Appunti di Dermatologia

DRM - Introduzione alla dermatologia

Cute e annessi

La cute, con i suoi annessi, ricopre l'intera superficie del corpo, con uno spessore da 0,5 a 4 mm nelle varie zone. È costituita da diversi strati.

L'ipoderma, più interno, è formato prevalentemente da isole di tessuto adiposo con setting di tessuto connettivale.

Il derma vi si sovrappone, costituendo l'impalcatura connettivale vera e propria principalmente grazie al collagene; se leso, forma una cicatrice e ospita vasi sanguigni e terminazioni nervose, i follicoli piliferi, le ghiandole sebacee e sudoripare.

Grazie alle papille dermiche, incastrate mediante membrana basale (formata da laminina 5, collagene e proteoglicani. Funge da piano di adesione e da filtro tra i 2 strati) con le creste epidermiche, si porta in intima relazione con l'epidermide, lo strato più esterno in cui sboccano le ghiandole e che, se leso, gode di restitutio ad integrum; consta di uno strato basale - vi si trovano le cellule di Merkel e le staminali, avviene la sintesi di molecole di giunzione dermo-epidermiche e serve per la protezione solare, spinoso - vi si trovano le cellule di Langherans e vi si sintetizza la vitamina D, granuloso - vi si svolgono sintesi e degradazione di fillagrina e acido urocanico e vi si evidenziano modifiche tipiche del danno da ultravioletto, lucido (non sempre presente) e corneo.

Le cellule che lo caratterizzano sono i cheratinociti, tenuti insieme da strutture chiamate desmosomi (composti da placche e tonofilamenti, desmocolline e desmoglorine; i cheratinociti tra basale e lamina lucida sono invece tenuti insieme da emidesmosomi), che ritroviamo in varie fasi differenziative (dallo strato basale al corneo impiegano 4 settimane, sviluppando estroflessioni nello strato spinoso, granuli di cheratina e cheratoialina in quello granuloso e infine perdendo il nucleo per giungere in quello corneo), cellule di Langherans immunocompetenti e melanociti nello strato basale.

Questi dispongono di dendriti per trasferire i melanosomi, contenenti la melanina che produce, in particolare l'eumelanina (nera) e la feumelanina (rossa). Entrambi questi prodotti vengono o trasportati dai melanociti, o rilasciati nello spazio extracellulare tramite melanocori, o penetrano nel cheratinocita mediante filopodia; in ogni caso, vanno a disporsi attorno al nucleo del cheratinocita per proteggerlo dalle radiazioni solari, sebbene abbiano anche effetto pro-ossidativo o pro-infiammatorio, la rossa molto di più.

Ghiandole

Sebacea: sempre associata al follicolo, si trova ovunque tranne in distretto palmo-plantare. Produce sebo (lipidi e acidi grassi) per idratare la pelle, difenderla dai patogeni e favorire l'osmosi della flora commensale. Alterata in dermatite seborroica e acne.

Sudoripare: sia eccrine (sbocco direttamente in superficie) disposte in regione palmo-plantare e fronte per termoregolazione e risposta a stimoli neurovegetativi, che apocrine (sbocco nel follicolo) ubicate presso ascelle, inguine e capezzoli con lo scopo di produrre sudore. Alterate in iperidrosi.

Pelo

Formazioni filiformi ricche di cheratina sparse su tutto il corpo (eccetto piante dei piedi, palmi delle mani e labbra) con funzione di protezione e sensoriale. Nelle zone in cui sono presenti aumenta l'assorbimento di prodotti topici.

Si suddivide in fusto e follicolo, dove ritroviamo cuticola, corteccia, midollo e matrice - la zona prospiciente viene chiamata nicchia e vi si trova il bulge (tra la zona pericapillare e la matrice): in questa zona si trovano cellule totipotenti -> riepitelizzazione veloce in caso di danno.

Unghie

Strutture rigide ricche in cheratina che rivestono e proteggono le dita di mani e piedi. Non assorbono prodotti topici se prima non vengono rese porose. Sono costituite da cuticola, lunula, corpo ungueale, margine distale e letto ungueale (piega cutanea in cui alloggia).

Funzioni

Protezione (agenti fisici, chimici, radiazioni: UVB 320-280, UVA 320-400, luce visibile 400-700, IR ancora maggiore viene trasformato in calore), termoregolazione, secrezione, assorbimento selettivo, sensoriale, endocrino (vit D).

Lesioni cutanee elementari

Macula o macchia: area con colorazione alterata in senso ipo- o ipercromico, piana, non palpabile. Macula <1 cm. Macchia >1 cm.

