Appunti completi Healtcare finance

Healthcare finance 21/2/2022

Lezione 1: introduzione

Guardando grandi aziende, tutte queste compagnie hanno investito il 18% in ricerca e sviluppo, pari ad 82 miliardi di dollari. Alcune di queste sono società farmaceutiche. In un contesto normale, a prescindere dal Covid, prima nella quotidianità per passare dalla creazione della molecola alla commercializzazione del farmaco servono in media 10 anni e 1,15 miliardi per un farmaco. Ma come fa ad essere sostenibile un processo del genere? Ci servono delle tecniche per prendere certe decisioni e per spendere certi denari. Una TAC è sui 1-2 milioni di euro.

Una IPO, initial public offering, si ha quando una società inizia a quotarsi, fa un’offerta pubblica, sinonimo di quotazione. Nel mondo healthcare ci serve tanto capitale, quotarsi e far sì che parte del capitale entri nel mercato finanziario è costoso, e raccogliere capitale si fa quotandosi, aprendosi alla folla di investitori. Guardando i numeri (inutili per l’esame questo), la Samsung Biologics è quotata per 2 bilion.

Analogamente all’IPO succede anche, soprattutto nel mondo genetica, si hanno i Merger and Acquisition, fusioni e acquisizioni, M&As. Una startup viene acquisita, pagata e mangiata da una grande azienda. Questo è in enorme crescita negli ultimi anni, si parla di valori alti, da 0 a 600 bilion.

Tutto si va ad intersecare in un mondo diverso da quello di 10 anni fa, c’è la parte di digitalizzazione che fa da padrona. Esiste la finanza decentralizzata, vicina alle criptovalute, che ha ruolo nel mondo healthcare.

Esame

2 esercizi corposi e due domande teoriche corpose.

Perché studiare healthcare finance?

Concetti base, chi partecipa alla filiera healthcare? La filiera della salute riveste un ruolo di particolare importanza all’interno dell’economia nazionale (10% del PIL, è tantissimo): contribuisce al welfare collettivo e contribuisce in misura notevole alla formazione della ricchezza nazionale producendo un elevato volume di reddito (payer, intermediary, hospital, supplier, producer…).

Il settore è prettamente pubblico, ma serve un’integrazione tra pubblico e privato. Certe cose al privato non piacciono. Il pubblico interviene per:

• Esternalità positive;
• Asimmetria informativa;
• Difficile quantificazione di costi e benefici;
• Costi elevati, imprevedibili e non discrezionali.

Per questo il privato non li gestisce perché porterebbe ad un fallimento diretto, se ne occupa il pubblico. L’intervento di enti pubblici è necessario al fine di garantire l’erogazione di sufficienti livelli di cure preservando due criteri:

• Equity = egualitarismo specifico, ovvero la tutela pubblica deve essere universale;
• Pooling = accumulazione e gestione di risorse affinché il rischio sanitario sia collettivamente sopportato dalla società proteggendo i singoli individui a fronte di ingenti e imprevedibili spese sanitarie. I profili di rischio sono gestiti dalle assicurazioni.

Gli attori della filiera della salute presentano logiche di finanziamento e di gestione del capitale talvolta riconducibili e talvolta no ai comuni paradigmi validi per le realtà industriali, rendendo interessante lo studio dettagliato di nozioni finanziare declinate al peculiare contesto healthcare.

Il grafico mostra che nel 1950 la ricchezza rispetto all’aspettativa di vita ci dice che maggior pendenza si ha maggior discriminazione si ha. Più si va avanti e più aumenta l’aspettativa di vita. Oltre ad aumentare nel corso del tempo, è aumentato anche il reddito massimo.

In genere, la filiera della salute è rappresentata come se ci fossero 4 macro categorie di attori che contribuiscono al finanziamento e utilizzo di beni:

• Produttori fornitori
• Adottatori
• Decisori pubblici o policy makers
• Utenti finali

Qui si vede tutto il sistema sanitario. Parte dal policy makers (SSN, regioni ed etc). ci sono diversi produttori che sono Medtec, Pharma e Biotech. Poi ci sono gli erogatori di beni e servizi sanitari come aziende ospedaliere, farmacie e strutture private. Poi ci sono mondi assicurativi e tutto si collega all’utente finale. Quello che interessa a noi sono le frecce verdi, ogni freccia porta con sé denaro. Capisco se pago o ricevo in base alla direzione delle frecce. Riferendomi ad ogni settore devo capire come funzioni e quanto valga. I primi produttori/fornitori sono:

