Appunti di Oncologia medica

Tumore: incidenza, istologia, fattori di rischio, sintomi, screening, componente genetica, stadiazione, diagnosi e trattamento

Colon-retto

Colon-retto: 2 posto F e U; 3 posto tra 0-49 anni; 2 posto tra 50-69 anni per U, 2 per F; 2 posto sopra 70 anni.

Istologia: Colon dx, Colon sn.

Fattori di rischio: Dieta non mediterranea, alcohol, sedentarietà, obesità con diabete/sindrome metabolica.

Sintomi: Cambiamento abitudini alvo, sanguinamento rettale, sangue nelle feci, massa rettale o addominale, dolore addominale, gonfiore intestinale, senso di pienezza, anemia sideropenica.

Screening: SOF: ogni 2 anni dai 50 anni. Poco invasivo, costoso, semplice. Non rileva adenomi, non fa diagnosi tumore, FP, paura di farlo. Se esito positivo, colonscopia.

Colonscopia: invasivo, costoso, operatore dipendente, rischio complicanze. Osserva polipi e adenomi, si fa diagnosi, può rimuovere lesione. Può riprogrammarla a 10 anni se negativa.

Componente genetica: eseguire esame deficit mismatch repair per valutare instabilità microsatelliti. Se c’è MSI, prognosi migliore.

Verificare presenza sindrome di Lynch:

• Giovane età.
• Tumori multipli.
• Familiarità per neoplasia CR.
• Tumori al colon dx.
• MSI.

Stadiazione: dipende da invasività nell’organo cavo. STADIO 1: follow up. STADIO 2: follow up se c’è MSI, altrimenti terapia adiuvante. Se ci sono: G3, T4, <12 linfonodi, infiltrazione vascolare, ostruzione/perforazione intestinale, diventa stadio 2 alto rischio. STADIO 3: terapia adiuvante + follow up. STADIO 4: metastatica.

Diagnosi: TC: per vedere metastasi a distanza, linfonodi, fegato, peritoneo, polmone: vene rettali medie e inferior bypassano fegato, vanno a cava inferiore. CEA, marcatore tumorale e CA-19: impatto su prognosi. Campionamento linfonodale: N0 indicatore prognostico.

Trattamento: STADIO 1-3: chemioterapia adiuvante: fluoropirimidina, capecitabina, 5 fluorouracile, oxaliplatino.

Immunoterapia: pembrolizumab anti-PD.

Cetuximab, paritumumab anti-EGFR: non funzionano nei RAS mutati e nei tumori lato dx.

Bevacizumab, aflibercept, regorafenib anti-VEGFR: devono passare almeno 4 settimane prima di intervento.

Trastuzumab anti-HER.2.

Pancreas

Pancreas: 4 posto come mortalità, si prevede diverrà il secondo.

Istologia: adenocarcinoma, diverso dai tumori neuroendocrini pancreas, NSE e cromogranina elevati.

Fattori di rischio: sindromi familiari Lynch, Peutz-Jeghers, BRCA2, atassia-teleangectasia, fumo, obesità, pancreatiti croniche.

Sintomi: dolore a barra, gonfiore, sazietà precoce. Ittero e elevazione CA19.9 per iniziare trattamento tumore freddo. Feci ipoacoliche, urine ipercromiche, prurito.

Complicanze: ostruzione biliari o intestinale, malnutrizione, diabete, dolore, malattia tromboembolica, cachessia e sarcopenia.

Segno di Trousseau: predisposizione a trombosi.

Screening: non esiste. Una volta bastava dato radiologico.

Componente genetica: basso carico mutazionale: no immunoterapia. A volte BRCA1/2.

Stadiazione: si distingue in resecabile, resecabile dopo chemioterapia, non resecabile.

Diagnosi: ecoendoscopia via orofaringea per fare biopsia; colangio-pancreatografia endoscopica retrograda ERCP; risonanza magnetica colangiopancreatografia; TC: gold standard; RM addominale.

Trattamento: pancreasectomia è difficile e spesso lascia margini occupati R1 o interessati macroscopicamente R2.

Gemcitabina: reduce dolore e calo ponderale.

Folfirinox = fluorouracile + irinotrecan/oxaliplatino + folina: riduzione massa e allungamento vita.

Nabpacllitaxel + gemcitabina: vantaggioso.

Olaparib. Se BRCA1/2 mutato.

Stomaco

Stomaco: 4 posto come mortalità, incidenza sta diminuendo.

