Anatomia patologica

Indice

• 1. Neoplasie cerebrali.……………………………………………………………………………………….1
• 2. Neuropatologia non neoplastica…………………………………………………………………….5
• 3. Carcinoma mammario……………………………………………………………………………………8
• 4. Neoplasie polmonari…………………………………………………………………………………….11
• 5. Neoplasie della pleura e del mediastino……………………………………………………….14
• 6. Dermatopatologia………………………………………………………………………………………..16
• 7. Neoplasie del pancreas…………………………………………………………………………………20
• 8. Patologia esofagea……………………………………………………………………………………….23
• 9. Patologia gastrica…………………………………………………………………………………………25
• 10. Patologia epatica…………………………………………………………………………………………27
• 11. Neoplasie del colon……………………………………………………………………………………..30
• 12. Celiachia………………………………………………………………………………………………………33
• 13. Patologia vescicale e prostatica…………………………………………………………………..34
• 14. Ginecopatologia………………………………………………………………………………………….37
• 15. Patologia tiroidea e paratiroidea…………………………………………………………………47
• 16. Patologie surrenaliche…………………………………………………………………………………51
• 17. Ematopatologia……………………………………………………………………………………………53
• 18. Nefropatologia.......................................................................................……….58
• 19. Neoplasie dei tessuti molli…………………………………………………………………………..60

1. Neoplasie cerebrali

I tumori cerebrali sono più frequenti nell’età avanzata, con picco attorno all’ottava-nona decade. Nell’infanzia insorgono soprattutto in sede sottotentoriale, nell’adulto in sede sovratentoriale. Istotipi specifici insorgono in sede specifica. Si distingue la malignità biologica, che dipende dall’istotipo e dalla proliferazione, e la malignità clinica, che dipende dalla localizzazione.

I tumori cerebrali hanno completa assenza di metastatizzazione linfatica, non c’è sistema linfatico in questa sede, metastatizzazione ematica rara per la presenza di BEE. La via più frequente è la metastatizzazione liquorale, tumori molto aggressivi o che insorgono all’interno del circolo liquorale, come gli ependimomi. Poco più della metà dei tumori del SNC sono metastasi di altri tumori, ad esempio neoplasie polmonari e melanomi, no prostata.

Eziopatogenesi: ereditarietà, sindrome di Li Fraumeni, neurofibromatosi, sclerosi tuberosa, con un ruolo scarso, irradiazione, immunosoppressione, AIDS, fattori ambientali e occupazionali, formaldeide, campi elettromagnetici, N-nitrosurea, virus SV40.

Tumori neuroepiteliali

• Tumori astrocitari: astrocitoma pilocitico, raro, colpisce i giovani, astrocitoma diffuso, fibrillare, gemistocitico, protoplastico, astrocitoma anaplastico, glioblastoma, lesione neuroepiteliale più frequente, prognosi <1 anno, il gliosarcoma è una sotto-categoria, glioblastosis cerebri, dal 2016 viene considerato una forma di diffusione del glioblastoma.
• Tumori dell’oligodendroglia: oligodendrogliomi, oligodendrogliomi anaplastici.
• Tumori oligoastrocitici.
• Tumori ependimali.
• Tumori dei plessi corioidei.
• Tumori neuronali.
• Tumori pineali.
• Tumori embrionali.
• Tumori dei nervi cranici.
• Tumori delle meningi.
• Tumori a cellule meningoteliali: meningioma, meningoteliale, fibroso, transizionale/bifasico, tumori mesenchimali.
• Tumori primitivi melanocitari.
• Linfomi e neoplasie ematopoietiche.
• Tumore a cellule germinali.
• Tumori della regione sellare.
• Tumori metastatici.

I tumori che derivano dalla microglia non sono primitivi cerebrali, ma sono di derivazione mesenchimale come i tumori istiocitari.

Con la classificazione del 2016 i tumori astrocitari vengono classificati insieme a quelli oligodendrogliali. Vengono classificati in base alla mutazione di IDH: IDH mutato, IDH wild type, NOS, non altrimenti specificato. Anche il glioblastoma viene classificato in base a IDH. La codelezione 1p/19q discrimina gli oligodendrogliomi, sempre mutati per IDH. Il medulloblastoma si classifica a seconda dell’attivazione per SHH, mutazione per p53, o attivazione per WNT.

Grado istologico

Grado istologico: nelle neoplasie neuroepiteliali si estende su 4 gradi:

• Grado I: basso potenziale proliferativo e possibilità di cura con il solo trattamento chirurgico, es. astrocitoma pilocitico.
• Grado II: bassa attività proliferativa ma natura infiltrativa, possibilità di recidiva e di progressione, es. astrocitoma diffuso.
• Grado III: evidenza istologica di malignità, necessitano di radioterapia o chemioterapia adiuvante, es. astrocitoma anaplastico. Evidenza istologica di malignità: dismetrie nucleari, rapporto nucleo/citoplasma aumentato, ipercromasia nucleare, elevato indice mitotico.
• Grado IV: evidenza istologica di malignità associata a necrosi coagulativa, l’evoluzione è rapida e la prognosi infausta, es. glioblastoma. Si utilizzano trattamenti multimodali: chirurgia, radioterapia, chemioterapia.

