Epidemiologia e Medicina preventiva

Igiene - Prof. Marina Tesauro

Introduzione

L’igiene è una disciplina che, a differenza delle discipline cliniche, presenta come:

• Oggetto di studio: il soggetto sano, o comunque in una condizione di salute (la clinica studia la malattia).
• Ambito di intervento: intere comunità (la clinica interviene su soggetti singoli).
• Obiettivo: promuovere e conservare la salute, sia a livello individuale che collettivo.

L’igiene agisce, in generale, cercando di combattere le cause delle malattie (che vanno quindi prima riconosciute ed identificate). Non tutte le malattie hanno una causa, quindi: in alcuni casi si parla di agenti eziologici veri e propri (la causa c’è), in altri di fattori di rischio (non è presente la causa specifica).

Ambiti di intervento

L’igiene agisce su diversi ambiti:

• Prevenzione primaria: promozione e conservazione della salute dell’individuo. Interviene:
  • Sull’uomo (sulla comunità): medicina preventiva.
  • Sull’ambiente in cui l’uomo vive: igiene ambientale.
• Epidemiologia: conoscenza delle cause delle malattie e loro diffusione.
• Medicina di comunità: attività socio-sanitarie dirette alla prevenzione delle malattie.

Concetto di salute

La definizione più semplice di salute dice che: un individuo è sano finché non si ammala. Tuttavia questa definizione è molto riduttiva, in quanto non si tengono in considerazione alcuni fattori, come i cambiamenti sociali, economici e culturali, che hanno permesso nel tempo:

• Il miglioramento generale della qualità della vita.
• L’attuale conoscenza epidemiologica di numerose patologie.

Speranza di vita

Speranza di vita: parametro che misura gli anni che restano da vivere al neonato, nell’ipotesi che nel corso della sua vita sperimenti i rischi di morte che sono stati rilevati nell’anno di riferimento. Questo parametro tiene conto:

• Delle condizioni dello stato di salute.
• Dello stato ambientale in cui versa la popolazione analizzata.
• Dello stato sanitario in cui versa la popolazione analizzata.

Il calcolo della speranza di vita è utile anche per valutare il livello di sviluppo del paese studiato. Si può inoltre calcolare la speranza di vita in buona salute: gli anni che restano da vivere in buona salute al neonato che nasce in un determinato anno del calendario.

Transizione epidemiologica

Indica quali tipologie di malattie rappresentano, in un certo periodo, una certa percentuale di causa di morte. In particolare, negli ultimi anni prevalgono le malattie cardiovascolari e i tumori.

Evoluzione della definizione di “salute”

Il significato del termine “salute” è variato molto nel tempo; al giorno d’oggi coincide con il completo benessere fisico, mentale e sociale dell’individuo.

• Fino al 1900: il concetto di salute coincideva con l’assenza di malattia. La malattia in fase conclamata era l’unica condizione obiettivamente rilevabile, in quanto erano assenti mezzi diagnostici e culturali in grado di individuare le malattie anche nella loro fase preclinica.
• Tra il 1900 ed il 1947: il concetto di salute coincideva con uno stato di benessere fisico. La modifica del significato del concetto di salute è stato attribuibile a:
  • Progressi in ambito medico-scientifico e biologico della medicina attraverso la prevenzione con misure di tipo immunitario (sono state introdotte le vaccinazioni).
  • Cambiamento nell’approccio agli aspetti socio-economici ed occupazionali dell’individuo.
• Dal 1948 ad oggi: il concetto di salute coincide con uno stato di benessere completo fisico, mentale e sociale. Questa definizione è molto completa e considerata olistica, in quanto comprende tutti gli ambiti e tutte le valenze in cui l’uomo si muove.

Schematizzando il concetto di salute

Partendo dai concetti più datati ed arrivando ai giorni nostri, è possibile schematizzare come segue:

• Modello ecologico: vengono considerati l’ospite e l’agente eziologico (e non i fattori di rischio, in quanto come visto prevalevano le malattie di tipo infettivo).
• Modello socio-ecologico: si modificano i protagonisti che si trovano nell’ambiente:
  • Non viene più considerato l’ospite in generale, ma si considerano una componente genetica ed una componente esperienziale.
  • L’agente eziologico non è più l’unica causa della malattia, ma si considerano più fattori di rischio.
• Modello olistico: al centro di questo modello si trova uno stato di salute psico-socio-somatica, che è influenzato da numerosi fattori circostanti.
• Modello a farfalla: intervengono i concetti di spirito, corpo e mente. Diventa sempre più complesso il modello attraverso cui il concetto di salute viene rappresentato.