Istologia: linite plastica. Gastroscopia positiva, biopsie negative, perché invade solo muscolaris mucosae.

Sintomi: calo ponderale, inappetenza, dispepsia, nausea, bruciore, può esordire con ulcera, dolore, melena, anemia, sangue occulto. Correlazione con H. Pylori.

Segno di Virchow-Troisier: linfonodo sovraclaveare ingrossato.

Segno di Trousseau: predisposizione a trombosi.

Screening: no qui. In Giappone si fa.

Componente genetica: immunoterapia sì per EBV e MSI.

Stadiazione: T: profondità. N: campionare almeno 16 linfonodi. M: metastasi.

Diagnosi: gastroscopia: alto rischio di falsi negativi alle biopsie. Eco-endoscopia per vedere profondità. TC torace. PET per interessamento peritoneale. Laparoscopie. CIN e comuni GS.

Trattamento pre e post operatorio per preparare a intervento, Magic Study: 5-fluorouracile o capecitabina + cisplatino.

MSI: PARP inhibitors e nivolumab anti-PD1.

EBV: immunoterapia.

HER2: trastuzumab.

2 linea, riferito a malattia metastatica: ramucirumab anti-VEGFR, docetaxel, irinotecan.

Polmone

Polmone: terzo per incidenza, primo per mortalità.

NSCLC: tumori non a piccole cellule 85%.

Squamocellulare: 20-25%, centrale, meno aggressivo ma con disseminazione più per continuità e contiguità. Associato a ipercalcemia da paratormone ectopico e sindrome vena cava superiore. Istologia con ponti perle cheratiniche positiva per p53. Terapia con Cortisone per ridurre edema e infiammazione, terapia antitrombotica e RT mirata per ridurre volume lesione.

Adenocarcinomi: 50-60% più nelle donne non fumatrici nella periferia, disseminazione linfonodale ed extratoracica. Cellule a rosette con aspetto simil ghiandolare e positivo a colorazione TTF1 thyroid transcription factor 1.

Fattori di rischio: fumo sigaretta, misurato in numero pacchetti/anno; passivo: evento cumulativo e anche stocastico; inquinanti, esposizione lavorativa asbestos, nichel, arsenico, radioattività naturale, mutazioni genetiche.

Sintomi: tosse, espettorato, dispnea, astenia, anoressia, calo ponderale, febbricola, emottisi, dolore toracico, disfonia, dolore alle ossa per metastasi, versamento pleurico. Compressione vena cava superiore e dotti linfatici: petorico, congesto, edema mantellina con cianosi. Tumori di Pancoast apice polmonare con effetto.

Mutazioni EGFR: giovani non fumatori asiatici donne; trattamento con TKI.

Mutazione ALK: giovani non fumatori maschi, fusione gene ALK, oncogene EML4 con effetto prostimolante.

Fattori prognostici: stadio, performance status: indice di Karnofsky, paciente fragile; comorbilità; età; stato cardiaco polmonare; perdita peso, se >5% male; uomini vanno peggio; anamnesi naturale.

Fattori predittivi di risposta a trattamento: mutazione EGFR, ERCC1, ALK, PD-L1.

Determinanti resecabilità con trattamento chirurgico: metastasi a distanza, versamento pleurico recidivante, ostruzione vena cava superiore, coinvolgimento trachea bronchi.

Con biopsia liquida studio l’immunosignature e capisco carico mutazionale, alto in squamocellulare e adenocarcinoma causati da fumo e flogosi continua.

Diagnosi: RX, TC, espettorato citologia, broncoscopia con biopsia per tumori centrali, biopsia percutanea TC guidata per tumori periferici, PET per stabilire linfonodi e staging, RM encefalo e rachide.

Stadio 1, 2, 3ª: intervento più chemio adiuvante con doppietta platino. Stadio 3: chemio radio concomitante, chirurgia se si può + durvalumab migliora. Stadio 3b non operabile o 4: chemio, TKI, immunoterapia con finalità palliativa.

TKI: gefitinib, erlotinib, afatinib.

Se c’è resistenza per mutazione T790M: osimertinib.

Bevacizumab: anti-VEGF, antiangiogenetico. Se ho mutazione ERCC1, enzima di riparazione del DNA, probabile che la cellula si avincoli dai controlli e si accresca. Valore predittivo di risposta a terapia con platino.

Geni oncosoppressori: p53.

Nivolumab, pembrolizumab anti-PD1.

Atezolizumab, avelumab, durvalumab anti-PD-L1.