Ade-gestione del paziente cardiologico

Il paziente cardiologico

Sintomi di possibile natura cardiologica

1). Dispnea o tosse

È una sensazione di “sentire” il proprio respiro, perché noi normalmente nella giornata il nostro respiro non lo sentiamo, se iniziamo a sentirlo significa che qualcosa non va.

Ci sono vari tipi di dispnea:

• Dispnea a riposo
• Dispnea da sforzo
• Dispnea in posizione supina e costringe a stare in posizione seduta si parlerà di posizione semiortopnea
• Dispnea che ci costringe alla posizione in piedi e si parlerà di ortopnea.

In base alla fase di respiro in cui si manifesta la dispnea può essere:

• Dispnea inspiratoria paralisi mm. glottide, edema della glottide, corpo estraneo nella glottide
• Dispnea espiratoria asma bronchiale
• Dispnea mista impegno polmonare o cardiaco

Tra i vari tipi di respiro ricordiamo il respiro il respiro periodico di Cheyne Stokes che si può riscontare nello scompenso cardiaco.

2). Cardiopalmo

È la sensazione di “sentire” il battito cardiaco, noi normalmente durante la giornata non sentiamo il nostro cuore, a parte in casi emozionali, altrimenti non lo sentiresti.

Questa sensazione del battito cardiaco aumentato potrebbe essere dovuto:

• Tachicardia fisiologica dopo attività fisica, se vedi qualcuno che ti piace… o tachicardia patologica in casi in cui abbiamo l’aumento della frequenza cardiaca che in casi normali non dovrebbe esserci nevrosi, ipertiroidismo, insufficienza cardiaca, pericarditi
• Battito prematuro extrasistolia semplice ed organizzata bigeminismo, alterazione del ritmo cardiaco, consistente nell'alternarsi costante di una extrasistole con un battito normale o trigeminismo in cardiologia, varietà di aritmia dovuta a extrasistoli che compaiono a intervalli regolari: di solito una extrasistole dopo due pulsazioni normali o, più raramente, due extrasistoli dopo ogni pulsazione regolare.
• Tachiaritmia es. fibrillazione atriale: può essere espressione di cardiopatie varie.
• Tachicardia ventricolare espressione in genere di grave cardiopatia.

13). Dolore toracico

L’approccio al dolore toracico diventa fondamentale per capire se il dolore toracico che stiamo andando a trattare è di natura cardiologica o no, data la grande quantità di organi che si trovano a livello toracico e che potrebbero generare dolore.

Considera infatti come dolore di possibile natura cardiovascolare qualsiasi dolore che vada dalla radice del naso alla ombellicale trasversa.

Si possono avere diagnosi differenziali:

• Malattie neuro-muscolo-scheletriche del torace
• Malattie viscerali
• Torace-addome: spasmo esofageo, ulcera GD, litiasi, colecistica, colecistite acuta con o senza perforazione, pancreatite acuta, colica intestinale da occlusione o subocclusione, colica renale, appendicite acuta molto raramente
• Apparato respiratorio: tracheiti, pleuriti, polmoniti, pneumotorace
• Apparato cardiovascolare: angina pectoris, infarto del miocardio, pericarditi, miocarditi, embolia polmonare, dissezione aorta toraco-addominale

Il dolore toracico può essere

• 1). Cardiaco angina pectoris, infarto acuto del miocardio, pericardite
• 2). Vascolare dissezione dell’aorta, embolia polmonare, ipertensione polmonare
• 3). Polmonare pleurite, tracheobronchite
• 4). Gastrointestinale reflusso esofageo, ulcera, pancreatite
• 5). Muscolare intercostale, derivante dalla gabbia toracica

Dolore toracico di origine cardiaca

Date le varie parti del cuore noi potremo avere un dolore toracico a partenza:

• Dal muscolo cardiaco
• Coronarica
• Pericardica
• Aortica dissezione aortica che è uno scollamento della tonaca intima dalla tonica media dell’aorta e questo provoca la creazione di due lumi, quello vero e quello falso, ed è come se ci fosse un unico condotto, l’aorta, e due condotti interni

In particolare è suddiviso in ischemico e non ischemico:

• 1) Cause coronariche: aterosclerosi, spasmo, trombosi, cocaina, → ischemico alterazione del microcircolo
• 2) Cause non coronariche: tachicardia postcarico, tachicardia percarico ischemico
• Pericardite → non
• Dissezione aortica

Dolore toracico di origine non cardiaca

→ Gastroenterica:

• Spasmo esofageo
• Reflusso gastroesofageo
• Ulcera peptica
• Pancreatite

→ Psicogeno:

Ansia, attacco di panico. Molte volte è molto simile ad uno di origine cardiaca che non riesci a fare diagnosi se non con esami strumentali, in quello di origine cardiaco ci sono alterazioni dell’ECG, nell’attacco di panico non sono presenti. Questo è un problema se io scambio l’infarto per un attacco di panico.