Vescicola o bolla: contenuto liquido. In base allo spessore del tetto tese o flaccide; possono essere più o meno visibili (es. se una bolla si è rotta -> erosione). Vescicola <0,5 cm. Bolla >0,5 cm e si può formare per rottura giunzioni tra uno strato e quello superiore.

Papula: lesione rilevata, palpabile, dura, >1 cm. Può evolvere in placca (crescendo in diametro o unendosi ad altre) o in nodulo (crescendo in spessore e larghezza).

Placca: elemento palpabile, piano, >1 cm (psoriasi).

Nodulo: lesione rilevata, dura, >1 cm tra epidermide e derma.

Psoriasi

È una patologia infiammatoria cronica, con andamento remittente recidivante, caratterizzata da placche eritematose, desquamanti di colore argento.

È presente a qualunque età con due picchi di incidenza tra i 20-30 anni e 50-60 anni. Le zone più interessate sono gomiti e ginocchia e poi tronco, cuoio capelluto, genitali e unghie.

Cause: background genetico + fattori scatenanti quali traumi, infezioni, stress psicofisici, fattori endocrini e farmaci (in primis beta bloccanti, ACE-inibitori, FANS).

Fisiopatologia: il cheratinocita in seguito a stress rilascia un peptide antimicrobico chiamato LL-37 assieme a DNA maturo. Insieme formano un complesso che viene riconosciuto dalle cellule APC che si dirigono ai linfonodi e determinano la formazione di linfociti Th1 e Th17. Questi determinano infiammazione, iperproliferazione e dedifferenziazione dei cheratinociti. Quindi il cheratinocita impiega una settimana a fronte di 4 settimane fisiologicamente per andare dallo strato basale allo strato corneo inoltre non perde il nucleo, paracheratosi (dedifferenziazione). Tutto questo processo è denominato.

Forme di psoriasi: a placche (l'80%), guttata (10%), inversa, eritrodermica, pustolosa.

• Psoriasi a placche, localizzate alle superfici estensorie di gomiti e ginocchia, al cuoio capelluto, alla regione retroauricolare, alla regione lombo-sacrale e glutea, alle superfici palmo-plantari, è l’unione di tante papule, lo strato esterno può essere più o meno cheratinizzato.
• Psoriasi inversa, si caratterizza per lesioni eritematose, a volte fissurative, in assenza di componente desquamativa, coinvolgendo le grandi pieghe (solco inter- e sotto-mammario, cavo ascellare, regione ombelicale, regione inguino-genito-crurale); DD: eritrasma, DAC.
• Psoriasi guttata, è più tipica dell’infanzia e dell’adolescenza, si caratterizza per piccole lesioni sottocentimetriche o puntiformi eritemato-desquamative, localizzate prevalentemente al tronco e spesso associate a infezione streptococcica faringo-tonsillare. La psoriasi guttata spesso risolve senza più recidivare quando il focus infettivo viene rimosso (antibiotico). DD Lue.
• Psoriasi pustolosa, si manifesta con pustole bianco giallastre con croste, che spesso si accompagnano a prurito, esiste una variante pustolosa palmo-plantare.
• Psoriasi eritrodermica si caratterizza per diffusa eritrodermia, edema, associata a marcata desquamazione esfoliativa.
• Palmoplantare: interessamento palmoplantare. Difficile da curare. Possibili fessurazioni con dolore. DD con DAC e eczema disidrosico.
• Psoriasi del cuoio capelluto, DD con pitiriasi amiantacea così denominata perché desquama in maniera simile all'amianto, la differenza con la psoriasi è che ispezionando bene il cuoio capelluto si trovano le placche.
• Psoriasi ungueale che dà dolore, restrizione delle attività quotidiane. DD onicomicosi.

La gravità della psoriasi è quantificata mediante l’impiego del PASI (Psoriasis Area and Severity Index), utile strumento clinico anche per la valutazione dell’efficacia dei regimi terapeutici. L’area coinvolta da eritema, il grado di infiltrazione delle lesioni e quello della componente desquamativa sono quantificati in 4 siti anatomici (capo, arti superiori, tronco e arti inferiori), con un punteggio massimo di 72. Un valore di PASI fino a 10 configura la psoriasi lieve, tra 10 e 20 la psoriasi moderata, superiore a 20 la psoriasi grave.

Fino al 30% dei pazienti può sviluppare una forma di artrite cronica ad evoluzione deformante e disabilitante, denominata artrite psoriasica, che esordisce con entesite. Successivamente può coinvolgere l’intero apparato osteoarticolare, manifestandosi con diversi pattern espressivi.