Determinanti di salute

I determinanti di salute sono fattori che possono influenzare, positivamente o negativamente, lo stato di salute di una popolazione. In generale, vengono distinti:

• Determinanti negativi: fattori che influenzano negativamente lo stato di salute; devono quindi essere assenti affinché si possa raggiungere una condizione di salute.
• Determinanti positivi: fattori culturali, sociali, personali o economici che influenzano positivamente lo stato di salute.

In base a questa distinzione, si rendono quindi utili due tipologie di intervento:

• Interventi di promozione della salute: promuovono o favoriscono il potenziamento dei fattori protettivi (determinanti positivi) per l’uomo contro le malattie.
• Interventi di prevenzione delle malattie: promuovono l’eliminazione o il contenimento dei determinanti di malattia (negativi).

N.B. Questi interventi, in alcuni casi, possono coincidere tra di loro.

Determinanti negativi

I determinanti negativi, o determinanti di malattia, devono essere assenti affinché l’individuo possa raggiungere lo stato di salute (in quanto, se presenti, potrebbero influenzarlo negativamente). Vengono generalmente classificati come:

• Agenti eziologici: determinanti negativi per le malattie infettive.
• Fattori di rischio: determinanti negativi per le malattie cronico-degenerative (o malattie multifattoriali).

Definizione di rischio

È la probabilità di subire un evento sfavorevole (malattia, morte, un disagio o un disturbo) in un determinato periodo di tempo, in rapporto a particolari condizioni (sociali, lavorative, ecc.). I fattori di rischio sono condizioni che rendono probabili questi eventi sfavorevoli e possono essere attribuiti:

• Direttamente alla persona (stili di vita).
• Condizioni alla quale la persona è esposta (ad esempio l’ambiente di lavoro).

Valutazione dell’associazione tra due eventi distinti

L’associazione tra l’esposizione ad un determinato fattore ed il suo eventuale effetto può essere:

• Associazione causale: esposizione ad un fattore nocivo (ad esempio ambientale) che aumenta il rischio di un determinato effetto.
• Associazione indiretta: associazione tra due effetti che possono essere causati da un medesimo fattore di rischio (ad esempio associazione tra la bronchite cronica ed il tumore del polmone, entrambi causati dal fumo di sigaretta o dagli inquinanti ambientali).
• Associazione spuria: è una associazione irreale, non causale; è dovuta generalmente ad errori commessi durante la conduzione dello studio (ad esempio, dal momento in cui i fumatori sono anche grandi bevitori di caffè, associare con un nesso causale l’assunzione del caffè con le malattie cardiovascolari).

Passaggio da fattore di rischio a fattore causale

Il principale obiettivo degli studi epidemiologici è individuare un fattore causale certo delle malattie. Questo non è immediato, anzi prevede una serie di passaggi durante i quali gli studi epidemiologici convalidano progressivamente uno ad uno gli step successivi.

Primo passaggio - Ipotesi di associazione

Analizzando i dati a disposizione è possibile supporre l’esistenza di una associazione tra un fattore (che può essere di vario tipo) ed una malattia. Ancora non è possibile definire il fattore come la causa, in quanto possono verificarsi le seguenti condizioni:

Come mostrato dal grafico, le caselle verdi indicano un errore nell’ipotesi effettuata attraverso lo studio:

• Errore α o falso positivo: attraverso lo studio sembrava esserci associazione, ma in realtà non c’è.
• Errore β o falso negativo: attraverso lo studio non sembrava esserci associazione, ma in realtà c’è.