• MEDTEC: ha a che fare con dispositivi terapeutici e diagnostici. Ha a che fare con i medical devices (protesi, pacemaker, protesi dentali…) e in vitro diagnostics (reagenti, tamponi, materiali chimici, liquidi di contrasto…) e più si sale più si ha rischio. La Medtec ha il valore maggiore nei brevetti, poi man mano ci sono le altre due categorie che sono descritte dopo. Vedo aziende come Samsung o Philips che non ci saremmo aspettati nel contesto della sanità. Per settore, la parte biotech e Pharma hanno avuto una flessione e medtec ha avuto crescita dei brevetti europei nel 2020. Vedo nelle slides gli ordini di grandezza di Medtronic e Philips, che sono sui 30 e 19 miliardi. La Medtronic è la società che si identifica come Medtec, è la produttrice principale. Il pacemaker era nato per evitare di far morire pazienti se non c’è la corrente, avendo attrezzi portatili, tutto creato grazie alla medtec. La GE healthcare crea macchinari come TAC, RM eccetera, sono i principali produttori, che poi si è spostata alla Philips con illuminazione e healthcare. Tutto questo settore in Europa vale il 27% (vedo altre percentuali), l’Italia traina molto questo settore, 10,2% a livello Europeo e 15% in vitro.
• PHARMA: l’ordine di grandezza qui è quasi il doppio, si parla di Roche e Pfizer per esempio e paragonati sempre agli ODG di tenaris per esempio non c’è paragone. Queste aziende si occupano di ricerca, fabbricazione e commercializzazione dei farmaci per la medicina umana e veterinaria. Vedo altre aziende nelle slides. Questo settore è trainato dalla parte asiatica;
• BIOTECH: settore più innovativo che ha a che fare con tutte le tecnologie che utilizzano sistemi biologici, organismi viventi o suoi derivati al fine di modificare prodotti o processi per un uso specifico, tra questi ci sono Amgen, Gilead o Celgene, è il settore più innovativo. Siamo sull’ordine di grandezza simile a Medtec, sui 15-20 miliardi. Incrementato molto nell’ultimo decennio rispetto al farmaceutico di Pharma. L’Italia bilancia bene i settori farmaceutico e biotecnologico.

Oltre ai fornitori e produttori fino ad ora analizzati hanno una grande importanza gli erogatori di beni e servizi sanitari. Nella sanità pubblica si ammonta a 120 miliardi di euro. Si vede la differenza tra le spese previdenziali (pensioni), della sanità e in rapporto all’Università. I miliardi da dove derivano e come devono essere suddivisi? Le regioni sono quelle che decidono e smistano ed erogano il servizio sanitario (per le scuole si ha il ministero ma nel mondo sanitario si ha la regione). I miliardi servono per curare noi e per dare dei servizi fino a livello locale. Raccolti e poi distribuiti alle regioni e poi arrivano alla popolazione (DOMANDA FUTURA D’ESAME). Tutto si distribuisce con il costo standard, è una cosa complessa. Ogni regione è a se stante per ogni abitante di quella regione, ci possono essere scambi che però complicano le cose base.

22/2/2022

Lezione 2: introduzione e flussi monetari

In Europa noi siamo i leader dal punto di vista farmaceutico. Il corso sarà suddiviso in due blocchi, che ci fanno capire che parte di argomenti stiamo facendo. I due blocchi sono fornitori e erogatori di beni e servizi e a sinistra quello che vedremo nello specifico:

Tutto questo ci sarà scritto sotto ad ogni argomento per capire cosa stiamo facendo e in che relazione siamo con tutto il resto del discorso, per avere una mappa su tutto. Tutto il corso gira su molte tecniche di finanziamento con capitale di debito e di rischio.

I flussi monetari in ingresso

Dobbiamo comprendere la prima riga dell’intero bilancio (documento di pagina prima, solo la prima riga). Si parla in questa riga di ricavi, sono tutte le entrate da un punto di vista operativo. Tutto ciò che è entrato è dato da prodotto venduto/prestazione venduta x prezzo del prodotto o della prestazione.

Prezzo x quantità nel mondo privato (fornitori, biotech, medtech, pharma) è lo stesso per ognuno e da il ricavo. Qui si ha una struttura di bilancio minima, che serve per registrare tutte le informazioni che riguardano i flussi finanziari in un’azienda o in un’istituzione:

L’obiettivo di una società è quello di avere profitto, se ho un ricavo con prezzo x quantità e ho una quantità ottenuta, per arrivare al profitto dovrei togliere tutto ciò che spendo, personale, bollette, affitto… quindi sottraggo tutte le perdite alle entrate acquisite. Facendo il calcolo A-B+C+D+E se è positivo avrò profitti se è negativo sarò in perdita. C’è un esempio dell’azienda Recordati che è quotata in borsa e si vede tutto.

