Anestesiologia (area critica ed emergenza)

Anestesiologia

• Morte cardiaca improvvisa 2-3
• Ritmi + arresto/BLS 4-5
• Accesso intraosseo 5
• PEA 6
• Gestione vie aeree + ECMO 7-8
• Contenuto arterioso O2 + trasporto 9-11
• Cardiac output 11
• DaO2 12-13
• Trasporto CO2 + ossigenoterapia 14-16
• ARDS 17-22
• Shock 23-26
  • Ipovolemico
  • Emorragico
  • Cardiogeno
• Shock settico 29-33
• Emogas 34-36

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Morte cardiaca improvvisa

Quando parliamo di tale argomento ci riferiamo a due forme di decesso, quando un paziente muore di conseguenza presenta un arresto cardio-circolatorio ma quando s’instaura un processo di morte le cause possono essere diverse:

1. Cause cardiache primitive.
2. Arresto respiratorio.
3. Danno cerebrale grave.

E solitamente si parla di una situazione ciclica.

Le due forme di decesso sono: l’arresto cardiaco e la morte cerebrale, tale concetto nasce negli anni 60-70 dove è avvenuta l’invenzione del ventilatore polmonare. Se un paziente presenta un’emorragia cerebrale grave naturalmente tale condizione porterà al paziente stesso un arresto cardiaco seguito da un’insufficienza respiratoria ma dal momento in cui si interviene dal punto di vista intensivo il paziente potrà sopravvivere ma in natura sarebbe deceduto. Da tale momento s’instaura una condizione clinica che porterà ad una morte cerebrale che tende ad insorgere se dal punto di vista prognostico vi è una risposta negativa, perciò, a tal punto si sospendono le cure. La morte cardiaca improvvisa si differenza dalla morte cerebrale in quanto quest’ultima è una morte iatrogena.

L’arresto cardiaco è la causa principale di morte e alcune condizioni cliniche da cui deriva sono:

• La sindrome coronarica acuta ovvero il cosiddetto infarto che presenta un basso flusso coronarico in quanto una delle coronarie si ostruisce e non arriva più il sangue al miocardio, di conseguenza abbiamo un doppio danno: un danno di pompa in quanto il muscolo non si contrae (quindi non funziona efficacemente) e un danno di conduzione.

NB: Se è presente un’area di necrosi che colpisce la porzione atriale/fascio di Hiss/porzione atrioventricolare il cuore continua a pompare in quanto l’aspetto meccanico è conservato ma non funziona correttamente in quanto non sono presenti molte stimolazioni.

• Le cardiomiopatie che colpiscono l’aspetto meccanico e possono essere di tipo: dilatative o restrittive e sono anche di natura primitiva.
• La sindrome di Brugada (anche essa è primitiva).

Quando un paziente presenta un arresto cardiaco i sintomi sono: collasso dal punto di vista neurologico/vegetativo, dolore a livello del torace (potrebbe essere presente o meno) e il respiro agonico che serve per differenziare se il paziente sia effettivamente morto o presenti appunto un arresto cardiaco “manifesto”. I segni di un paziente completamente deceduto sono: midriasi fissa e cianosi.

Il respiro agonico definito anche gasping è tipico di un paziente che ha avuto un arresto cardiaco ma non è detto che non sia in pericolo di vita. È una tipologia di respiro molto corto, rantolante, non è valido per una respirazione efficiente e inoltre è un respiro pre-mortuale quindi bisogna subito intervenire.

Questa tipologia è diversa dal respiro di Cheyne-Stokes, tipica dei pazienti cranici/epilettici, dove è presente un “ampio respiro” che avviene ogni 30 secondi e naturalmente questa tipologia di paziente non va massaggiato anche se il polso non è apprezzabile in quanto la natura è di origine neurologica.

È importante capire se il paziente sia in arresto cardiaco tramite il check del polso, quando lo valutiamo mai farlo solo da un lato. Solitamente si valuta il polso carotideo bilateralmente, una volta ciascuno in quanto se lo facessimo in contemporanea vi sarebbe un rischio di danno cerebrale. Possono essere anche valutate le femorali o la succlavia se il paziente è molto magro. Le valutazioni bisogna effettuarle rapidamente anche se sono necessarie devono essere rapide e bisogna agire entro dieci minuti ma in tale lasso di tempo abbiamo varie % di successo (20%).