Gli errori commessi durante la conduzione dello studio, vengono classificati come:

• Errore casuale: errore dovuto al caso. Non è rimediabile.
• Errore sistematico: errore dovuto ad una scorretta pianificazione e/o esecuzione e/o analisi dello studio. Vengono a loro volta classificati come:
  • Errore di selezione: scelta inadeguata della popolazione o del suo campione di riferimento. È necessario trovare un campione di riferimento rappresentativo della popolazione.
  • Errore di informazione: errore di valutazione del quadro clinico. In generale porta ad una misclassificazione dei soggetti rientranti nello studio (si considerano con una certa patologia che in realtà non presentano, o viceversa).
  • Errore di confondimento (byas): intervengono fattori non considerati, che però influenzano direttamente l’insorgenza della malattia.

Secondo passaggio - Determinazione del fattore di rischio

Una volta accertato di non aver commesso errori sistematici e dopo aver ripetuto lo studio (in modo tale da eliminare l’errore casuale) è necessario verificare che il fattore considerato di rischio sia stato presente prima che la malattia insorgesse. Se in seguito a questi passaggi si conferma l’associazione attribuita tra il fattore e la malattia, è possibile parlare di fattore di rischio.

Terzo passaggio - Determinazione del fattore causale probabile

Una volta definito un fattore come di rischio, vengono effettuate altre indagini:

• Probabilità biologica: si controlla, attraverso studi sperimentali o attraverso la letteratura scientifica, che gli effetti attribuiti al fattore di rischio siano plausibili dal punto di vista biologico.
• Riproducibilità e coerenza: presenza di più studi (condotti in tempi diversi e da gruppi di ricerca diversi) che portino al medesimo risultato.
• Forza di associazione: si valutano il rischio relativo e la odds ratio, che esprimono la forza di associazione tra due eventi.
• Relazione dose-risposta: si valuta se la malattia aumenta proporzionalmente all’esposizione al fattore di rischio.

Se l’ipotesi viene confermata in seguito a queste indagini, è possibile parlare di fattore causale probabile.

Quarto passaggio - Determinazione del fattore causale certo

Dal punto di vista sperimentale, si effettuano delle prove aggiungendo fattori protettivi o eliminando i fattori causali probabili, per poi valutare se la malattia si manifesta di meno (o scompare) o resta invariata. Se l’ipotesi viene, ancora una volta, confermata: è infine possibile parlare di fattore causale certo.

Modello ezio-patogenetico delle malattie

Storia naturale delle malattie

Storia naturale delle malattie: comprende l’evoluzione naturale di una malattia, ovvero come si comporta la malattia all’interno dell’individuo in assenza di qualsiasi intervento.

Storia naturale delle malattie infettive

1. Fase libera: l’individuo è ancora sano.
2. Incontro: l’individuo, attraverso l’ambiente, incontra l’agente eziologico.
3. Sviluppo: la malattia inizia a svilupparsi, ma in due fasi:
   • Tempo di incubazione: periodo molto variabile a seconda dell’agente eziologico (può andare da alcune ore a più settimane), che intercorre tra l’incontro con l’agente eziologico e lo sviluppo dei sintomi.
   • Sviluppo dei sintomi.
4. Termine della malattia: la malattia può terminare in modo diverso:
   • Guarigione del soggetto.
   • Complicanze e conseguente morte.
   • Cronicizzazione: in questo caso la malattia non termina, ma permane nell’individuo per tempi molto lunghi (anni).

N.B. Non sempre, durante la storia naturale delle malattie infettive, dopo l’incontro con l’agente eziologico si verifica lo sviluppo dei sintomi (e quindi della malattia). Questo può non avvenire grazie all’intervento di altri fattori:

• Difese immunitarie dell’ospite: possono eliminare il microrganismo prima che questo possa portare allo sviluppo dei sintomi.
• Caratteristiche del patogeno: il microrganismo può presentare una scarsa carica virale o batterica e/o una scarsa virulenza. In questo caso è probabile non sia in grado di determinare uno sviluppo dei sintomi.

Prevenzione: nelle malattie infettive è possibile effettuare interventi di prevenzione primaria: interventi effettuati sulla popolazione sana, in modo tale da impedire lo sviluppo della malattia.

