Appunti completi Reumatologia

Reumatologia

La reumatologia è una branca della medicina interna che si occupa di valutare le patologie articolari, muscolo-scheletriche e del connettivo. Valuta quindi anche le complicanze internistiche che le malattie articolari possono causare, a differenza dell’ortopedico.

Segni e sintomi

Segno: ciò che l’operatore medico o sanitario vede.

Sintomo: ciò che il paziente riferisce.

Quando parliamo della patologia, riferiamo sempre sintomi e segni. In senso lato, sono malattie reumatiche tutte le condizioni morbose che determinano, costantemente o con frequenza più o meno elevata, manifestazioni dolorose a carico dell’apparato locomotore e in generale interessamenti dei tessuti connettivi di tutto l’organismo. A volte, solo guardando il paziente, si può fare una diagnosi fisioterapica; i segni clinici specifici sono evidenti di una malattia particolare.

Osservazione

Da osservare: postura, andatura, facies (o faccia).

Patologie infiammatorie e non infiammatorie

Le patologie si dividono in infiammatorie e non infiammatorie (artrosi, patologie osteometaboliche). Le malattie reumatiche non sono solo patologie degli anziani; interessano tutte le fasi della vita. Esistono delle forme di artrite nel bambino. Le patologie infiammatorie articolari sono prevalenti nella fascia giovane-adulta e sono evolutive. È necessario fare quindi una diagnosi precoce per bloccare l’avanzare della patologia.

Semeiotica delle malattie articolari

Semeiotica: branca della medicina che si occupa di valutare e conoscere i segni e i sintomi delle malattie.

Raccolta anamnesi (prima fase)

1. Parla il paziente raccontando i suoi problemi.
2. Interviene l’operatore perché è in grado di guidare il colloquio con il paziente al fine di capire se ha dei sintomi riferibili a una possibile patologia già pensata dal professionista.

Informazioni da ottenere

• Dati demografici: età e sesso del paziente.
• Anamnesi famigliare: se sono presenti in famiglia patologie articolari o autoimmuni, anamnesi farmacologica, anamnesi occupazionale (alcuni lavori possono essere aggravanti della patologia).
• Sintomi della malattia: in base a questi ci orientiamo. I sintomi sono infiammatori (fondamentale capirlo per prevenire deformazioni e danni sistemici e per indirizzare il paziente da un reumatologo) o non infiammatori? Il reumatologo farà una terapia mirata per il paziente, non per eliminare i sintomi ma per risolvere la causa della patologia.

Sintomi guida delle malattie articolari

• Dolore: ciò che il paziente dice. Dolorabilità: dolore che il fisioterapista causa al paziente muovendolo (dolore diverso da dolorabilità).
• Rigidità: se il paziente lamenta dolore, il fisioterapista deve subito chiedere se ha rigidità, in che momento della giornata e se dura più o meno di 30 minuti. La rigidità può essere mattutina, sempre fonte e spia di patologia infiammatoria articolare e spesso si associa a dolore mattutino. La rigidità, per essere segnale, deve durare più di 30 minuti (es. non riesce ad aprire un rubinetto). DOLORE INFIAMMATORIO: mattino + rigidità + 30 minuti di durata.

Il dolore infiammatorio può risvegliarsi anche di notte e prolungarsi fino al mattino (dolore circadiano). Il dolore infiammatorio è causato dalla carenza di cortisolo, ormone prodotto dal rene di notte (ormone antitetico della melatonina che si produce di giorno) con qualità antinfiammatorie. Quando il dolore diventa cronico (3-4 mesi) il cortisolo nel tempo non si produce più e il paziente nella notte sente dolore in quanto non è presente questo antinfiammatorio. Il cortisone per bocca infatti va dato la mattina, esiste un solo tipo di cortisone che va preso la sera, il quale libera il “farmaco” verso le 3-4 di notte quando il cortisolo naturale è inferiore.

È possibile che il paziente oltre a dolore e rigidità lamenti astenia (stanchezza) e febbricola (sui 37), è presente non solo un’infiammazione dentro all’articolazione ma sistemica.

• Dove è il dolore? Quando ha dolore? Come ha il dolore (modalità di insorgenza, intensità)? Il fisioterapista deve scrivere quanto il paziente manifesta dolore in scala in maniera obiettiva.

Dolore infiammatorio vs dolore meccanico

//terapia steroidea aumenta il rischio di osteoporosi e frattura//

Rigidità articolare

Esame obiettivo (seconda fase semeiotica reumatologica)

Visitando il paziente, devo raccogliere i segni che possano essere di aiuto per la diagnosi o che rispettino la diagnosi precedentemente effettuata. Calore, rossore, gonfiore, dolore, funzione lesa = segni di infiammazione.

Faccio una valutazione iniziale dalla testa ai piedi (vado in ordine). Informazioni da ottenere:

• Segni infiammatori o non infiammatori.
• Identificazione segni di infiammazione (calore ecc..), questi sono più facili in articolazioni periferiche. Nelle articolazioni assiali è difficile trovare qualche segno (come il calore in quanto le articolazioni sono profonde).

