Appunti di Medicina interna e primo soccorso completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Corso di laurea: Fisioterapia

Medicina interna e di primo soccorso

Emergenza e urgenza

Emergenza: condizione statisticamente poco frequente che coinvolge uno o più individui vittime di eventi che necessitano di immediato ed adeguato intervento terapeutico o ricorso a mezzi speciali di trattamento.

Urgenza: condizione statisticamente ordinaria che riguarda uno o pochi individui colpiti da processi patologici per i quali, pur non esistendo immediato pericolo di vita, è tuttavia necessario adottare entro breve tempo l’opportuno intervento terapeutico.

Obiettivi

• Ridurre le morti evitabili
• Diminuire i tassi di invalidità
• Ridurre la morbilità

Malato critico

È un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: coscienza, respiro, circolo. Il malato critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici.

Sistema integrato

1. Numero telefonico unico in Europa 112-118
2. Centrale telefonica, rete telefonica riservata alla sanità
3. Punto di primo soccorso
4. Pronto soccorso – ospedali di secondo e terzo livello

Attivazione della centrale operativa

• Nome, località
• Descrizione dell’evento
• Cosciente – respira
• Dolore, se si dove
• Da quanto tempo
• Età del paziente
• Numero pazienti e mezzi coinvolti
• Se il paziente è incosciente è fondamentale dare indicazioni riguardo l’estrazione del paziente

Livello di soccorso

Ambulanze volontariato, automedica con medico e infermiere, eliambulanza con medico ed infermiere.

In caso di infortunio

• Agire con calma e determinazione
• Attivare i soccorsi 112
• Iniziare i primi soccorsi salvaguardando la sicurezza dei soccorritori

Sequenza delle operazioni di valutazione: ABCDE

Il soccorso così come lo conosciamo oggi ha origine nella guerra in cui era presente la necessità di curare le persone sul campo.

A: Airways

Riconoscimento ostruzione vie aeree

• Capacità di parlare
• Difficoltà respiratoria, distress respiratorio, fame d’aria
• Dispnea
• Respiro rumoroso
• Pattern respiratori ad altalena, uso di muscoli accessori

→ Trattamento: apri le vie aeree iperestensione del capo (allontanamento della lingua dalla faringe), sollevamento del mento, sublussazione della mandibola (in pz sano non si riesce, in pz inconscio la muscolatura è flaccida). Sono presenti presidi semplici per la gestione delle vie aeree fino ad arrivare all'intubazione in ambito ospedaliero del soggetto.

Manovra di Heimlich: cinque e cinque. Sistema per dislocare corpi estranei nelle vie aeree.

• 5 colpi nella schiena dal basso verso l’alto da sinistra verso destra
• 5 violente contrazioni sul diaframma che spingono l’aria fuori riuscendo a mobilizzare l’ostacolo creando tosse. Il pollice di una mano va sul processo xifoideo e mano sull’ombelico “mano a C”, l’altra mano chiusa a pugno con pollice dentro sta dentro la C. Il colpo sarà verso l’interno e verso l’alto

B: Breathing

Riconoscimento problemi respiratori, riconoscimento paziente conscio o inconscio.

→ Necessario capire se l’attività cardiaca e respiratoria è presente. Se il sangue non circola prima → perdo coscienza (no sangue al mesencefalo) poi smette di respirare (no sangue al bulbo) arresto cardiocircolatorio.

Se nell’arco di 10 secondi osservando il paziente non noto movimenti, tosse o respiro il paziente è in arresto cardiocircolatorio (metodo motore).

In maniera più tecnica faccio GAS: Guardo, Ascolto, Sento il polso carotideo. Se GAS e motore sono negativi il paziente va rianimato tramite il massaggio cardiaco, se positivi necessario utilizzare l’ossigeno.

C: Circulation

Riconoscimento problemi di circolo

• Guardare il pz
• Sentire polso (tachicardia o bradicardia), percepisco il polso se la pressione è sopra a 80
• Perfusione periferica (colore cute, tempo di riempimento capillare, schiacciamento letto ungueale guarda in quanto tempo si ricolora)
• Pressione arteriosa: mentre tutto l’organismo viene perfuso in fase sistolica, il cuore viene → perfuso in fase diastolica (quando si rilassano le fibre muscolari) se la pressione minima è bassa il cuore non è perfuso

Rapida valutazione neurologica a seguito di ABC: AVPU

• A: Alert (vigile)
• V: Voice (risponde se chiamato)
• P: Pain (risponde se dolore)
• U: Unresponsive (non risponde a nulla, coma). L’ipoglicemia è la condizione che più facilmente può essere risolta per uscire dal coma, basta dare un po di zucchero al paziente

D: Disability

GCS: Glasgow Coma Scale. Punteggio GCS = A + B + C < 8 indicazione ad intubare il paziente, le funzioni stanno decadendo e il paziente può perdere la funzione spontanea del respiro.

