Appunti completi del corso di Analisi e organizzazione di sistemi sanitari

Analisi e organizzazione di sistemi sanitari

Determinanti della salute

La salute dipende da diversi fattori:

• Ambiente socio economico (ricchezza, ma ancora di più istruzione) (25%);
• Alimentazione e stile di vita (dieta mediterranea) (40%);
• Patrimonio genetico (20-30%);
• Sanità: è il determinante che pesa meno (circa 10%).

Non basta concentrarsi sulle politiche sanitarie, ma bisogna anche fare politiche di salute. Il sistema sanitario è il più grande sistema italiano in termini di numero di impiegati (più di un milione di persone) e di costo (assorbe circa il 9% del PIL).

Metodo scientifico

Il metodo scientifico è il metodo che seguiamo nell'analisi dei problemi e nella ricerca delle soluzioni. È la modalità con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile e condivisibile. Dopo una serie di esperimenti e osservazioni si deduce una legge che resta valida fino a che non viene contraddetta. Le teorie vengono formulate e devono essere sempre sottoposte a verifica. Tutto ciò viene espresso in maniera precisa per la prima volta da Leonardo da Vinci, per cui la descrizione empirica e matematica era alla base di tutto. Prosegue su questa linea Galileo Galilei, il primo ad introdurre la formalità del metodo scientifico, stabilendo che l'aspetto sperimentale è fondamentale e si pone al di sopra di quello ideologico e teorico.

Filosofia

La filosofia ("amore per la sapienza") è la disciplina che studia e definisce le possibilità e i limiti della conoscenza. L'epistemologia è quella branca della filosofia che si occupa delle condizioni sotto le quali si può avere conoscenza scientifica; può essere identificata con la filosofia della scienza o teoria della conoscenza. Per scienza si intende un complesso organico di conoscenze che permettono una descrizione della realtà e delle leggi in base alle quali avvengono i fenomeni.

L'ingegneria è la disciplina che ha come obiettivo l'applicazione dei risultati delle scienze matematiche, fisiche e naturali alla risoluzione di problematiche che concorrono alla soddisfazione di bisogni umani.

In medicina c'è una difficoltà nel tradurre i fenomeni tipici della vita umana in leggi matematiche. Chiaramente si deve procedere tramite metodo scientifico, ma alla domanda "la medicina è una scienza esatta?" molti rispondono di no. Molti fattori legati alla salute e all'evoluzione delle malattie non sono misurabili e completamente noti. Si va avanti misurando e cercando degli indicatori oggettivi, ma nella medicina c'è sempre un grado di approssimazione ed incertezza.

Sistemi sanitari

Nell'osservare e governare i sistemi sanitari nascono problemi particolari. Si tende, ad esempio, a sottovalutare il fatto che il corpo umano sia destinato a morire: l'invecchiamento ed il deperimento del corpo sono dei fattori naturali, ma c'è invece una tendenza a medicalizzare qualsiasi cosa. Arrivato alla fase finale dell'esistenza il corpo umano non è malato, ma sicuramente subisce una naturale evoluzione. Se la popolazione invecchia, ad esempio, bisogna cambiare il sistema sanitario ed allocare in modo migliore le risorse: banalmente ci saranno meno punti nascita e più ospedali, ma anche servizi di assistenza domiciliare. Medicalizzare la morte, oltre ad essere una distorsione del sistema, ha anche dei costi molto elevati.

Definizione di salute

Si tratta di una definizione difficile, ma secondo l'OMS (1948) si riassume come: completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia. È un po' più specifica quella dell'OMS del 98 che introduce il concetto di "stato dinamico": «La salute è uno stato dinamico di completo benessere fisico, mentale, sociale e spirituale, non mera assenza di malattia.» (discussa in Commissione, ma non in Assemblea Generale).

Una definizione più lunga e completa è quella del 1986: «La promozione della salute è il processo che consente alle persone di aumentare il controllo e di migliorare la propria salute. Per raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un individuo o un gruppo deve essere in grado di identificare e realizzare aspirazioni, soddisfare bisogni e cambiare o far fronte all'ambiente. La salute è, quindi, vista come una risorsa per la vita quotidiana, non l'obiettivo della vita. La salute è un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali, nonché le capacità fisiche. Pertanto, la promozione della salute non è solo responsabilità del settore sanitario, ma va oltre gli stili di vita sani per il benessere.»