Sono presenti articolazioni alterate? Qual è la natura dell’alterazione? Qual è la distribuzione delle articolazioni alterate (simmetria o no)? Es. artrite reumatoide è malattia articolare infiammatoria simmetrica.

Per un corretto esame obiettivo bisogna fare:

• Ispezione: prima generale della postura e del cammino, poi delle singole articolazioni, impostata alla ricerca dei cinque segni dell’infiammazione e a possibili deformazioni se la patologia è avanzata.
• Palpazione delle articolazioni: ricerca di segni infiammatori e versamenti articolari (segno di tumefazione). Per le principali patologie, oltre alla palpazione, ci sono dei test con indici numerici che identificano quanto è attiva la malattia.
• Occultazione (orecchio).

Patogenesi e clinica dell'artrite reumatoide

Per fare una diagnosi si parte dal dolore, necessario capire se è infiammatorio o non infiammatorio, e dalla rigidità, maggiore o minore di 30 minuti. Bisogna chiedere al paziente se ha sintomi associati come la stanchezza o la febbricola.

Dolore con carattere infiammatorio periferico: valuto se ci sono e quante anomalie nelle articolazioni (1 = monoartrite; < 4 oligoarticolare; > 4 poliartrite).

Artrite reumatoide

Patologia infiammatoria, cronica, evolutiva, altamente destruente dal punto di vista articolare con complicanze internistiche dal punto di vista cardiovascolare e polmonare, sistemica, simmetrica, poliarticolare, centripeta (comincia nei residui più distali e piano piano si avvicina alla parte centrale dell’organismo). La malattia è aggiuntiva e non sostitutiva, cioè comincia in una parte come il polso, poi l’altra, ma la prima non è guarita.

NON COINVOLGE LE INTERFALANGEE DISTALI. A livello articolare, il processo infiammatorio ha carattere erosivo, può portare alla distruzione dei capi ossei.

Epidemiologia

Diffusa in tutto il mondo senza predilezioni di clima o razza, più frequente nelle femmine rispetto ai maschi (fattori ormonali, ecco perché il medico sconsiglia gli anticoncezionali nelle donne affette da malattie infiammatorie ossee-muscolari). È possibile che dopo il parto ci sia la diagnosi perché la distribuzione di ormoni torna regolare senza la placenta. Può venire per un lutto o per uno stress chirurgico. È presente una suscettibilità genetica su cui però deve agire un trigger esterno (lutto, stress, parto, eventi infettivi). Non c’è una causa definita.

Patogenesi

Colpisce le articolazioni sinoviali, cioè con membrana sinoviale, quindi articolazioni diartrodiali. NON colpisce il rachide se non il rachide cervicale (articolazione atlanto-epistrofea, unica articolazione del rachide sinoviale, diartrodiale).

Sinovia: è un tessuto connettivo specializzato, costituito normalmente da uno strato di rivestimento formato da due o tre strati di cellule senza sottostante membrana basale e dalla sottosinovia che si fonde con la capsula articolare. Il tessuto sinoviale nell’artrite reumatoide è ipertrofico.

Quando il processo infiammatorio comincia a livello dell’articolazione, i macrofagi sono iperstimolati e crescono numericamente. “Ipertrofia del panno sinoviale”. Le citochine, cellule dell’infiammazione, stimolano gli osteoclasti sinoviali a erodere l’osso dell’articolazione.

Il paziente dal punto di vista patogenetico ha quindi una sinovite cronica data dall’iperplasia (aumento di numero di cellule) della membrana cellulare e dalla presenza di infiltrati infiammatori, linfociti T, che vengono attivati dal segnale di superficie dalla presenza di uno stimolo, trigger di qualsiasi tipo. Questo attiva a sua volta il macrofago locale, il quale produce citochine infiammatorie (interleuchina 1, interleuchina 6, TNF alfa).

Il linfocita T da una parte attiva il macrofago dall’altra attiva il linfocita B che comincia a produrre immunoglobuline contro il SELF, come ad esempio il fattore reumatoide. Essendo l’articolazione vascolarizzata, le citochine infiammatorie arrivano a livello sistemico.

I farmaci in commercio sono gli anti-TNF alfa che bloccano il TNF alfa, ci sono farmaci contro l’interleuchina 6 e la 1. È importante bloccare questi tre attori perché sennò si attivano i condrociti e le cellule che distruggono le cartilagini, ma soprattutto profondamente si attivano gli osteoclasti che vanno a erodere l’osso. L’obiettivo dei farmaci non è togliere il dolore ma eliminare l’erosione in quanto fenomeno irreversibile. Fondamentale è la diagnosi precoce.

Clinica (sintomi e segni della malattia)

Abbiamo sintomi sistemici e sintomi articolari.

Criteri classificativi ACR 1987

• Rigidità mattutina.