• A. Apertura occhi (sistema riflesso più breve che abbiamo)
• B. Risposta verbale (comporta la percezione, la comprensione e la risposta)
• C. Risposta motoria (risposta simile alla verbale ma utilizza nervi più lunghi)

Se la respirazione è presente necessario mettere la vittima in posizione laterale di sicurezza (PLS), porre un appoggio al braccio laterale davanti e controllare che la vittima continui a respirare.

E: Exposure

Esposizione. Rimuovere i vestiti per consentire l’esame obiettivo testa-piedi. Evitare la dispersione di calore.

Ferite

Le ferite sono lesioni di continuo della cute, più o meno profonde, che possono interessare anche i muscoli e i vasi. La gravità delle ferite si giudica da: estensione, profondità e presenza di corpi estranei. Sono sempre gravi e richiedono terapie ospedaliere le ferite: al viso, agli orifizi naturali del corpo, al torace, all’addome. Complicanze: emorragie, shock, infezioni (tetano, principalmente causato da lesioni profonde con materiali che sono stati a contatto con il terreno), lesioni organi interni. I pericoli delle ferite vanno dall’infezione all’emorragia. In caso di ferite profonde si possono avere lesioni di organi interni, gravi emorragie, shock.

• Abrasioni: Sintomi: dolore, striature sanguinanti, cute arrossata, gonfiore. Lavare abbondantemente con acqua cercando di rimuovere sporco e piccoli corpi estranei; disinfettare. N.B. l’acqua ha Ph acido quindi sulla ferita brucia, essendo fredda ha anche un effetto emostatico e anestetico; ha però un effetto diluente che impedisce la rimarginazione della ferita (prima si sciacqua e poi si tampona per permettere reazione coagulativa). Fondamentale rimuovere tutti i residui esterni dalla ferita subito.
• Escoriazioni: agente lesivo diretto tangenzialmente alla cute. Il danno anatomico è limitato ai piani → superficiali, facile porta di ingresso per i batteri. Possibili esiti permanenti da materiale estraneo (tatuaggio). La zona interessata si presenta sanguinante e tumefatta.
• Ferite da taglio a margini quasi rettilinei: Meccanismo: pressione, stiramento, azione combinata. Fondamentale estensione e profondità. Forma: rettilinea, circolare, ellittica, a lembo, con o senza perdita di sostanza.
• Ferite da punta: spazio di entrata piccolo molto profondo. Le ferite da punta e da taglio possono essere provocate da corpi appuntiti e filiformi, da corpi taglienti e da corpi affilati e con punta. La ferita può presentarsi di grosse dimensioni con notevole perdita di sangue, dolore, shock fino alla morte.
• Ferite lacero – contuse: la cute ed i tessuti sottostanti si rompono dando luogo a lesioni molto irregolari. Le forze lesive agiscono sui tessuti con meccanismi di trazione, stiramento, strappamento, compressione (es. morsi di animale, monconi fratture ossee, ingranaggi ecc..). La gestione di queste ferite è più complessa.
• Ferite a lembo: l’agente lesivo agisce tangenzialmente alla superficie del tessuto. La vitalità del lembo è assicurata dal peduncolo che lo connette ai tessuti circostanti. Elevato rischio di necrosi.
• Ferita da arma da fuoco: forame di entrata molto piccolo, dipende dalla forza viva (massa e velocità) del proiettile e dalla stessa forma del proiettile. Piccolo foro di entrata, grande foro di uscita (forma esplosiva che strappa i tessuti).
• Punture e morsi di animali: determina danno meccanico da asportazione, lacerazione e strappo di tessuti e da infezione localizzata da parte della flora orale dell’animale (infezioni spesso polimicrobiche).

Necessario lavare abbondantemente con acqua e sapone neutro, disinfettare, se la ferita sanguina molto fare bendaggio compressivo, ghiaccio. La ferita va coperta e successivamente necessario fare trattamento antibiotico.

Cosa fare?