La salute è più complessa della sanità. Si comincia a capire che la definizione più semplice dal punto di vista medico è quella di assenza di malattia, ma è incompleta. Dal punto di vista sociale si parla di capacità di svolgere normalmente un ruolo sociale. Dal punto di vista idealistico parliamo di benessere fisico, psichico e sociale completo. Dal punto di vista umanistico, invece, della capacità di adattarsi positivamente alle situazioni problematiche della vita. In sintesi, quello di salute è un concetto complesso, sicuramente più di quello della malattia.

Risulta più facile misurare il livello di salute della popolazione, piuttosto che quello del singolo, tramite indicatori oggettivi.

Sanità

Per la sanità, dare una definizione è più semplice: la sanità è l'insieme di conoscenze, regole e risorse dedicate alla tutela e alla promozione della salute e si misura con grandezze e unità di misura specifiche. Un sistema sanitario è un qualsiasi aggregato piccolo o grande che si occupa di sanità. In Italia c'è il sistema nazionale, in altri Paesi ci sono modelli assicurativi obbligatori e non. Si possono identificare sistemi sanitari di diversa grandezza (un singolo ospedale oppure il sistema di uno Stato intero).

Ci sono tanti fattori che influenzano l’organizzazione sanitaria di un Paese, indipendentemente dal modello adottato, che sono:

• Assetto sociale e istituzionale: in alcuni Paesi il sistema sanitario è diverso così come quello politico;
• Organizzazione aziendale: inizia ad avere un ruolo negli ultimi decenni. È difficile trovare un'azienda complessa tanto quanto un ospedale: ci sono al suo interno sotto-sistemi complessi (come le sale operatorie stesse) e tecnologie anche molto diverse tra loro. Si tratta di un'azienda con i ricoverati che la abitano stabilmente e persone che entrano ed escono;
• Cultura e sentimenti;
• Stile di vita: altera le necessità della popolazione;
• Informazione e diritti: i diritti del singolo cittadino influenzano molto la struttura sanitaria;
• Ingegneria e tecnologia;
• Medicina e scienza biologiche;
• Economia e livello di sviluppo: gli Stati Uniti spendono quasi il doppio di noi per il servizio sanitario.

Il sistema sanitario nazionale rappresenta la forma istituzionale del Paese normalmente: tende a riprodurre la forma delle istituzioni e la cultura del Paese. La sanità è uno strumento della salute.

Storia della sanità

La sanità così come la conosciamo è un concetto recente, mentre la storia della medicina esiste da sempre.

Storia della sanità antica (storia della medicina)

Il rapporto dell'uomo con la salute è antico e la figura del medico era inizialmente quasi sacerdotale e legata all'arte (arte medica): le situazioni patologiche erano legate più allo spirito che alla materia. Ippocrate, senza nessuna strumentazione, aveva messo insieme una serie di regole che il medico doveva rispettare nei rapporti con il paziente e c'erano poi alcuni concetti che avevano già una loro consistenza. Ad esempio, il concetto che la malattia sia legata ad uno squilibrio delle componenti del corpo, è corretto: siamo composti in maniera complessa e quindi gli squilibri portano a sintomi e disfunzioni, motivo per cui la salute va vista nel suo insieme.

Nel Medioevo iniziano una serie di tentativi di analisi della situazione fisica: la strumentazione era inesistente ed uno dei pochi modi di capire cosa stesse succedendo nel paziente era aprirlo, sia da morto che prima. Inizia un'analisi macroscopica dell'anatomia, che continua però a muoversi in modo più filosofico che sperimentale.

C'è una prima rivoluzione verso il 1600-1700, quando tutte le società cambiano radicalmente (Rinascimento). Il metodo scientifico porta ad un rapporto con i fenomeni fisici che spinge a cercare di comprendere le leggi grazie all'osservazione sperimentale. Tutta la prospettiva del rapporto uomo-natura cambia: l'uomo fa parte della natura e cerca di capirne i fenomeni, abbandonando l'impostazione precedente, più religiosa.