Pleurico:

→ Polmonare

• Embolia polmonare, pneumotorace, pleurite

→ Mediastinico

→ Neuromuscolare

Costocondrite, herpes zoster, sindrome dello stretto toracico, superiore.

Le origini del dolore toracico

1. Il dolore toracico cardiaco

Il dolore toracico cardiaco tipico è definito angina.

Angina o dolore toracico tipico

A). È un dolore toracico di tipo oppressivo e retrosternale sensazione di oppressione e costrizione toracica, la gestualità del paziente è molto importante e caratteristica, metterà la mano sul cuore per una sensazione di oppressione, infatti il 98% delle diagnosi di angina di infarto acuto viene fatta a letto del paziente con l’anamnesi, importante interrogare e ascoltare il pz.

B). Può essere più o meno irradiato.

C). È di partenza prevalentemente dalle coronarie.

D). Insorge solitamente per un deficit di perfusione miocardica, cioè uno dei tre vasi che irrorano il cuore non riesce a sostenere le richieste dell’organismo ed è tradotto in un deficit di ossigenazione del muscolo cardiaco.

Es. dolore cardiaco di una placca coronarica è dovuto ad una aumentata richiesta metabolica che in quel momento il cuore non riesce a dare, questo può succedere:

• Dopo i pasti, ci sarà una richiesta di sangue a livello gastrico post-prandiale
• Il freddo
• Possibile sforzo sale scale, porta pesi
• Età elevata del paziente
• Il tabagismo

Angina pectoris e infarto del miocardio → caratteristiche

È un dolore caratterizzato da elementi tipici, non è sempre così chiaro, può variare in caratteristiche soprattutto nella donna sfociando in dolore gastrico o irradiando il collo.

• 1. Dolore dopo uno sforzo, un pasto abbondante, una emozione, da primo decubito
• 2. Solitamente descritto come oppressione retrosternale
• 3. Può irradiare il collo, le braccia dx, sx, o bilateralmente, in sede interscapolare, mandibola, orecchio, mani, a volte all’epigastrico.
• 4. Sintomi associati: sudorazione fredda o calda, senso di morte incombente, stato agitazione specie nell’infarto.
• 5. Durata 1-2 minuti nell’angina, a volte di più
• 6. Fino a 30 minuti o più nell’infarto.

Nonostante elementi diversi rimane un dolore che provoca sofferenza e che si presenta dopo uno sforzo dopo aver fatto le scale ho dolore epigastrico o a riposo sempre con la stessa caratteristica ogni volta che faccio le scale….

La classificazione funzionale dell’angina pectoris stabile quella sotto sforzo [Canadian Class Society]

• Classe I: la normale attività fisica che non induce A
• Classe II: è la modesta limitazione dell’attività ordinaria. L’A insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al vento.
• Classe III: forte limitazione dell’attività ordinaria. L’A insorge camminando per 2 isolati o salendo un piano di scale.
• Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività. Insorge anche a riposo.

La malattia pericardica

Dato che il cuore è composto da varie parti, come faccio a fare una diagnosi differenziale tra angina o un dolore pericardico?

Pericardio: e sono due foglietti che avvolgono il cuore, uno parietale e uno viscerale più interno, tra i miei due foglietti si trova una camera virtuale con liquido pericardico, 50cc che ha il compito di agevolare il cuore nei suoi battiti, quando questo si infiamma provoca una irritazione di questi foglietti, che è chiamata pericardite da qui “dolore pericardico”.

• Questi due foglietti sono simili alle pleure che avvolgono i polmoni, che infiammati danno origine alla pleurite “ite” finale significa infiammazione.

