Anestesiologia

Anestesiologia

30 domande a risposta multipla, 1 ora. La sbagliata -0,2.

Storia dell’anestesia

Nasce nel 1846 da un dentista, Morton, tramite una spugna impregnata di etere.

Obiettivi anestesia generale

3 obiettivi:

• Narcosi/Ipnosi
• Analgesia
• Miorilassamento

Deve essere bilanciata in base all’esigenza del paziente. Se ho un cane con frattura esposta di tibia, deve fare rx, abbiamo bisogno di analgesia più che altro e poi delle altre 2. Questo modo di pensare è alla base dello studio del paziente, bisogna valutare in primis l’esigenza del paziente.

Esempio: Peppa mix segugio, 35 kg obesa ed ipercalcemica; operata per splenectomia. L’ipercalcemia, dai clinici, non ha trovato un motivo. Il problema per l’anestesista è che il Ca interagisce col miocardio e può causare delle gravi aritmie intraoperatorie. Ha fatto ecocardio pre-operatorio, c’era lieve insufficienza mitralica. No ECG per vedere eventuali anomalie. L’operazione è andata bene, ma è rischiosa!

L’anestesia è sempre motivo di paura perché ci sono diverse cose da considerare:

1. I farmaci anestetici interagiscono con SNC, apparato respiratorio, apparato metabolico e apparato cardiocircolatorio. Anche se è molto difficile far morire un paziente per anestesia, è più facile che ci siano delle complicazioni, ma non la morte.
2. Ci sono complicazioni legate all’insulto chirurgico, al dolore intraoperatorio, post operatorio. Da considerare anche la nocicezione intraoperatoria.
3. Tipologia della procedura che si deve fare. (x es rx o toracotomia)

Complicazioni anestesia

Sono tante → l’obiettivo è prevederle e pensare ad un eventuale risposta. Sono connesse a:

• Paziente
• Procedura
• Anestetici, possono avere effetti collaterali, ma variano in base alle caratteristiche! Cioè queste caratteristiche dobbiamo sfruttarle a seconda del caso
• Strategia e strumentazione di anestesia
• Esperienza del team e feeling

Scheda anestesiologica

Segnalamento ed anamnesi in alto a dx: cosa chiedere al proprietario?

Età, peso, BCS, se ha già fatto anestesie e se ci sono state delle complicazioni, patologie cardiovascolari, essendo un boxer, probabilmente avrà cardiomiopatia dilatativa, o respiratorie; se prende farmaci.

L’obiettivo è capire quanto sia la riserva fisiologica, cioè quanto possiamo stressare in anestesia gli apparati cardio, respiratorio e metabolico.

EOG:

Schema che segue personalmente:

• Ispezione mentre parlo con proprietario → perché? Si vede tanto già da lì. In un cane che gira in stanza potremmo osservare come si rapporta con l’ambiente esterno, lo stato del sensorio.
• Capire se si ha di fronte un paziente ansioso o confidente. Può succedere che parlando col proprietario che ha un crescendo di ansia, contestualmente anche l’animale si ansi; l’ansia interagisce col protocollo anestesiologico, sistema adrenergico attivo interagisce negativamente coi farmaci.
• Capire se il proprietario dice la verità.
• GFO, mangia, beve, defeca, urina, mucose, TRC, linfonodi, riflesso deglutizione, guardo la bocca, disidratazione, palpazione addominale, palpazione colonna e cervicale, auscultazione trachea, cuore e polmoni.

EOP cardio: cercare qualsiasi segno clinico riconducibile.

EOP respiratorio: cercare qualsiasi segno clinico riconducibile.

EOP metabolico: cercare qualsiasi segno clinico riconducibile.

Classificazione ASA

In base al paziente, alla procedura e all’EOG, si decide la % di rischio/complicazioni si instaureranno nel nostro paziente.

È una classificazione della condizione clinica del paziente. Ci dà una % del potenziale rischio. Si esprime in % di mortalità del paziente.

Classifica la condizione clinica, non il rischio!!! È specie-specifica.

ASA I cane → 0,05% → ASA I gatto 0,11% → ASA I furetto 3% → ASA coniglio 2,5%.

Perché si opera meno, non sono mammiferi, sono piccoli, esigenze molto particolari.

Tipo di procedura

Ogni procedura necessita di attenzioni specifiche. Le complicazioni vanno definite in base all’ordine di rischio.

