Ambliopia

Lezione n°? del 01.06.2022

Docente: Prof. Carpineto

Argomenti: Ambliopia

Le parti in corsivo sono integrazioni della sbobina dell’anno precedente.

Definizione di ambliopia

Ambliopia è definita come la riduzione unilaterale, o meno comunemente bilaterale, della migliore acuità visiva corretta, non direttamente attribuibile ad alterazioni strutturali dell’occhio o delle vie visive. Esistono due tipi di ambliopia:

• Organica: Riconosce delle lesioni impercettibili dei mezzi diottrici, della macula, del nervo ottico e delle vie ottiche in assenza di cause diagnosticabili all’esame clinico (ambliopia vera e propria).
• Funzionale: Vi sono dei passaggi in questa definizione che vanno considerati attentamente:

• L’unilateralità non è assoluta ma preponderante.
• Si parla di migliore acuità visiva corretta. Avendo una riduzione unilaterale dovuta ad un difetto rifrattivo unilaterale e andando a correggere questo difetto visivo rifrattivo si ritorna ad un visus normale pari a 10/10.
• Dell’occhio direttamente attribuibile ad alterazioni strutturali o delle vie visive.

L’ambliopia è primariamente un difetto della visione centrale, essendo il campo visivo periferico quasi sempre normale.

Epidemiologia

Rappresenta una delle cause principali di riduzione monolaterale dell’acuità visiva nell’infanzia. Ha una prevalenza del 2-4% in Nord America. Ha un peso sociale importante, perché una grossa parte delle riduzioni visive di natura ambliopica si possono prevenire o sono reversibili in caso di diagnosi tempestiva e gestione adeguata. I bambini affetti o a rischio di ambliopia dovrebbero essere individuati precocemente, in età prescolare, quando la prognosi per un trattamento efficace è migliore. Gli screening per l’ambliopia andrebbero quindi svolti nello studio del pediatra.

La definizione di età prescolare nel corso degli anni è andata cambiando da quella che era l’età scolare classica della prima elementare quindi di 6 anni a quella che invece oggi è l'età scolare della scuola materna. Oggi la precoce individuazione dovrebbe essere effettuata entro i tre anni di vita e quindi gli screening vanno effettuati primariamente nello studio del pediatra. Anche i genitori hanno un ruolo importante e devono essere edotti su quelle che possono essere le caratteristiche da loro stessi individuabili che possono far pensare ad un’ambliopia.

Patogenesi

Alterata esperienza visiva in età precoce che può essere causata da:

• Strabismo
• Anisometropia o difetti refrattivi elevati bilaterali (isoametropia)
• Deprivazione visiva

È importante premettere che nella specie umana lo sviluppo delle varie funzioni, tra cui la vista, viene raggiunto più tardivamente rispetto alle altre. In particolare, osserveremo uno sviluppo prenatale che è sottoposto solo a fattori genetici e una maturazione postnatale che invece risulta influenzata da fattori genetici e ambientali. Alla nascita la corteccia visiva è immatura, sia anatomicamente che funzionalmente, e nei primi mesi di vita è l’influenza dell’ambiente a determinare una maturazione strutturale geneticamente predeterminata. Lo sviluppo dipende, quindi, dall’esperienza visiva acquisita in un breve periodo plastico, anche detto periodo critico. Questa esperienza modula il livello e la conformazione dell’attività neuronale, avendo un ruolo strutturante nello sviluppo della visione. Il sistema visivo del bambino risulta estremamente suscettibile a stimoli anomali (deprivazione, strabismo o errori rifrattivi significativi). La deprivazione visiva impiega minor tempo nel determinare l’ambliopia rispetto alle altre due.

Meccanismi neurofisiologici

All’ambliopia si correlano anche:

• Anomalie della corteccia visiva primaria
• Anomalie a livello del corpo genicolato laterale
• Abnorme ampiezza dei campi recettivi neuronali

Il fenomeno dell’affollamento si può capire osservando questa tabella ottometrica nella quale la visione è normale per le lettere più grandi, ma via via che le lettere diventano più piccole, vengono percepite solo quelle più laterali, perché l’affollamento tra le lettere diventa un fattore di confondimento tipico nell’occhio ambliope. La profondità dell’ambliopia sarà poi quella che determinerà il limite di visione, ricordando che per definizione un occhio ambliope vede almeno 2/10 in meno rispetto all’occhio definito normale. L’affollamento è secondario alle anomalie di cui abbiamo parlato soprattutto all'abnorme ampiezza dei campi recettivi neuronali, ampiezza che tende a ridursi con la maturazione dell'apparato visivo.

Ambliopia strabica

È la forma più comune di ambliopia. Gli strabismi manifesti (definiti tropie, mentre gli strabismi latenti vengono chiamati forie), costanti, non alternanti (tipicamente le esodeviazioni) rappresentano la causa principale di ambliopia. Quello che avviene nello strabismo è l’alterazione della visione binoculare, a causa della perdita del parallelismo degli assi visivi. In realtà il rapporto causa-effetto tra lo strabismo e la perdita di visione binoculare è reciproco, poiché tra le cause dello strabismo concomitante c’è anche la perdita della forza fusiva.

Classificazione dello strabismo

Stato fusionale

• Foria: Deviazione latente con controllo fusionale sempre presente quindi questa deviazione può essere slatentizzata solo quando si interrompe la visione binoculare.
• Foria/tropia (tropia intermittente): Il controllo fusionale è presente solo per parte del tempo.
• Tropia: Deviazione manifesta con controllo fusionale assente.

Variazione della deviazione con la direzione dello sguardo o dell’occhio fissante

• Concomitante: Il grado di deviazione non cambia con il variare della direzione di sguardo o dell’occhio fissante. È più frequente in età infantile.
• Inconcomitante: Il grado della deviazione varia con il cambiamento della direzione di sguardo o dell’occhio fissante. È massima nel campo d’azione del muscolo (o dei muscoli) deficitari. Questo tipo di strabismo può essere distinto in paralitico.