Caratteristiche del dolore pericardico e dolore pleuritico

• 1. È un dolore che si modifica con la posizione se poggio sulla pleura il dolore aumenta, come se poggio il cuore, esacerbato con la posizione supina ed attenuato in posizione genu-pettorale tipico, con la respirazione, con la tosse, con gli atti del respiro
• 2. È una innervazione sensitiva diaframma: nervo frenico C3-C5, dolore a livello delle spalle e del collo.
• 3. Interessamento di aree più laterali del diaframma, dolore a livello dell’addome superiore e dorso pancreatite, colecistite
• 4. Talvolta, dolore retrosternale, stabile, opprimente

Patologia vascolare aortica → dissecazione

Importante: nel momento in cui abbia un dolore ciò che bisogna fare è escludere le patologie che possano mettere a repentaglio la vita del pz., riconoscere il pz. in pericolo di vita significa trasferirlo nel giusto reparto, se avesse dolore toracico nel 98% dei casi si riconosce con l’anamnesi: da ciò riconosciamo, angina, dissecazione aortica, pericardite…

• 1). La dissecazione aortica ha un dolore diverso dall’infarto: improvviso, a pugnalata lacerante
• 2). La localizzazione del dolore rappresenta la sede e la progressione della dissecazione D. aortica vicino alle iliache avrò un dolore inguinale, D. aortica toracica avrò un dolore toracico.
• 3). Caratteristiche cliniche: solitamente ansiano, ipertensione il mio scollamento prosegue, ha già di base una dilatazione di base dell’aorta.
• 4). È come un’improvvisa pugnalata e ha caratteristiche recidivanti, ovvero la mia dissezione può progredire, lo scollamento tra le due tonache, man mano che il sangue penetra tra il lume falso, grazie alla pressione sempre più aumentata aumenta anche la dissezione. Ogni volta che avviene lo scollamento si presenta anche il dolore. Aumenta PA – scollamento prosegue – dolore - + PA…
• 5). Se la dissecazione è lungo l’aorta ascendente: il dolore sarà lungo la linea mediana del torace anteriore
• 6). Se la dissecazione è lungo l’aorta discendente: il dolore sarà al dorso in sede mediana.
• 7) Si può presentare anche in zona interscapolare

Embolia polmonare

Embolia polmonare: presenza di un corpo esterno all’interno della circolazione polmonare. Il sangue con vena cava sup. va in atrio dx, ventricolo dx, arterie polmonari, polmoni, vene polmonari atrio sx, ventricolo sx, aorta. In questa patologia l’embolo si deve trovare in arteria polmonare o i suoi collaterali, che deriva da vene periferiche e solitamente si formano emboli a livello della circolazione venosa nelle gambe.

Dolore toracico da ben riconoscere è il dolore da embolia polmonare.

La clinica: da asintomatica a fortemente sintomatica

• 1) Solitamente si presenta come un improvviso attacco di dispnea acuta, dolore toracico pleurico, tachicardia sinusale;
• 2) Embolia polmonare massiva distensione arteria polmonare gravi e persistenti dolori retrosternali;
• 3) Infarto polmonare: dolore toracico di tipo pleurico;
• 4) Possibili manifestazioni: ipotensione, sincope, insufficienza cardiaca dx acuta è grave, si presenta in condizioni ormai avanzate con embolie massive, la problematica infatti è allertare quando il pz ha qualcosa che non sembrerebbe e saper riconoscere il dettaglio.

L’embolia polmonare massiva rappresenta il 13% - cuore polmonare acuto.

• Quadro ostruttivo sup. 1/3 dell’albero arterioso: alta mortalità morte improvvisa
• Quadro clinico maggiore insufficienza dx:
• A) Sincope FV- bradiaritmia vagale
• B) Shock cardiogeno
• C) Arresto cardiaco dissociazione e.m
• Sintomi premonitori: dolore toracico, tachipnea, cianosi

2. Dolore toracico → dolore pleurico e polmonare

Pz. anziano che hanno polmoniti possono avere dolore toracico, ma va comunque esclusa una problematica di tipo cardiologica.

• Dispnea e dolore pleuriche es. polmonite, tracheobronchite
• Pneumotorace: dolore ad esordio improvviso, associato a dispnea

3. Il dolore toracico e il tratto gastrointestinale →

Provoca un dolore che potrebbe essere confuso con quello cardiaco, se assicurato possiamo somministrare antiacidi.

1) Il reflusso esofageo: è una condizione clinica multifattoriale largamente diffusa, causata da un malfunzionamento dello sfintere esofageo inferiore e che determina un'anomala risalita di materiale acido proveniente dallo stomaco, le cui conseguenze sono: rigurgito. pirosi. dolore in sede retro-sternale.

• Dolore urente retrosternale
• Aggravato da:
• A) Alcool, cibi acidi, aspirina
• B) Posizione supina post-prandiale
• Alleviati da:
• A) Decubito semi-seduto
• B) Farmaci anti-acido

2) Spasmo esofageo: è un disturbo delle onde ritmiche delle contrazioni muscolari peristalsi dell'esofago. La causa esatta di questo disturbo non è nota. I sintomi comprendono dolore toracico e difficoltà di deglutizione. La diagnosi si basa sui risultati delle radiografie con bolo baritato e della manometria.