Se pensiamo al cane che deve fare toracotomia per massa antistante il cuore, molto grande, 5 kg, ASA 4 xk cianotico, respira a bocca aperta, ha delle aritmie, polso non sincrono; complicazioni che ci aspettiamo in anestesia:

1. Come prima complicazione ipoventilazione/ipossiemia. Con l’anestetico c’è la diminuzione della f respiratoria ma essendoci una massa così grande nel torace, non potendo espandere i polmoni, cercherà di aumentare la frequenza respiratoria per mantenere il volume minuto, cioè la quantità di aria che deve entrare nell’arco del minuto. È dato dal volume tidalico x la f respiratoria, il volume tidalico è la quantità totale di aria in un atto respiratorio che rimane costante nell’apparato respiratorio; nei cani è 10-30 mL/kg variabile in base alla morfologia. Torace profondo 30mL/kg. Torace “tozzo” bulldog. Poi c’è anche la variazione in base all’età. Un paziente con una massa del genere sarà tachicardico perché c’è una riduzione della possibilità di espansione cardiaca → problemi di ritorno venoso → gittata ridotta → quantità d’ossigeno ai tessuti ridotta. Succede anche che la tachicardia sia compensata e quindi la gittata sia adeguata → aumento del lavoro del miocardio → aumento consumo di O2 → aumento dell’ipossia. Inoltre, il cuore si ossigena in fase diastolica aumentando la f cardiaca, la fase diastolica è ridotta → ridotta ossigenazione cuore.
2. Bradiaritmie, aumenta la f cardiaca per mantenere la gittata → se provochiamo calo della frequenza ci va in arresto cardio circolatorio.
3. Ipotensione, ipoperfusione tissutale.
4. Ipotermia, gli anestetici interagiscono anche con i centri della termoregolazione. Si gestisce riscaldando l’animale, tappetini caldi, ecc.
5. Nocicezione intraoperatoria → contrazioni muscolari → può diventare tachicardico, potrebbe iperventilare, diventare iperteso.
6. Dolore post-operatorio:
7. Reflusso/emesi
8. Ansiolisi post operatoria
9. Emorragie

Anestetici

• Premedicazione: dose, via e ora di somministrazione.
• Istruzioni per il ricovero, temperatura, tempo di estubazione, catetere.
• Check-list.
• Fluidoterapia per mantenere l’omeostasi.
• Induzione, scelta farmaci per induzione.
• Analgesia post-op.
• Intubazione.
• Altre attenzioni.
• Sistema.
• Monitoraggi.

È importante la lubrificazione dell’occhio, si può intercorrere in cheratocongiuntivite secca perché molti farmaci danno vasocostrizione per aumento attività simpatica → le gh. lacrimali, essendo gestite dal parasimpatico possono andare in contro a ipoproduzione.

Monitoraggio post-operatorio: tra questi parametri, quello che ci fa stare tranquilli nel lasciare il cane è la temperatura. Nel momento in cui torna a termoregolare; in particolare ripresa della temperatura → 37°C.

Esami collaterali: gli esami del sangue non sempre devono essere fatti pre-op. In base alla visita clinica scegliamo.

Esami collaterali, in generale:

1. Emocromo
2. Biochimico
3. Coagulativo
4. Esame radiografico
5. Esame ecografico
6. Esame ecocardiografico
7. ECG
8. Emogas

I parametri che vorrei sempre sono:

1. Contenuto di emoglobina nel sangue, emocromo o emogas con PpO2.
2. Proteine totali e albumine, PT per pressione colloidosmotica; albumine perché trasportano il farmaco e se c’è ipoalbuminemia ci sarà più farmaco non legato → quota di farmaco disponibile maggiore per il paziente.
3. Glicemia.
4. Elettroliti e pH.
5. BUN e Crea, funzionalità epatica.
6. Conta piastrine e striscio ematico, se non facciamo un coagulativo completo.

Consenso informato

Deve essere chiaro, dobbiamo spiegare i rischi della procedura al proprietario che deve essere consapevole della scelta. Non mette al riparo da dispute legali perché il proprietario può sempre dire che era in un momento difficile e che non ha capito una mazza. Però ci mette cmq a riparo dalla nostra negligenza.