La concezione religiosa della malattia e della medicina continua fino ai giorni nostri, sparendo molto lentamente, perché la medicina laica inizia ad avere qualche successo, comprendendo i reali meccanismi di propagazione delle malattie. Un esempio sono sicuramente le malattie infettive, che in quei secoli arrivavano periodicamente ogni 20-30 anni e uccidevano il 10-20% della popolazione. Queste malattie erano viste come delle "punizioni" divine, quindi la soluzione era pregare. La quarantena, primo e fondamentale approccio per limitarne la diffusione, nasce a Venezia, una città la cui economia era basata sul commercio, dove si era deciso che chi arrivava da fuori doveva stare 40 giorni sulla nave: era già stato intuita l'esistenza di un periodo di incubazione delle malattie. Iniziano in questo periodo gli studi su organi, istologia, medicina clinica, ma in questa prima rivoluzione del Rinascimento i risultati della nuova impostazione laica sono deludenti, e le strutture religiose sono le uniche che fanno qualcosa di positivo, pensando che il malato stia soffrendo per poi raggiungere il regno dei Cieli: puntano ad alleviare lo spirito più che a curare il corpo. L'impostazione laica inizia a comprendere una serie di cose, ma non ha ancora gli strumenti per fornire delle soluzioni, quindi la medicina laica è perdente.

Nell'Ottocento c'è una seconda rivoluzione: si comprende finalmente il meccanismo di diffusione delle malattie infettive e si attuano delle strategie per contrastarle (vaccini). Si individuano batteri e virus e si cercano delle soluzioni. La medicina laica inizia a diventare vincente ed in questo periodo la chirurgia, che fino a quel momento era praticata da chiunque tranne che dai medici (che invece studiavano la teoria con un certo distacco), inizia ad avere qualche successo nella seconda metà dell'Ottocento.

I primi interventi chirurgici avevano 2 grandi difetti:

• Il fatto che bisognasse tenere il paziente sveglio per operarlo dai bravi chirurghi erano quelli che lavoravano velocemente (Robert Leastone);
• Gran parte degli interventi chirurgici, pur avendo avuto successo dal punto di vista fisico, erano seguiti da infezioni mortali perché non si era ancora capito che il campo operatorio dovesse essere completamente sterile, così come la strumentazione.

La chirurgia inizia ad essere affinata, ma porta comunque facilmente alla morte del paziente. La medicina era ancora in qualche modo uno spettacolo: la gente andava a vedere a pagamento gli interventi chirurgici. Una scoperta rivoluzionaria per la chirurgia fu l'invenzione dell'anestesia. Si era ad un certo punto scoperto che il protossido di azoto rendeva le persone ilari e ridenti (gas esilarante) per cui si organizzavano degli spettacoli per capire l'effetto di questa sostanza sugli spettatori. Durante uno di questi partecipò un dentista e vide un suo amico provare il gas: questo suo amico si ferì, ma senza sentire dolore. Il dentista a quel punto comprese il potenziale anestetico della sostanza inalata e decise di adottarlo come sistema per intervenire sui suoi pazienti. Questo è uno dei primi episodi citati e, continuando a studiare, sono state trovate tutte le sostanze in grado di fungere da anestetici.

Si supera il secondo limite della chirurgia: si scopre la necessità di mantenere sterile il campo operatorio e lo strumentario chirurgico. A questo punto la chirurgia funziona perché la si realizza in maniera precisa e chi viene operato non muore di infezione: da un sistema semi-mortale si passa ad uno salvavita.

Ai giorni nostri è in atto una terza rivoluzione che ha come centro l'informazione: la genomica e la medicina molecolare costituiscono la base dell'approccio di medicina personalizzata.

Storia della sanità attuale

Gli ospedali, strutture a sé stanti, appartenevano ai conventi e nel tempo diventano delle entità separate: si inizia anche a comprendere che i materiali devono essere particolari in modo da garantire la corretta igiene. Alla fine dell'Ottocento iniziano anche le prime leggi di organizzazione sanitaria, all'inizio piuttosto semplici e poi sempre più complesse. Fino a dopo la seconda guerra mondiale c'è principalmente una lotta alle malattie infettive: oltre ai comportamenti di prevenzione si scoprono anche i farmaci, ed in particolare i vaccini.