• Utilizzare i guanti
• Lavaggio abbondante e disinfezione
• Se c’è emorragia fare una compressione sul punto di sanguinamento
• Non comprimere se vi sono corpi estranei conficcati
• Non rimuovere il corpo estraneo (pericolo emorragia)
• Nel caso di ferite estese e/o profonde o in sedi particolari chiamare tempestivamente il 112

Feriti semplici: soccorso

1. Lavare la ferita abbondantemente con soluzione fisiologica, usare garze sterili procedendo dai bordi della ferita verso l’esterno
2. Disinfettare:
   • L’area circostante la ferita con l’ausilio di antisettici per la disinfezione della cute integra: preparazione a base di alcol etilico o alcol propilico
   • La ferita utilizzando antisettici per la disinfezione di cute lesa: acqua ossigenata (perossido di idrogeno, leggero potere emostatico), lo iodopovidone, la cloramina o la clorexina
3. Tenere presente che l’azione disinfettante non è immediata, ma si esplica nel giro di qualche minuto
4. Coprire la ferita
5. NON FARE: usare cotone, pomate (sono su base grassa e non servono per la ferita), alcool per coprire stabilmente

La medicazione

Scopo: proteggere la ferita, impedendo l’eccessiva disidratazione degli stati cellulari superficiali. Mantenere un gradiente ottimale di umidità senza determinare un accumulo di liquidi o un aumento del rischio di infezione.

Requisiti della medicazione

• Permeabilità all’ossigeno e ai vapori
• Riduzione delle perdite plasmatiche
• Protezione contro la contaminazione batterica
• Stimolo per il tessuto di granulazione
• Favorente la epidermizzazione

Ferite gravi: soccorso

1. Coprire con garze, tessuto o teli
2. Tamponare emorragie
3. Non estrarre corpi estranei
4. Non disinfettare o lavare se lesione è molto vasta
5. Chiamare tempestivamente il 112

Le emorragie

Fuoriuscita di sangue dei vasi sanguigni, la gravità dipende dalla quantità di sangue perduto:

1. Emorragia esterna, il sangue fuoriesce direttamente all’esterno (arteriose, venose, capillari)
2. Emorragia interna, con raccolta di sangue nelle cavità corporee (cranio, torace, addome)

È importante la dinamica dell’infortunio.

Semplici: in seguito a contusione, il sangue esce dai capillari rimanendo sotto pelle (livido –ematoma). Soccorso: applicazione di ghiaccio durante il trasporto, impacchi caldi nei giorni successivi.

Gravi: trauma o malattia. Non si vede il sangue ma è necessario valutare i segni e i sintomi come il colore della pelle del paziente. Può portare a coma e morte.

Soccorso: cercare di mantenere il paziente tranquillo e caldo per evitare dispersione di calore, valutare segni e sintomi e condurre immediatamente il paziente in ospedale. Il soccorritore, non potendo arrestare un’emorragia interna, si limiterà a valutare segni e sintomi, impedire che sopraggiunga lo shock, evitare posizione antishock in caso di trauma, coprire la persona, sostegno psicologico.

Emorragia interna esteriorizzata

Con raccolta di sangue all’interno di organi che sono in comunicazione con l’esterno (orecchio, naso..).

• Epistassi: dal naso. La causa è la rottura di un piccolo vaso nella mucosa nasale. Soccorso: testa in avanti (il sangue deve rimanere dov’è perché si fermi, se metto la testa indietro ingoio il sangue e questo continua a fuoriuscire), comprimere le narici, impacchi freddi su fronte e nuca, non soffiare il naso.
• Rinorragia: dal naso. Conseguenza di un trauma cranico o facciale. Soccorso: non tamponare le cavità nasali (trauma), è da considerarsi traumatizzato grave.
• Otorragia: dall’orecchio. La causa è una lieve ferita all’orecchio o una perforazione del timpano o un trauma cranico. Soccorso: non bloccare il sangue, non introdurre alcun tipo di tampone, è da considerarsi traumatizzato grave.
• Emoftoe: dalla bocca. Soccorso: tenere in bocca un cubetto di ghiaccio, compressione locale con un tampone di garza sterile imbevuto in acqua ossigenata, posizione laterale di sicurezza.
• Emottisi: dalla bocca. Sangue proveniente dall’apparato respiratorio, può comparire roseo e schiumoso. Soccorso: liberare le vie respiratorie, porre del ghiaccio sul torace, trasportare in posizione semiseduta per facilitare la respirazione.
• Ematemesi: dalla bocca. Sangue proveniente dall’apparato digerente emesso con il vomito. Soccorso: posizione di sicurezza e ospedale immediato. Coprire il paziente.
• Rettorragia: dall’ano. Sangue rosso che compare sulle feci. Proviene dall’ultimo tratto dell’intestino, provocato da polipo rettale, ragadi, rottura di emorroidi.
• Melena: sangue scuro proveniente da parti alte del tubo digerente; compare digerito, ha consistenza e colori di fondi di caffè, odore fetido. È sintomo di emorragia interna. Soccorso: posizione antishock e conduzione immediata in ospedale.
• Ematuria: dall’apparato urinario. Sangue emesso dalle urine. Può essere di origine traumatica o patologica. Può esserci ematuria invisibile a occhio nudo (microematuria). Soccorso: posizione antishock solo se non ci è trauma, applicare ghiaccio sul basso addome.
• Metrorragia: dall’apparato genitale femminile. Il sangue compare all’esterno dalla vagina al di fuori del periodo mestruale. Può trattarsi di un polipo, fibroma, aborto, violenza sessuale ecc… Soccorso: sollevare arti inferiori, non fare uso di tamponi interni, tamponamento esterno.