Mutazione IDH e astrocitomi

La mutazione IDH1 è più frequente di IDH2. La mutazione R132H rende conto del 90% delle mutazioni di IDH1. I glioblastomi primari fin dall’esordio sono di grado IV, oggi sono stati sostituiti dai glioblastomi IDH wt. I glioblastomi secondari derivavano da astrocitomi di basso grado andati incontro a progressione, oggi si identificano come glioblastomi IDH mutati, insorgono in una popolazione più giovane e hanno prognosi migliore. L’astrocitoma pilocitico e l’ependimoma sono IDH wt.

L’astrocitoma diffuso IDH mutato rappresenta la maggior parte degli astrocitomi diffusi. Sono considerati di grado II, colpiscono i soggetti giovani, si presentano soprattutto nei lobi frontali, la clinica è sfumata, segni aspecifici, alterazioni comportamentali o segni neurologici veri e propri, alla TC sono poco definiti con cisti/calcificazioni.

Dal punto di vista macroscopico si presenta come una tumefazione con distorsione del parenchima cerebrale in un emisfero rispetto al controlaterale, non passa il corpo calloso, microscopicamente si caratterizza per astrociti fibrillari in background lasso, diagnosi differenziale con gliosi reattiva. Sulla biopsia si esegue immunoistochimica per R132H, IDH1, p53, positività per proteina acida fibrillare gliale e negatività per ATRX.

L’astrocitoma anaplastico IDH mutato viene considerato di grado III, l’età media è di 40 anni, interessa in particolare i lobi frontali, la clinica è simile a quella dell’astrocitoma diffuso. Macroscopicamente l’aspetto è infiltrativo e non distruttivo, microscopicamente si ha un’alta cellularità. IIC e profilo genetico sono analoghi ai gradi II. La sopravvivenza è di 3-5 anni, l’amplificazione di EGFR corrisponde a prognosi peggiore.

Glioblastoma

La maggior parte dei glioblastomi è wt per IDH. Il glioblastoma wt è una neoplasia di grado IV con differenziazione astrocitaria. Presenta caratteristiche di malignità come atipie nucleari e pleomorfismi cellulari, inoltre si evidenzia mitosi. La necrosi coagulativa permette di distinguere i glioblastomi di grado IV da quelli di grado III. Si tratta di una neoplasia infiltrativa, non ben delimitata, con crescita espansiva. L’età media si aggira intorno ai 62 anni e sono più colpiti i maschi.

Il glioblastoma wt ha origine de novo con sintomi improvvisi. In generale, i tumori IDH mutati si localizzano soprattutto in regione frontale, mentre quelli wt nei lobi parietali. La crescita del glioblastoma è rapidissima. I gliomi di basso grado cominciano a manifestarsi con sintomi psichiatrici, mentre quelli ad alto grado si manifestano direttamente con sintomi da deficit neurologici: cefalea, sintomi da effetto massa, crisi comiziali. Alla TC si può vedere un coinvolgimento a farfalla, attraversa il corpo calloso.

A livello macroscopico si vedono lesioni destruenti, spesso con cavità interne che sono segno di colliquazione da necrosi. Può esserci edema lesionale. Si tratta di lesioni infiltrative, per questo l’asportazione in blocco non è possibile, ma avviene per frammentazione. La controlateralità è frequente e anche la gliomatosis cerebri, in cui risulta coinvolto l’encefalo per intero. È rara l’infiltrazione extracerebrale e le metastasi extra SNC.

A livello microscopico la cellularità è particolarmente elevata, sono presenti inoltre proliferazione vascolare, proliferazione endoteliale e necrosi. A volte il glioblastoma cresce con un aspetto a piccole cellule. Caratteristica è la necrosi a carta geografica: l’area di necrosi appare eosinofila, in centro sono presenti vasi sanguigni e ai bordi della necrosi ci sono le cellule a palizzata che rappresentano cellule morenti. Le cellule possono organizzarsi in strutture circolari che prendono il nome di rosette.

All’IIC si ha l’espressione della proteina gliale fibrillare acida, proteina S100, sinaptofisina. Ha un’elevata proliferazione per cui si utilizza come marcatore Ki67. Si può ritrovare l’iperespressione di EGFR che si associa a prognosi peggiore. Un altro marcatore è Olig-2, espresso dagli oligodendrociti.

La prognosi è infausta, sopravvivenza di circa un anno, dipende da: età, istologia, necrosi, cellule giganti, gliosarcoma sono associati a prognosi peggiore, metilazione del promotore MGMT, positiva, mutazioni di IDH1 e IDH2, espressione di EGFR. Si ha spesso la mutazione di TERT, mentre p53 soprattutto nei gliomi a basso grado.