Negli anni '50, in tutti i Paesi industrializzati, c'è un'esplosione delle strutture sanitarie. Prima per la sanità si spendeva l'1-2% del PIL, mentre oggi si spende il 10%. Tutti i Paesi cercano di individuare delle regole per contenere la spesa per un sistema che è diventato uno dei più grandi sistemi organizzativi di ogni Paese, ed il più costoso. Dagli anni ’90 ad oggi ci sono stati continui tentativi di controllo della spesa e di riduzione della quantità di strutture. C’è necessità di nuovi servizi, e quindi una ricerca di nuove regole e di una maggiore efficienza.

Storia della salute

Per la storia della salute le cose sono andate diversamente. All'inizio l'uomo era raccoglitore e nomade: si spostava da un posto all'altro per sfruttare le risorse del luogo. I gruppi che vivevano assieme erano poco numerosi, quindi le malattie infettive quasi non esistevano.

Quando l'uomo si ferma e comincia a coltivare i gruppi diventano più grandi, e quindi la trasmissione della malattia è più facile. Cambia anche l'alimentazione, e l’uomo diventa allevatore legato ai suoi animali, e ciò porta ad uno scambio di malattie tra uomo e animali. Un altro fenomeno delle comunità sostanziali riguarda la nascita delle città, condizioni igieniche sono abbastanza scarse in termini di presenza di sistemi di fognature e acqua corrente, e ciò provoca una serie di malattie che fanno scendere l'età media a 40 anni. La vita media era sempre stata di circa 40 anni, mentre a Ottocento c'è un balzo che la porta ad 80: è un fenomeno senza precedenti nella storia dell'umanità che è dipeso essenzialmente dalla sconfitta delle malattie infettive. Vediamo anche che le donne vivono più degli uomini: è un dato comune a tutti i Paesi.

Salute e urbanizzazione: il miglioramento delle condizioni di salute delle città passa per delle tappe fondamentali, ad esempio:

• 1895, l’Ing. Colonnello Waring: ripulisce New York migliorando la salute della città e le condizioni di vita degli abitanti.

Le storie di salute e sanità non coincidono: l’una non è automaticamente la causa dell’altra. C’è un notevole aumento della quantità di vita nella prima metà del novecento, mentre la quantità di sanità ha avuto il suo balzo negli ultimi 50 anni, con risultati modesti sulla salute: questo ci dice che chiaramente la sanità incide sulla salute, ma non è l'unico determinante, anzi, tutti gli studiosi concordano che non è neanche il principale.

Grafico con variazione aspettativa di vita e della spesa sanitaria a partire dal 1970: la vita è aumentata, ma nel frattempo la spesa sanitaria è aumentata molto di più: a fronte di spese sanitarie decuplicate si ha un aumento marginale dell'aspettativa di vita. Non c'è, tra le due cose, un legame meccanico ed automatico.

I Paesi possono essere in generale divisi in 2 categorie: ci sono quelli che spendono poco per la sanità (1000-2000 dollari pro capite l'anno), ottenendo risultati di salute che vanno dai 50 agli 80 anni. Sono la prova che, anche se si spende poco, si possono ottenere risultati di salute notevoli. Allo stesso modo nel secondo insieme si vedono Paesi che hanno tutti un'ottima salute, mediamente di 80 anni, ma spendono in un range molto ampio, che va da meno di mille a più di 9000 (gli Stati Uniti, Paese che spende di più al mondo). Tanti altri fattori come dieta, stile di vita, alimentazione, influenzano moltissimo l'aspettativa di vita.

Si può inoltre osservare che i Paesi con un basso reddito pro capite hanno un'aspettativa di vita inferiore, mentre quelli con reddito più alto hanno un'aspettativa di vita maggiore.

Epidemiologia

L'epidemiologia è lo studio delle relazioni tra i fattori che determinano una malattia in una popolazione. È finalizzata ad individuare le cause di una malattia, non solo a descriverne la distribuzione geografica e temporale.