Il conto economico (quello rappresentato nella foto sopra) può essere strutturato in modi diversi con voci e categorie diverse, ma alla fine quello che va fatto è sempre la stessa cosa. Nelle aziende private funziona così, prezzo x quantità tutti insieme togliendo le spese.

Nel mondo pubblico non funziona così, è tutto più complicato. Per esempio si vede all’ASST Papa Giovanni XXIII ci si focalizza sul ricavo. Prendendo le voci più importanti, parlo di flussi monetari non ricavi, sono tutti concetti di ricavi più particolari rispetto a prima, vengono smontati in tante sottocategorie, ho dei ricavi in base al DRG, il ricavo è dato dalla sommatoria di tutti i DRG x prestazione.

Se per esempio qualcuno si rompe una gamba va in PS, fa tutte le visite ed è da operare. Per essere operato la regione deve fare dei costi per operarlo, personale, strumentazione, energia, farmaci, sala operatoria… ma a fronte di tutto questo come direttore dell’ospedale ci aspetteremmo il prezzo di vendita ma la persona qui non paga, c’è il SSN non si pagano le operazioni. Qui al posto del prezzo di vendita si ha il DRG, in funzione della prestazione effettuata, la regione, il SSN, fornisce un ammontare di risorse in base all’operazione effettuata. È un ammontare di risorse erogate in base alla prestazione fatta. Nel mondo sanitario, il concetto di ricavo, DG fa riferimento ai costi medi (vedremo poi).

Nel contesto italiano, quello che ci interessa è questa struttura composta da Stato, Regioni e Asl, dobbiamo comprendere nel dettaglio tutto questo ciclo, che normalmente cambia in funzione di dove ci si trova, in un National health service (Italia) in cui tutto proviene dalla tassazione generale, Social Insurance organization in cui c’è una partecipazione salariale da parte dei cittadini (Austria), se è Compulsory saving (Singapore) obbligati ad avere quote di previdenza in un conto e se succede qualcosa paga quel deposito e infine il Private health insurance fund (Australia, US) in cui ci sono contributi volontari basati sul concetto di assicurazione.

Dal grafico si vede la % di pazienti che ritornerebbero a fare una prestazione in base al prezzo. Dal grafico capiamo che il sistema americano è least equal che viene molto meno, c’è differenza marcata tra chi ha reddito elevato o basso e loro non raccomanderebbero mai il servizio servito.

Da FSN a FSR = Dobbiamo capire come generare la torta di tutti i miliardi complessivi del SSN. Come si vede dal circuito ci sono diversi blocchi, in cui tutto finisce agli erogatori. L’obiettivo è raccogliere delle risorse per arrivare agli erogatori. Il blocco si genera partendo da imprese e famiglie, tutte le voci che compongono il budget del SSN tra cui ticket, fiscalità generali, Irap, prezzi e premi assicurativi. Questi tre a sinistra sono i blocchi che creano il budget del SSN. Se cambiano le condizioni base, le imprese falliscono perché non ottengono un budget e va nutrito in un altro modo, non facilmente.

Per arrivare al budget della sanità si hanno delle fonti:

• Fiscalità generale delle regioni: imposta regionale sulle attività produttive (IRAP) che arriva dalle imprese (eccezione che questo non sostiene solo la sanità, c’è IRAP per altri fini) e addizionale regionale all’imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF) a livello di persona fisica che si legge nella dichiarazione dei redditi. Queste imposte, 28%, compongono il budget totale;
• Entrate proprie delle aziende: del servizio sanitario arrivanti da ticket e ricavi derivanti da attività intramoenia dei propri dipendenti (quando faccio una visita che pago al CUP e i soldi vanno a finire non nei DRG ma vanno allo specialista richiesto e una parte va al direttore generale dell’ambulatorio dato che lo specialista sta usando l’ospedale, per questo intramoenia, tra le mura), con intesa tra Stato e Regioni (11%);
• Bilancio dello stato: finanzia il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente attraverso la compartecipazione all’imposta sul valore aggiunto (IVA), altro flusso che compartecipa alla generazione del budget (59%).