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La morte si distingue sempre dalla morte clinica dove il paziente è incosciente e morte biologica dove vi è un danno assonale/neurologico. Durante una RCP, entro l’ottavo minuto, si potrebbe riprendere l’attività cardiaca e anche la perfusione cerebrale ma purtroppo il paziente presenterà già un danno disossico/irreversibile, già dal sesto minuto, dal punto di vista qualitativo (paziente che presenta solo la mimica facciale) e tale fattore è importante nell’aspetto decisionale.

Nella RCP il massaggio consiste nel comprimere il torace, precisamente in un 1/3 dello sterno ed è importante la compressione e il rilascio (oltre la posizione) e da qui ne deriva la meccanica cardiaca. Infatti, sappiamo che il cuore tende a funzionare attraverso una fase diastolica e una fase sistolica, la prima fase è più importante in quanto permette di avere una quantità di sangue anche con un minimo sforzo. Con il massaggio cardiaco la fase di compressione mima la sistole mentre la fase di rilascio mima la diastole ed è importante perché se ad esempio il paziente ha avuto un arresto cardiaco per un deficit delle coronarie se non effettuiamo un determinato rilascio avrà anche ipo-perfusione dovuta al fatto che non ci sia la diastole che deriva dal massaggio stesso. Inoltre, la RCP consente di “riparare” il cuore mentre la defibrillazione tende a rimuovere la causa sottostante.

Quando effettuiamo delle compressioni bisogna tenere conto di diversi fattori (sono anche gli errori più frequenti) come:

1. La frequenza che va dai 100-120 al minuto.
2. Il range.
3. La posizione.
4. La profondità.
5. Il rilascio di 5-6 cm.
6. La posizione.
7. Eventuale ventilazione eccessiva.

La differenza tra LSD e BLS nella rianimazione cardio-polmonare, in caso di arresto cardiaco, è sempre presente dove si procede con il massaggio cardiaco e successivamente l’utilizzo del defibrillatore. La differenza del LSD è che ci permette di capire le cause dell’arresto e di trattare le varie forme di aritmie mentre nel BLS utilizziamo un defibrillatore semi-automatico. In sintesi, nel LSD abbiamo la possibilità di capire manualmente i ritmi defibrillabili (l’80% si presentano in tal caso) dai ritmi non defibrillabili (20%) ed entrambi portano alla morte cardiaca e biologica.

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Ritmi + arresto/BLS

Dalla 2° lezione

Un pz in arresto cardiaco è un pz che non è cosciente, che non respira e che non ha polso.

Per poter riprendere una gittata cardiaca sono necessarie almeno 8 compressioni. È una patologia che definiamo tempo dipendente perché prima agisco, prima risolvo e meno danni avrà il soggetto.

Definiamo Tempo 0 quel tempo se con pz in arresto si chiamano i soccorsi e si aspetta nei 9 minuti da linee guida avremo danni cerebrali irreversibili o direttamente un morto. Se invece dal tempo 0, chiamo il 118 e inizio l’RCP, ai 9 minuti avrò dato il 30% di sopravvivenza. La prima cosa da fare è chiamare i soccorsi (intra o extra ospedaliera).

Algoritmo BLSD 2020

• Riconosco il pz che non è cosciente e non respira. Chiamo i soccorsi.
• Inizio RCP con 30 compressioni.
• 2 ventilazioni (chi ha formazione dovrebbe stare max 4 secondi, chi non è formato 10 secondi).
• Ricomincio RCP e aspettiamo l’arrivo del DAE.
• Per la ventilazione, e quindi mandare aria nel polmone, è necessario stare alla testa del pz e iperestendere il capo.

Importante durante l’RCP è necessario che chi fa il massaggio sia attaccato al pz con le gambe, abbia una posizione verticale formando un angolo di 90°.

Nella fibrillazione ventricolare il ritmo è completamente disorganizzato e in tale condizione clinica il cuore inizia a presentare un’attività disorganizzata nella sua conduzione e non si configura una vera e propria sistole. Le FV portano l’asistolia in brevissimo tempo, naturalmente in caso di asistolia è possibile defibrillare il paziente ma è importante valutarne il range di tempo.

NB: Se valutiamo un ECG e notiamo un complesso QR che cade all’interno di un “quadratino più grande” vuol dire che il cuore non presenta un tempo diastolico in quanto sono presenti 300 atti al minuto e in tal caso il polso non è apprezzabile.

Poi individuiamo la tachicardia ventricolare che si può defibrillare solo se nel paziente non avvertissimo il polso mentre in caso nel paziente sentissimo il polso non si defibrilla ma si risincronizza e questo avviene quando la frequenza non è molto alta e il paziente ha ancora un’attività di polso ed è cosciente.