In ambito giuridico, la negligenza è qualcosa che avremmo potuto e dovuto fare sul paziente ma che non abbiamo fatto. Senza il consenso informato, possiamo intercorrere in questo in caso in cui non avessimo avvertito il cliente delle informazioni.

L’imprudenza è atteggiamento di colui esegue manovre sventate, lasciare gli interni fare le cose, senza controllare.

L’imperizia è la condotta provocata da chi non ha abbastanza esperienza nell’eseguire la pratica.

Sedazione o premedicazione

Spesso vengono utilizzati come sinonimi, ma non è così!!!!

Le fasi dell’anestesia sono quattro:

1. Premedicazione → prima fase dell’anestesia. Si somministrano dei farmaci per ottenere un vantaggio. Si ripercuote su tutte le fasi dell’anestesia. Vorremmo, in questa fase, avere miorilassamento, analgesia e sedazione in base al tipo di paziente. La sedazione, invece, è una fase nella quale si deprime il sensorio del paziente, si vuole sedare completamente il paziente, al fine di rendere collaborativo l’animale a delle procedure per cui non sarà necessario utilizzare un induttore.
2. Induzione
3. Mantenimento
4. Risveglio

Utilità di una premedicazione e/o sedazione

1. Sedazione e ansiolisi, animali stressati, paurosi, aggressivi, dolore.
2. Facilitare il lavoro e le manipolazioni.
3. Contribuire ad un’anestesia bilanciata.
4. Contribuire all’analgesia preventiva → somministrare un farmaco in premedicazione che abbia una lunga durata d’azione garantisce una analgesia post-operatoria ma permette anche di gestire la nocicezione intra operatoria.
5. Sfruttare effetto sinergico → l’effetto sinergico: utilizzo durante la premedicazione di più farmaci in associazione che hanno diversi effetti clinici ma a un dosaggio più basso, con lo scopo di attenuare gli effetti indesiderati. Sparring effect: parleremo di capacità di alcuni sedativi o di alcuni farmaci analgesici di diminuire le quantità di anestetico induttore.
6. Contribuire ad un risveglio e ricovero tranquillo → evita che il paziente si svegli con disforia.

Disforia: condizione patologica in cui il paziente non ha completamente la coscienza di sé ma è sveglio e si associa a movimenti di pedalage, tremori, scialorrea, ipertensione con tachicardia, ululati, aggressività.

Sedazione e ansiolisi

Rendere collaborativo il nostro paziente!!!

Molti motivi per cui un paziente dovrebbe essere poco collaborativo: dolore, paura, ansia, irritabilità e aggressività del soggetto.

Quali fattori possono contribuire a questi stati d’animo nel paziente?

• Ambiente dispersivo, più ambienti sono grandi e dispersivi e più stimoli interferiscono sul sensorio.
• Rumori, ambiente di lavoro rumoroso si ricollega in parte a quanto detto sopra.
• Interazione intra e interspecifiche, cane-cane, gatto-cane, cane-uomo che si incontrano tra sale di visita, corridoi etc etc.
• Manipolazione da parte del veterinario, si ricollega alle interazioni ma in maniera ancora più impattante, entrare in simpatia con animali, empatia, manipolazioni gentili.
• Dolore pregresso, ex. frattura scomposta in visita.
• Procedura stessa, ex. lavaggio, pulizia e disinfezione della frattura scomposta.

Per riassumere: no stress. No dolore e collaborazione.

Ad esempio, un paziente con difficoltà respiratoria per la stadiazione della BAOS deve subire una premedicazione che comprenda anche una sedazione. Anche i pazienti con crisi convulsive. In queste circostanze la premedicazione e/o la sedazione può salvare la vita al paziente. Premedicazione e sedazione spesso sono usati come sinonimi ma non lo sono; solo in alcuni casi coincidono. È importante!

Altro esempio. Questo paziente aveva una frattura al bacino, ogni giorno doveva subire una premedicazione, prechirurgica, per effettuare la medicazioni. Gli è stato messo un fissatore esterno, la ferita era infetta e gli causava un dolore allucinante.

La premedicazione può contribuire a un’anestesia bilanciata, sfruttando lo sparring effect. Durante la premedicazione si possono usare molti farmaci ad azione sedativa, miorilassante, analgesica, ipnotica che abbiano più o meno sparring effect con lo scopo di fare meno propofol.

Si possono utilizzare dei sedativi o dei miorilassanti durante la fase operatoria, fase di mantenimento, per ridurre le quantità di isoflurano.