La psoriasi è considerata una condizione predisponente allo sviluppo di malattie cardiovascolari. La sindrome metabolica, caratterizzata dalla presenza di obesità centrale, dislipidemia, ipertensione e insulino-resistenza, è di frequente riscontro nei pazienti con psoriasi. La persistenza di uno stato infiammatorio cronico è capace di promuovere lo sviluppo di insulino-resistenza e disfunzione endoteliale, questi ultimi considerati elementi determinanti di rischio aterosclerotico e cardiovascolare.

Terapia psoriasi

La terapia della psoriasi è decisa in base al grado della patologia, alla comorbilità e alle complicanze del paziente. La psoriasi è una patologia che possiamo solo controllare ma non risolvere.

Abbiamo trattamenti topici e sistemici.

Locali

• Corticosteroidi
• Derivati della vitamina D

C'è una tabella che identifica la quantità da applicare (FTU) e bisogna dire al paziente che la crema deve essere completamente assorbita.

Sistemici

• La fototerapia.

La fototerapia con UVA, oggi non più utilizzata, perché il paziente resta fotosensibilizzato per tutto il giorno. 3 ore prima dell'esposizione agli UVA il paziente deve assumere per OS dei composti detti psoraleni che però potrebbero essere non tollerati a livello gastrointestinale.

Si è ovviato a questo problema utilizzando la fototerapia con gli UVB. Inizialmente si usarono gli UVB a banda larga tra 280 e 320 nanometri, questi avevano 2 effetti, una parte di radiazioni davano eritema e l'altra parte producevano le modifiche utili per la cura. Questi furono sostituiti dagli UVB a banda stretta 308-311 nanometri che hanno gli stessi effetti terapeutici degli UVB a banda larga ma non producono eritema.

Questa terapia deve essere ripetuta due o tre volte a settimana per 2-3 mesi. Bisogna fare una misurazione preliminare per sapere quanta dose dare al soggetto (test di identificazione della MED), irradio la schiena del soggetto con dosi crescenti di UVB e dopo 24 ore vedo in quale parte della schiena c’è eritema. Inizio la seduta con irradiazione del 70% dell'eritema minimo e aumento del 20% alle irradiazioni successive.

• Retinoidi orali
• Ciclosporine
• Metotrexato

Quindi l'approccio è prima terapia topica, secondo sistemica (fototerapia per primo e poi se non funziona retinoidi orali, ciclosporine e metotrexato).

Quando due o tre delle terapie sistemiche tradizionali non danno risultato si utilizzano i farmaci biologici, molto costosi, a carico del sistema sanitario nazionale.

Queste sono molecole derivate da organismi viventi prodotti con la tecnica del DNA ricombinante e possono avere un meccanismo:

• Agonistico
• Citotossico.

Criteri di esclusione

• Precedenti trattamenti sistemici o immunosoppressivi
• Infezioni, virali o batteriche, in atto o vaccinazioni recenti
• Anamnesi positiva per infezioni opportunistiche gravi, neoplasie, infezioni ricorrenti o croniche, o immunodeficienze.

Criteri di inclusione

• Pazienti non responsivi alle terapie convenzionali
• Nessuna evidenza di infezioni nei 3 mesi precedenti la prima somministrazione
• Anamnesi e obiettività negative per tubercolosi
• Valori ematologici ed immunologici nella norma

Per valutare il farmaco è nato il PASI: se in 3 mesi non si raggiunge il PASI 75 significa che farmaco inefficace.

Dermatite atopica

Malattia infiammatoria che causa eczema.

L'eczema può essere:

• Atopico
• Da contatto

La dermatite atopica può essere:

• Del bambino: più frequente, di solito si risolve spontaneamente
• Dell'adulto: può essere l’evoluzione della dermatite atopica del bambino o può essere ex novo.

C'è una predisposizione genetica, infatti c'è un deficit funzionale e quantitativo di alcune componenti nei cheratinociti come la filaggrina e deficit della matrice lipidica intracellulare. Nella dermatite atopica sono diminuiti i peptidi antimicrobici, perciò i pz sono più suscettibili alle infezioni.

Un ruolo importante è svolto dalle infezioni cutanee, allergeni, stress, agenti irritanti e attività fisica.

I pazienti possono avere congiuntivite e rinite.

L’eczema disidrosico è una forma di eczema atopico tipico, si verifica generalmente sulla superficie laterale e sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi periodicamente in primavera e in autunno, con risoluzione spontanea.

L’eczema può assumere una forma di lesione nummulare, cioè a forma di moneta.