Gravità

• Adulto: 1000 ml (equivalente circa a due livelli di emoglobina)
• Bambino: 500 ml
• Lattante: 150 ml
• Tempo di uscita di sangue, più il paziente si agita più aumentano i battiti e più si perde sangue
• Stato generale della persona

Soccorso emorragie esterne

• Mantenere calmo il ferito
• Il freddo è vasocostrittore → Posizione antishock posizione semiseduta (gioco a favore di gravità)

Autoprotezione

• Compressione diretta del vaso che perde, compressione anche nello spazio creato dalla lesione. Mettere sulla ferita un tampone ottenuto ripiegando più garze sterili e premere con forza sulla ferita. Sovrapporre altre garze se le prime si sporcano, quelle a contatto con la ferita NON devono essere rimosse. Effettuare una fasciatura attorno al pacchetto di garze con una benda auto retraente. La fasciatura NON deve essere troppo stretta in quanto si andrebbe a limitare anche la risalita di sangue, le estremità devono rimanere rosa.
• → → Fasciatura compressiva bloccare il movimento del sangue facilita la coagulazione. Garza fissare → → Tampone fasciatura nodo
• Compressione a distanza (blocco arteria all’origine): agiscono fra la ferita e il cuore, dove c’è un’arteria superficiale direttamente sopra un osso. NON blocca l’afflusso totale di sangue alla zona ma ne riduce la portata (necessaria la conoscenza delle arterie)

Laccio emostatico: misura estrema che blocca tutto il flusso arterioso, presente un rischio di necrosi dei tessuti. Il laccio comprime, oltre ai vasi, anche le strutture nervose circostanti. Questo può provocare paralisi nervosa a valle del laccio. Viene usato se il resto non ha funzionato e c’è pericolo di vita. SOLO su braccio e coscia.

Amputazione

Distacco traumatico di parti anatomiche

• Tamponare l’emorragia e tenere l’arto colpito sollevato
• Far sdraiare il paziente (posizione antishock)
• Mettere laccio emostatico e coprire il paziente

Il moncone staccato va tenuto!! Necessario avvolgerlo in telini o garze sterili, metterlo in un sacchetto di plastica e chiuderlo ermeticamente, conservarlo al freddo e scrivere data e ora sul sacchetto (e nome). Una volta messo il laccio non va rimosso.

Lesioni penetranti

Se a carico del torace, dell’addome o della radice degli arti, costituiscono emergenze assolute e indifferibili.

Contusione

È la lesione delle parti cutanee e muscolari, dovuta alla pressione o all’urto di un corpo estraneo, senza la rottura della parete cutanea e con la formazione di ematomi.

Distorsione

È lo scostamento articolare temporaneo delle estremità delle ossa in un’articolazione. Contusione e distorsione si manifestano con: dolore vivo e costante, gonfiore immediato, ecchimosi e ematomi. Soccorso: immobilizzazione articolare e apposizione di ghiaccio.

Lussazione

Spostamento permanente delle estremità ossee di un’articolazione per rottura dei legamenti. La più comune è la lussazione anteriore della spalla. Più tempo passa più la struttura si lede e più il → riposizionamento è doloroso necessario riposizionare subito. Un segno caratteristico è la deformità anatomica. NON cercare mai di ridurre la lussazione.

Politrauma

Fenomeno con lesioni multiple per impatto, sempre una condizione grave ad alto rischio di vita (gli incidenti stradali con caduta oltre i tre metri vengono trattati con estrema urgenza in quanto il tasso di mortalità è elevato). È da considerare sempre possibile una lesione spinale silente. Comprimere manualmente sulla sede del sanguinamento in caso di emorragia esterna.