NB: La tachicardia ventricolare presenta due forme e in particolare la “forma di torsione di punta” si può trattare anche con il magnesio.

La risincronizzazione è una defibrillazione a tutti gli effetti solo che è organizzato, cadrà a livello della punta R. In tal caso il monitor (impostato sull’opzione SINCR) è come se prendesse la punta R (la leggesse) e arrivato alla punta R successiva emetterà la scarica e di conseguenza non determinerà una fibrillazione ma la correggerà portando il ritmo sinusale. Se invece non riesce a distinguere l’onda R, la scarica cadrà sull’onda P (indica la ripolarizzazione ventricolare) e ciò determinerà un disordine con conseguente fibrillazione ventricolare.

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Il defibrillatore manuale ci consente di gestire l’intensità della scarica (solitamente viene impostata a 360 J), si può fare anche la re-sincronizzazione o il pacing transcutaneo che permette di stabilire una frequenza cardiaca nelle bradi-aritmie.

Come si applicano gli elettrodi? In maniera indistinta tra la posizione orizzontale o verticale, un elettrodo viene posizionato nella sede sopra-claveare e l’altro a livello del costato sulla linea media ascellare.

È un’ottima posizione in determinate forme di aritmie perché ci troviamo sull’asse del cuore che viene preso con questa configurazione. Il nuovo setting proposto è quello di posizionare tre elettrodi, da una parte convenzionale e l’altra antero-posteriore dove la % di successo è alta.

Ritornando ai ritmi defibrillabili, come la FV o la TVsp, si inizia a massaggiare (ritmo 30 a 2) e successivamente avviene la prima scarica (e non dopo 2 minuti) ma bensì il prima possibile. Successivamente abbiamo la seconda e la terza scarica e quest’ultimo caso se i ritmi sono defibrillabili si possono somministrare dei farmaci ovvero: l’adrenalina e l’amiodarone.

NB: Nell’adrenalina (definita anche epinefrina) 1 fiala presenta 1 mg contenuto in 1 ml e nell’arresto cardiaco si somministra 1 mg che equivale 1 ml e tale farmaco viene diluito a 10 o a 20 per avere meno dispersione. Mentre l’amiodarone che presenta una funzione di cardio-protezione presenta 150 mg a fiala (2 fiale naturalmente sono 300) e non va mai somministrato in bolo tranne nell’arresto cardiaco.

L’adrenalina e l’amiodarone non sappiamo se funzionano davvero in quanto la storia dell’adrenalina ci riferisce che non presenta molte evidenze anche se l’utilizzo di tale farmaco è raccomandato in routine per le cause di arresto cardiaco.

L’adrenalina ha un effetto cronotropo in quanto aumenta la frequenza cardiaca ed inotropo in quanto aumenta la contrattilità cardiaca. È importante non confondere l’adrenalina con la noradrenalina.

Si può utilizzare anche un’altra tipologia di farmaco ovvero l’argipressina.

Quindi alla terza scarica sono passati 4 minuti:

• Prima scarica.
• Aspetto due minuti.
• Seconda scarica.
• Aspetto due minuti.
• Terza scarica e in tal caso somministro l’amiodarone e l’adrenalina.

Tutto ciò avviene nel ritmo defibrillabile.

Mentre in caso il paziente presenta fibrillazione atriale e presenta un’elevata risposta a livello ventricolare si procede con la cardioversione che può essere elettrica o farmacologica. Quella farmacologica si basa sulla somministrazione di amiodarone (300 mg) in 50 di glucosata che viene effettuato rapidamente in 10-15 minuti e nelle 48h successive deve fare 600 mg (quindi quattro fiale) a pompa a siringa a 1, tutto ciò avviene in cardiologia e si differenzia da come avviene in rianimazione.

In caso il paziente è shockato si effettua una re-sincronizzazione con le placche e in caso non ci fosse una risposta positiva con la cardioversione il paziente presenterà una fibrillazione atriale a vita con l’assunzione di coumadin/betabloccanti.

Accesso intraosseo

Il kit presenta un piccolo trapano che sulla punta presenta un ago metallico/di titanio che si avvita sulla tuberosità ossea, successivamente si sviterà l’anima interna e sarà presente il luer lock. A tal punto si posiziona una sacca a pressione a 300 e i farmaci da somministrare possono essere adrenalina, amiodarone o qualsiasi farmaco intensivo. L’efficacia della somministrazione attraverso tale accesso è efficiente quasi quanto l’accesso centrale e viene posizionato come seconda opzione nell’adulto e prima nel bambino.