L’effetto sinergico si può sfruttare già da casa con il proprietario, soprattutto se si tratta di un cane o un gatto poco collaborativo. Ci sono dei farmaci che possono essere utilizzati e sono: gabapentin, trazodone, serotonina, acepromazina per OS. Sono farmaci che si possono far somministrare a casa dal proprietario cosicché il paziente si presenti più collaborativo al momento della visita. È una sorta di pre-premedicazione.

Vie di somministrazione per la premedicazione

• Intramuscolare
  • Vantaggi: distribuzione lenta ma non così tanto lenta, consente di mettere la cannula in maniera sicura, inizia gradualmente a dare ansiolisi e analgesia perché a differenza della IV non c’è un rapido raggiungimento del picco d’azione.
  • Svantaggi: difficoltà in soggetti cachettici o soggetti molto grandi, necessità di più farmaco, il farmaco induce bruciore, lo scollamento stesso del muscolo fa male.
• Sottocutanea
• Orale
• Intranasale
• Intravenosa
  • Vantaggi: estremamente rapida.
  • Svantaggi: la qualità dell’anestesia non è ottimale, raggiunge molto rapidamente il picco d’azione ma a volte se si sbagliano le tempistiche si arriva in chirurgia che già non c’è più l’effetto del farmaco.

Come scegliere la via?

• Raccogliere segnalamento, anamnesi e visitare il cane.
• Scegliere il miglior compromesso tra obiettivi della sedazione e la fattibilità della procedura.
• Indole del paziente.
• Tenere conto della condizione clinica del paziente, ASA status.
• Considerare se è già ricoverato e ha già un accesso venoso.
• Durata e tipologia di procedura.

Quale farmaco utilizzare?

• In base a ASA status, indole, specie, razza, età, condizione clinica, procedura, motivo anestesia, stato di dolore presente e/o stimoli imminenti.
• Pianificazione su scheda anestesiologica e prendere in considerazione un piano B per ogni passaggio dell’anestesia.

Raccomandazioni

1. Somministrare farmaci con un adeguata tempistica: se possibile sincronizzare l’induzione con il picco d’effetto del sedativo e il picco d’effetto dell’analgesico con il primo stimolo chirurgico. Su scheda anestesia segnare tutti i valori, non semplice.
2. Calcolare dosaggio su peso ideale e non peso reale, valutazione empirica/personale, per evitare rischio overdose. Tendenzialmente cani di piccola taglia e gatti serve un dosaggio maggiore rispetto cani di grande taglia, sistema adrenergico molto attivo. Dosare taglie molto piccole o molte grandi su volume corporeo e non su peso così da non rischiare di farne troppo o poco.
3. Fare una miscela in un’unica siringa per iniezioni, specialmente la IM è dolorosa, brucia. Questo riduce stimoli inutili, stress e manipolazioni aggiuntive.
4. Utilizzare siringa ed ago congrui alla grandezza del paziente.
5. Considerare la somministrazione IV se catetere già in sede ma attenzione a dosaggi e velocità di somministrazione.
6. Fornire ossigeno non appena il paziente ci consente di farlo.
7. Assicurarsi un ambiente tranquillo dove i farmaci possono fare effetto.
8. Interagire il meno possibile finché non è stato raggiunto il picco d’effetto della sedazione, da che dipende? Dosaggio e via di somministrazione!
9. Una volta sedato, maneggiare animale con cura evitando rumori.
10. Scegliere in base a procedura se mettere dell’ovatta nelle orecchie del paziente pe minimizzare stimoli acustici.
11. I pazienti iniziano a perdere calore già dalla sedazione.

Accesso venoso

Perché è importante guadagnare un accesso venoso in tempi ragionevoli?

• Controllo emodinamico e cardiocircolatorio sul paziente.
• Impostare terapie che devono velocemente raggiungere la concentrazione plasmatica efficace, fluidoterapia, antibiotici, analgesici etc etc.
• Correggere eventuali condizioni cliniche indesiderate, ad esempio, la diminuzione della frequenza cardiaca che si può avere durante la premedicazione.
• Poter somministrare rapidamente antagonisti dei farmaci somministrati.

Materiale per un accesso venoso:

• Catetere.
• Tappino perforabile.
• Cerotto.
• Tosatrice.
• Mate