Il glioblastoma IDH mutato è un glioma di grado IV con caratteristiche istologiche simili al glioblastoma wt ma con minor necrosi. L’età media è di circa 45 anni e la prognosi è leggermente migliore. Mutazioni di ATRX e p53.

Glioma diffuso della linea mediana

Il glioma diffuso della linea mediana è un glioma di grado IV a differenziazione astrocitaria. È definito dalla mutazione H3K27M ed è più comune nei bambini. La localizzazione è nel tronco encefalico, nel talamo e nel midollo spinale. La localizzazione nel ponte causa deficit motori e cefalea da ostruzione per compressione del quarto ventricolo. Si tratta di una lesione multicellulare con proliferazione vascolare e necrosi. La forma in età più avanzata ha la mutazione di H3434.

Oligodendrocitomi

Gli oligodendrocitomi sono classificati con gli astrocitomi. Un marcatore genetico specifico è la codelezione 1p/19q. Si tratta di un tumore di grado II e colpisce l’età giovanile. Esiste una forma anaplastica di grado III associata a necrosi.

Macroscopicamente l’aspetto dell’oligodendrocitoma è grigiastro, gelatinoso, spesso cistico. Possono esserci emorragie e calcificazioni. Dal punto di vista microscopico sono presenti nuclei tondi e piccoli, citoplasma chiaro, reticolo vascolare particolarmente rappresentato. Gli oligodendrociti neoplastici possono disporsi intorno ai neuroni in un aspetto detto satellitosi.

Astrocitoma pilocitico e xantoastrocitoma pleomorfo

L’astrocitoma pilocitico è proprio dei bambini e dei giovani, si localizza nel cervelletto, l’aspetto è cistico e le cellule sono allungate. Si tratta di un tumore di grado I. Il reperto caratteristico sono le fibre di Rosenthal, cioè aggregati di filamenti. È associato a mutazione di BRAF.

Lo xantoastrocitoma pleomorfo è associato a mutazione di BRAF ed è di grado I. L’aspetto è giallastro e le cellule diverse tra loro. È un tumore pediatrico e si localizza nei lobi temporali, può dare origini a crisi epilettiche. Le cellule presentano nuclei grossi e citoplasma chiaro e schiumoso per la presenza di lipidi.

Tumori dell’ependima

Tumori dell’ependima: ependimoma, subependimoma, ependimoma mixopapillare. L’ependimoma è un tumore che deriva dal rivestimento interno del sistema liquorale, può dare metastasi per via liquorale. È un tumore pediatrico e si localizza nel IV ventricolo, mentre nell’adulto si localizza in sede sovratentoriale o nel midollo spinale.

Si tratta di un tumore ben differenziato di grado II, ma può presentarsi anche di grado III. Dal punto di vista microscopico si ha positività a GFAP e CEA. Si tratta di cellule epiteliomorfe, piccole con nuclei rotondi tendenzialmente uguali tra loro. C’è una tendenza a formare rosette e pseudorosette, circondano una struttura vascolare.

La clinica è l’idrocefalo per interruzione del flusso liquorale. La prognosi dipende dalla citogenetica con guadagno del braccio lungo del cromosoma 1 e dalla sede. Il subependimoma è un tumore solido di grado I con crescita a ridosso del ventricolo o protrudente al suo interno, l’età di insorgenza è media ed è spesso asintomatico. L’ependimoma mixopapillare è una neoplasia di grado I che insorge nella cauda equina degli adulti, buona prognosi ma può recidivare.

Tumori dei plessi corioidei

Tumori dei plessi corioidei: papilloma e carcinoma. Il papilloma dei plessi corioidei è di grado I. Può essere associato a idrocefalo. È più frequente nei bambini, soprattutto nei ventricoli laterali, mentre negli adulti è più frequente nel quarto ventricolo. Vi è espressione di marcatori epiteliali come citocheratine e proteina del canale del potassio KIR7.1.

Il carcinoma dei plessi corioidei è una formazione neoplastica maligna e aggressiva classificata di grado III invasivo. Aumenta la densità cellulare, compaiono molte mitosi ed è presente pleomorfismo cellulare. Le papille si fondono formando masse solide e ci può essere necrosi. Molto frequente è la mutazione di p53. La cisti colloidea del III ventricolo è una formazione non neoplastica che si localizza in prossimità dei forami di Monro e può dare idrocefalo.

Tumori neuronali misti

I tumori neuronali misti sono tumori con differenziazione sia in senso neuronale che gliale. Il tumore neuroepiteliale disembrioplastico è un tumore di grado I più frequente nei bambini, è la principale causa di epilessia organica refrattaria alla terapia. Il ganglioglioma e il gangliocitoma sono raggruppamenti irregolari di cellule gliali e neuroni. Nel secondo le cellule neuronali presentano un aspetto maturo.

Il neurocitoma centrale è un tumore a differenziazione neurale di grado II, si localizza a livello del forame di Monro e colpisce i giovani adulti. È simile all’oligodendroglioma. Microscopicamente le cellule sono grandi, con grande nucleo e nucleolo centrale.

Tumori embrionali

I tumori embrionali sono tumor