Il decorso è cronico – recidivante, e si hanno peggioramenti in:

• Autunno, inverno
• Freddo o caldo eccessivi
• Sudorazione intensa
• Uso di detergenti aggressivi
• Esposizione a polvere
• Infezioni virali o batteriche
• Vaccinazioni situazioni di stress
• Esposizioni ad allergeni ambientali

Diagnosi

Criteri maggiori:

• Prurito: il bambino si gratta e compaiono le lesioni da grattamento (escoriazioni lineari, parallele), da distinguerle dalle psichiatriche (psichiatriche: nella zona dove non arrivano le mani non ci sono lesioni da grattamento)
• Morfologia dell'eczema: nella fase acuta abbiamo vescicole, essudato e croste, nella fase cronica, fissurazioni e lichenificazione
• Distribuzione fisica delle lesioni: soprattutto alle superfici flessorie, pieghe dell'arto superiore, cavo popliteo, arto inferiore, perioculare (adulto-bambino), periorale (bambino)
• Dermatite delle mani: tipica dermatite atopica, facile da vedere perché il paziente inizia a lavarsi le mani ripetutamente aggravando la patologia. È più forte alla mano destra.

Criteri minori:

• Secchezza cutanea con tendenza alla desquamazione
• Cheratosi pilare (aggregato di cheratinociti a livello dello sbocco del follicolo pilifero) generalmente si trova sulla superficie delle braccia e delle gambe.
• Chelite angolare la saliva funge da irritante.
• Ragadi alla piega sottoauricolare
• Pitiriasi alba: macule o macchie ipocromiche a margini sfumati distribuite in maniera casuale soprattutto sul viso o sugli arti. Si vedono soprattutto dopo l’abbronzatura (vi sono zone in cui non c’è deposito omogeneo di melanina). Questa va in diagnosi differenziale con la pitiriasi versicolore, fungo di mare.
• Pieghe sottopalpebrali
• Tendenza alle infezioni ricorrenti

Terapia

Si parte dalla più blanda per arrivare a terapie sistemiche. Si parte con emollienti e cortisonici e si arriva agli antistaminici, fototerapia fino al ricovero del paziente. È importante utilizzare una terapia d'attacco e poi una terapia di mantenimento.

• Gli antistaminici si utilizzano per diminuire il prurito
• I corticosteroidi per ridurre l'infiammazione, bisogna fare una medicazione occlusiva avvolgendo con cellophane e cerotti in modo che la pelle non respira e l'assorbimento è forzato
• Gli emollienti e idratanti per combattere la secchezza
• I disinfettanti e gli antibiotici per ridurre la carica stafilococcica
• Buona anamnesi per allontanare i fattori scatenanti
• La pulizia e l'arredo domestico: gli ambienti non devono essere polverosi senza peluche e moquette, umidificare bene l'aria, non avere tendaggi rivestimenti, tappeti, trapunte e cuscini non lavabili, evitare animali, ammorbidenti e utilizzare abbigliamento di cotone bianco

NB: Pitiriasi versicolore

Sulla nostra pelle abitano commensali non patogeni, come il Pityrosporum Orbiculare (lievito). Quando il pH o la produzione di sebo sono alterati, questo si attiva e prolifera con una moltiplicazione centrifuga e rilascia un enzima che inibisce la tirosinasi, enzima per produrre la melanina.

Quando si va al mare i melanociti dove sta il Pityrosporum Orbiculare non producono la melanina e restano le macchie bianche. Si localizzano soprattutto al collo, tronco e arto superiore.

La diagnosi è clinica: ci sono chiazze del colore della cute normale o rosa camoscio con una superficie a cartina di sigaretta. La diagnosi differenziale è fatta con la lampada di Wood (lampada con tubi di neon all’UVA). Pz avanti alla luce e si guarda dove ci sono le chiazze che tipo di luce c’è.

• Fluorescenza gialla: la pitiriasi versicolore
• Se rossa o rosa corallo: l’eritrasma
• Bianco latte: è la vitiligine
• Chiazze che non mi danno la fluorescenza: quasi sempre la pitiriasi alba.

Infezioni batteriche

La zona umida (zona delle pieghe): pieghe ascellari, inguinali, interdigitali, piega ombelicale e piega sottomammaria. Anche solco intergluteo e pianta dei piedi.

Zona seborroica (dove ci sono le ghiandole sebacee): area presternale, viso, cuoio capelluto, triangolo dietro la schiena, zona interscapolare.

Zona secca (dove le superfici sono più a contatto con l’ambiente esterno): bocca, zona periorale e mani.

Lo Staphylococcus aureus può trovarsi su una zona secca e causare infezione. Normalmente presente sulla nostra pelle, diventa patogeno se la cute è lesa. È coinvolto nella sindrome delle 4S (scaled skin syndrome da stafilococco).

Epidermolisi stafilococcica acuta

Colpisce neonati, lattanti e bambini. È definita come una situazione di disfunzione immunitaria che mette a rischio la vita del bambino per disepitelizzazione di grosse superfici