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PEA

In passato veniva definita dissociazione elettrica meccanica ed è una condizione patologica che rientra nella categoria dei ritmi non defibrillabili. In tale condizione il cuore si eccita ma il ventricolo non risponde all’eccitabilità quindi l’emodinamica non sussiste ed è un problema in pazienti incoscienti monitorati in continuo.

Questa condizione la possiamo individuare in un ECG normale/tranquillo ma in tal caso il paziente non ha polso e di conseguenza la rianimazione avviene in seguito/ritardo.

L’ECG non è il primo esame da richiedere infatti si può procedere prima di tutto attraverso l’utilizzo del saturimetro o attraverso un monitoraggio attraverso l’arteria.

In base al complesso QRS, se esso sia largo o stretto/inesistente potremmo individuare diverse cause:

• Largo: la causa è quasi sempre una disionia come l’iperkalemia (in tal caso si somministra calcio cloruro o bicarbonato di sodio) o l’abuso di sostanze di betabloccanti/antiaritmici quindi la causa non è di origine meccanica.
• Stretto/inesistente: la causa può essere una trombosi polmonare, PTx iperteso (pneumotorace), tamponamento cardiaco o se si sta ventilando il paziente con la PEEP. In tal caso la causa è di origine meccanica e la presenza di tali cause vengono indagate per prime.

In caso non trovassimo il QRS di un PEA bisogna effettuare un eco cardio d’urgenza perché in caso di PTx si decomprime e l’attività cardiaca si riprende.

In particolare, per determinare le cause (reversibili) che determinano un arresto si prendono in considerazione due acronimi ovvero le quattro i e le quattro t.

Nelle 4 i individuiamo: l’ipossia (in tal caso si somministra ossigeno), l’ipo/ipertermia, l’ipo/iperkalemia e l’ipovolemia mentre le 4 t (cause meccaniche) possono essere: tamponamento cardiaco (è importante l’ecografia subito), trombosi (sia a livello coronarico o dell’arteria polmonare), lo pneumotorace iperteso e i tossici.

Nell’ipovolemia è importante fare un’ecografia subito al posto dell’immediata somministrazione di liquidi per verificare se vi è una fonte di sanguinamento, in caso di ipovolemia in seguito ad un’emorragia abbiamo un doppio danno: in quanto da una parte viene rimosso il volume di sangue in un distretto quindi non si carica l’aorta/atrio e così via e dall’altra parte non è presente l’Hb che porta ossigeno ai tessuti.

L’ipo/iper-kalemia si corregge con una ri-polarizzante ovvero la glucosata più la somministrazione d’insulina (con sette/otto unità) in caso il paziente non presentasse un valore di glicemia molto alto altrimenti si procede con la dialisi.

L’ipotermia può determinare l’arresto cardiaco e non si somministrano mai farmaci se il corpo non presenta un valore di temperatura superiore al 21%.

Lo pneumotorace iperteso provoca un PEA per compressione meccanica sul cuore che non si riempie in quanto vi è tanta aria che lo comprime quindi il tessuto di conduzione funziona ma non caricandosi di sangue non si avverte il polso.

Il tamponamento cardiaco presenta una sacca di sangue o di acqua a livello del pericardio che tende a comprimere il cuore.

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Gestione vie aeree

I presidi di base sono le maschere facciali e il pallone auto-espansibile (il pallone è di due litri). Quando si ventila all’inizio non bisogna farlo mai tantissimo, l’intensità della compressione determinerà il volume e la frequenza sarà respiratoria.

Inoltre, nella gestione delle vie aeree il capo del paziente non deve essere posizionato sempre in estroflessione in quanto può presentare delle fratture e inoltre, secondo le nuove linee guida, la respirazione “bocca-bocca” non avviene più in quanto si è notato che delle buone compressioni/ventilazioni possono agire anche a livello respiratorio.

Tra gli altri presidi di base potremmo notare la cannula rinofaringea e la maschera laringea (LMA), in quest’ultimo caso il paziente può presentare problematiche come la difficoltà di intubazione prevista e difficoltà della ventilazione prevista.

La maschera laringea va selettivamente a porsi vicino alla glottide e ci permette in tal modo di ventilare, ci sono diverse generazioni/dimensioni e quest’ultima va considerata in base all’altezza del paziente.

Alcune caratteristiche sono:

1. Il tubo di drenaggio esofageo incorporato.
2. Il blocca morso.
3. La curvatura anatomia.
4. La cuffia di dimensioni maggiori e con una maggior tenuta.

Con l’utilizzo di tale maschera si può