• È un dolore che per sintomi è quello che si avvicina all’angina, provoca esattamente le stesse caratteristiche: dolore toracico opprimente e si risolve con gli stessi farmaci cardiologico. Quando il dolore da angina non è forte, essa si risolve con la somministrazione di nitrati, serve a far vasodilatare, di solito sub-linguale, vaso coronarico che va al cuore il nitrato lo vasodilata e allieva il dolore anginoso/da spasmo esofageo.

3) Sindrome di Mallory-Weiss: sono lacerazioni esofagee nei pz che hanno avuto episodi prolungati di vomito e si presenta come una ferita che non penetra nella parete dell'esofago. La lacerazione può essere causata da vomito incoercibile. I sintomi includono sangue nel vomito. La diagnosi si basa sugli esiti dell'endoscopia superiore.

4) Ulcera peptica: è una lesione rotonda o ovale della mucosa dello stomaco o del duodeno che è stata corrosa dall'acido gastrico e dai succhi digestivi. Le ulcere peptiche possono originare da un'infezione da Helicobacter pylori o da farmaci che indeboliscono la mucosa gastrica o il duodeno.

• Il dolore epigastrico può irradiarsi alle spalle ed al torace
• A digiuno, dura 60-90 min
• Alleviato dagli antiacidi e dal cibo

5) Colecistite: è una infiammazione della cistifellea, di solito causata dalla presenza di un calcolo biliare che ostruisce il dotto cistico. Generalmente, il soggetto accusa dolori addominali, febbre e nausea. Normalmente, i segni della colecistite possono essere rilevati tramite ecografia.

• Dolore a livello del quadrante superiore destro dell’addome;
• Può irradiarsi al torace, spalla sinistra e al dorso;
• Dolore di tipo “colico”

6) Pancreatite: è un'infiammazione del pancreas che, in seguito all'azione lesiva dei suoi stessi enzimi digestivi, perde la propria capacità secretiva. Può presentarsi in forma acuta o cronica e il sintomo maggiormente indicativo è il dolore nella parte superiore dell'addome, in corrispondenza della sede del pancreas.

• Intenso dolore costrittivo epigastrico, irradiato posteriormente a sbarra.

4. Dolore toracico cause muscolo-scheletrico et al →

Esso si presenta in:

Condrite costale:

• 1. Per costocondrite s'intende l'infiammazione a carico delle cartilagini costali, che si manifesta con dolore a livello toracico. Nello specifico vengono interessate dall'infiammazione soprattutto le articolazioni costo-sternali punto di unione delle coste con lo sterno
• 2. Discopatia cervicale, herpes zoster
• 2. Indotte da digitopressione, rotazione collo
• 3. Le caratteristiche del dolore sono variabili: sordo, può durare per giorni, fluttuante, si presenta in determinati momenti e in determinate posizioni

5. Dolore toracico parietale della parete toracica →

• A) In nevralgie intercostali: è una rara condizione morbosa, che insorge per effetto di un danno o di un malfunzionamento dei nervi intercostali e che si caratterizza per un caratteristico dolore intercostale. La nevralgia intercostale è una forma di dolore neuropatico.
• B) In costocondrite
• C) Nevralgie radicolari toraciche es. herpes zoster
• D) Dolori da frattura costale patologica o da osteolite distale
• E) Dolori dorsali da osteoporosi, osteomalacia, spondiloartrite, spondiloartrosi o tumore vertebrale
• F) Dolori muscolari da “strapazzo” dei muscoli respiratori bronchite acuta, pertosse, asma
• G) Dolori muscolari della malattia di Bornholm virus coxackie

Un metodo per capire se il dolore è parietale è attraverso la digitopressione, perché riesce ad evocare il dolore.

6. Dolore toracico → psichico ansioso - attacco di panico

• È causa frequente di accesso al p.s per dolore toracico
• Sintomi:
• A) Sensazione di costrizione toracica
• B) Respiro corto
• C) Senso di ansia
• Dura maggiore dei 30 minuti
• Bisogna integrare la diagnosi strumentale per fare una diagnosi differenziale.

Valutazione clinica iniziale del paziente che giunge in pronto soccorso per dolore toracico

In America è utilizzato un vero programma per l’approccio ad un pz. con dolore toracico: National Heart Attack Alert Program Guidelines.

Il pz che si presenta con → 1). Dolore toracico oppressivo, costritt