio esiste un obiettivo da colesterolo LDL: per i pazienti che hanno già avuto eventi cardiovascolari, LDL deve essere inferiori a 55, per le persone normali tra i 100 e 130. Si usano le statine, fibrati e trigliceridi. Le statine però danno effetti collaterali come dolori muscolari o rabdomiolisi: l’esame del sangue per capire se è presente è la CPK (creatinfosfochinasi), che è l’enzima che si altera anche se si fa attività muscolare; bisogna infatti vedere quando si fa attività fisica per non alterare il quadro renale.

Sapere di aver l’ipertensione è importante perché si capiscono i rischi vascolari globali, cosi da aggiornare i fattori di rischio (che aumentano). La maggior parte di ipertesi ha anche altre patologie: il 65% è anche displemico, il 40% è obeso. I fattori di rischio da tenere più sotto controllo sono: vita sedentaria, età (nei maschi superiori ai 55 anni), circonferenza addominale, fumo, quadro lipidico e una frequenza superiore agli 80 battiti/min.

In base al guadagno delle persone il rischio cardiovascolare diminuisce e diminuisce anche in funzione del livello di istruzione del paziente. Il fatto di categorizzare i pazienti in rischio serve per capire nei 10 anni successivi cosa succederà. Esistono delle carte del rischio che vanno corrette in base ai fattori di rischio detti precedentemente. Avere danni agli organi fa aumentare il rischio di danni cardiovascolari, non sempre però è evidente. Nelle linee guide dei rischi più recenti sono stati aggiunti anche le malattie autoimmuni, disturbi psichiatrici, con virus dell’AIDS e di conseguenza i farmaci usati, fibrillazione atriale, dove il flusso non viene più condotto in maniera ottimale, ipertrofia ventricolare. Si è visto il fatto che ci siano diverse culture multietniche, e in base alle terre di provenienza sono stati introdotti nuovi fattori di rischio. Tutto ciò ha portato a una classificazione dell’ipertensione.

Danno d’organo

Il danno d’organo si valuta con l’elettrocardiogramma, la parte sinistra è poco sensibile ma molto specifica. Anche se comunque molto spesso non si vede. Trovare proteine nell’urina indica danno d’organo. L’ecocardiografia serve come metodica migliore per vedere come si muove il cuore e prendere le misure. Anche l’ecografia addominale aiuta ad esempio per trovare il rene policistico.

Chi è iperteso può avere ipertrofia ventricolare sinistra, poi in base al raggio del ventricolo si trovano diverse ipertrofie, concentrica ed eccentrica, la prima è la più grave. Valutando il cuore si valuta anche la capacità di buttare fuori il sangue, si chiama frazione di eiezione e può variare tra il 70 e il 50%, al di sotto di questa il paziente si sentirà affaticato e senza fiato.

Il riempimento del ventricolo sinistro avviene attraverso una fase passiva, una seconda fase è quella della contrazione dell’atrio. Una delle conseguenze dell’ipertensione è il ventricolo rigido e quindi l’afflusso di sangue minore. Grazie al doppler si può fare una analisi del flusso transmitralico, quindi quando il ventricolo è più rigido si parla di disfunzione diastolica, mentre quando l’atrio è rigido si parla di disfunzione sistolica.

Con l’ecodoppler è possibile evidenziare la presenza di placche carotidee determinanti stenosi. Se il flusso è ridotto del 70% bisogna fare un’angiografia. Si parla di spessore se superiore e 0,9 mm e quindi inizia il processo arteriosclerotico, di placca se superiore a 1,3 mm.

PWW (Pulse Wave Velocity)

La PWW serve per la rigidità delle arterie che con l’invecchiamento diventano appunto più rigide, si considera patologia se superiore a 10 m/s. Permette di valutare l’impulso che ci mette il flusso per partire dalla carotide alla femorale. L’indice ABI permette di vedere se c’è rigidità tra l’atrio superiore e quello inferiore. Il rene lo si può valutare con la creatinina e con la concentrazione delle proteine a livello urinario. Avere una velocità di filtrazione inferiore a 60 porta a u...