Storia naturale delle malattie croniche

1. Fase libera: l’individuo è ancora sano.
2. Esposizione: l’individuo si espone, a causa di abitudini comportamentali, lavorative, ecc., ad un determinato fattore di rischio.
3. Fase di latenza: l’effetto causato dall’esposizione al fattore di rischio inizia ad avere effetti sull’organismo, ma ancora non sono presenti i sintomi.
   • Fase preclinica: durante la fase di latenza è possibile individuare alcuni segni precoci della malattia.
4. Malattia clinica: si manifestano i sintomi della malattia.
5. Cronicizzazione: la malattia perdura per un tempo molto lungo, durante il quale si verifica un progressivo peggioramento della condizione dell’individuo.
6. Morte: unico esito finale possibile della malattia cronica.

N.B. La malattia cronica può prolungarsi più o meno nel tempo, ma viene definita cronica proprio perché non è possibile interromperne il percorso verso il peggioramento e quindi verso l’exitus (morte).

Prevenzione: nelle malattie croniche è possibile effettuare interventi di prevenzione a più livelli:

• Prevenzione primaria: sono interventi che si rivolgono ad una popolazione ancora sana, che vengono quindi effettuati durante la fase libera o la fase di larenza.
• Prevenzione secondaria: intervento effettuato durante la fase preclinica, in cui si tenta di evidenziare la malattia ancora in uno stato precoce.
• Prevenzione terziaria: intervento effettuato durante le fasi di malattia clinica e cronicizzazione. Non sono veri e propri interventi di prevenzione (non possono prevenire la malattia, perché è già presente), ma tentano di anticipare e prevenire alcune possibili complicanze.

Malattia infettiva vs malattia cronica

Concetti di prevenzione

Gli interventi di prevenzione possono essere effettuati a più livelli (primaria, secondaria, terziaria) e presentano caratteristiche molto differenti tra di loro.

Prevenzione primaria

Obiettivo: promozione e mantenimento della salute, attraverso interventi individuali o collettivi effettuati su una popolazione ancora sana (o presunta tale). La prevenzione primaria viene effettuata per:

• Malattie infettive.
• Malattie croniche.
• Incidenti/infortuni.

Prevenzione primaria contro le malattie infettive:

• Vaccinazione.
• Disinfezione.
• Sterilizzazione.
• Notificazione dei casi: è possibile impostare sistemi di contenimento delle malattia, notificando i casi positivi e cercando di isolarli da tutti gli altri soggetti sani.
• Controllo degli alimenti e delle acque potabili.
• HACCP: studio dei punti critici a livello della produzione degli alimenti nelle reti di ristorazione ed a livello industriale. In questo modo si tenta di garantire la qualità dei prodotti consumati.

Prevenzione primaria contro le malattie croniche:

• Educazione: vengono messi a punto dei piani di educazione sanitaria, alimentare, sociale, ecc.
• Interventi ambientali: si formulano delle normative che tentino di contenere gli inquinanti ambientali.

Prevenzione primaria contro incidenti ed infortuni:

• Limiti di velocità, obbligo delle cinture di sicurezza e del casco, educazione stradale.
• Norme antincendio e tutelanti la salute dei lavoratori.
• Utilizzo di impianti a norma negli ambienti di lavoro.

Prevenzione secondaria

La prevenzione secondaria trova utilizzo soltanto nelle malattie di tipo cronico. Vengono effettuati test di screening che tentano di riconoscere l’eventuale malattia presente nell’individuo durante la fase preclinica. Sono interventi effettuati sul singolo, ma che in generale richiamano tutta la popolazione a rischio.

Prevenzione terziaria

Analogamente alla secondaria, trova utilizzo soltanto nelle malattie di tipo cronico. Sono interventi effettuati durante la fase di cronicizzazione della malattia, e tentano di allungarne il decorso o di impedirne eventuali complicanze. Comprendono inoltre misure a carattere sociale e/o psicologico che tentino di migliorare la qualità della vita dell’individuo, che probabilmente è compromessa.

Epidemiologia

L’epidemiologia è lo studio della distribuzione di malattie, o altri eventi rilevanti per la salute, e delle cause che ne possono determinare l’insorgenza e/o la frequenza. L’epidemiologia permette di:

• Osservare l’andamento delle patologie all’interno delle comunità.
• Individuare le cause e/o i fattori di rischio che ne possono condizionare l’insorgenza e la diffusione.
• Programmare interventi.