Fabbisogno sanitario dal 2002 al 2016, in blu si vede il CAGR, incremento percentuale medio negli anni dall’anno prima a quello dopo. Tra il 2001 e il 2016 c’è stato un aumento del 3%. Cambia molto il Fin SSN rispetto al PIL, tra 2008-2009 con crisi finanziaria il Fin SSN è sceso addirittura sotto al PIL, quindi tutte le risorse che aiutano il SSN sono andate a ridursi sempre di più. Durante il Covid poi anche molto è cambiato.

Se il calo demografico continuerà a scendere peggiorerà tutto, tra 40 anni noi vedremo i problemi, perché non sapremmo da dove arrivano le risorse, con calo demografico ci saranno meno imprese e più crisi. Una soluzione potrebbe essere aumentare IRPEF, con aumento di aliquote a testa ma sarebbe insostenibile, oppure aumentare età pensionabile, ma il meglio di tutto sarebbe aumentare la base di tutto che non sarà solo di italiani, ma da tutti i cittadini italiani. Avendo tutte le fonti raccolte e tutti i miliardi, ora vanno distribuiti: Prendo quello che ha raccolto lo stato e lo diamo alle regioni e poi man mano scendiamo ancora.

Per fare questo introduco il Livello Essenziale di Assistenza, LEA, servizi o prestazioni disciplinate grazie ad un decreto ministeriale con 3 blocchi che servono per erogare, garantire servizi dell’area sanitaria complessiva. I soldi servono per garantire la distribuzione. Ora devo vedere come avviene la distribuzione di questi servizi da Stato a Regioni.

Avendo due regioni per esempio, posso equiparare le regioni tra loro e vedere quanti abitanti ci sono ma non sono comparabili perché ci sono delle caratteristiche della popolazione da considerare, età demografica, componente epidemiologica, gente esterna che viene in quella regione e così via… e non possiamo fare finta di niente. Esistono quindi due modi di distribuzione dei fondi:

• Semplice: basata sul numero di abitanti;
• Ponderata: che considera composizione per età e sesso, mobilità attiva e passiva, malattie croniche;

Devo usarle entrambe in base al livello essenziale di assistenza LEA. Per fare questo, garantire i LEA, introduco:

• Le regioni benchmark, vedo quali sono le regioni più efficienti, punti di riferimento che mi fanno capire in generale come suddividere tutto;
• Assegnazione guidata dei singoli sub-livelli (prevenzione, medicina di base, farmaceutica, specialistica, altra territoriale e ospedaliera).

28/2/2022

Lezione 3: i flussi monetari continuazione

Ci sono due principi visti sopra per vedere come pesare, tra questi ci sono le regioni Benchmark. Servono per qualcosa. Noi vogliamo distribuire le risorse, cerchiamo degli standard, un dato su cui fare riferimento, in questo caso sarà una regione o un insieme di risorse. Queste regioni riferimento sono le benchmark: sono le regioni virtuose per diversi aspetti (soprattutto spesa pro-capite e finanziamento). Sono quindi quelle efficienti nella gestione delle risorse finanziarie, e concorrono anche altre caratteristiche tra cui la rappresentazione geografica.

Non si basa sulla quantità media, ma l’efficienza ha una definizione economica e finanziaria per capire chi ha sperperato meno nel tempo. In alcune regioni il finanziamento erogato e la spesa interna sono stati il più simili tra loro (finanziamento = spesa, definizione di regione benchmark) nel 2020 sono state Emilia Romagna, Umbria, Marche, Lombardia e Veneto. Esempio: noi dobbiamo suddividere tot in un anno, il valore indistinto che non ha una specifica direzione. Ci concentriamo sulla divisione di questo indistinto e vedere quanto va a ciascuna regione: qualcosa considera la pesata e qualcosa no, i livelli di assistenza:

Prendendo i livelli di assistenza, il finanziamento totale è dato dalla somma di tutte le colonnine dell’istogramma. Ora considero le regioni Benchmark e la spesa pro-capite pesata per ogni Regione, guardando sempre all’istogramma nelle slide sarà dato da un confronto tra benchmark e no.

Tutto lo faccio in base a quanto è stato speso dalle regioni benchmark quindi la spesa pro-capite per regione benchmark b: Rimoltiplicando per il numero di abitanti trovo la spesa totale Fb. S sta per spesa e F sta per finanziamento e si considera quello perché è una regione benchmark (spesa = finanziamento). Parlando della popolazione, deve essere pesata, quindi la sommatoria di tutti gli abita...