Concetti Chiave
- Le tecniche endovascolari offrono vantaggi significativi rispetto alla chirurgia open, ma possono comportare complicanze come l'endoleak, che aumenta il rischio di rottura dell'aneurisma.
- La classificazione di White degli endoleak distingue cinque tipologie, ognuna con cause e caratteristiche specifiche che richiedono diagnosi radiologica.
- Il tipo 1 di endoleak è causato da cedimenti degli ancoraggi della protesi, mentre il tipo 2 deriva da riperfusione retrograda attraverso circoli collaterali.
- Il tipo 3 di endoleak si verifica quando la protesi si rompe, richiedendo un reintervento immediato per evitare complicazioni gravi.
- Interventi più invasivi, come il bypass aorto-aortico, sono necessari in caso di endoleak gravi, evidenziando la complessità del trattamento delle complicanze vascolari.
Indice
Vantaggi e complicanze delle tecniche endovascolari
Le tecniche endovascolari meno invasive, come sottolineato più volte, hanno molti vantaggi rispetto alla chirurgia open, ma presentano anch’esse possibili complicanze, tra le quali l’endoleak (riperfusione), ovvero una situazione in cui l’aneurisma, escluso dalla circolazione con le endoprotesi, venga riperfuso: se c’è flusso, c’è pressione, e se c’è pressione c’è rischio di rottura.
Classificazione di White degli endoleak
Vi è la classificazione di White degli endoleak, divisi in cinque categorie.
● Tipo 1: riperfusione diretta della sacca per cedimento degli ancoraggi prossimali (tipo 1A) o distali (tipo 1B) della protesi. Ovviamente gli endoleak devono essere diagnosticati con la radiologia. Ci possono essere varie cause: Una possibilità è che, per una patologia aterosclerotica, il dispositivo non vada più a parete (normalmente la protesi sta ancorata all’aorta sana per pressione), per cui il sangue penetra nuovamente nella sacca aneurismatica. Un’altra possibile causa di endoleak è l’errore tecnico: la protesi è stata messa troppo bassa oppure l’oversize è stato stimato poco (la protesi è troppo piccola, Ndr). Quando vediamo i vasi alla TC, vediamo una situazione statica, con il paziente in decubito supino, ma, quando cammina, le arterie iliache si muovono e la protesi potrebbe spostarsi e uscire. Nell’immagine a lato si può vedere un esempio di endoleak in scansione assiale e coronale. Si vede il mezzo di contrasto che giunge nella sacca: il paziente deve essere rioperato, perché la pressione dentro la protesi e fuori (nella sacca) è la stessa, anzi, fuori potrebbe anche essere maggiore, se lo stent fosse correttamente inserito
distalmente.
● Tipo 2: riperfusione per via retrograda della sacca aneurismatica dovuta ai circoli collaterali sostenuti dalle arterie lombari e dall’arteria mesenterica inferiore. Esempi di circoli collaterali: la quarta arteria lombare si anastomizza con la ileo-lombare, ramo dell’ipogastrica; arcata di Riolano (anastomosi tra la colica media, ramo della mesenterica superiore, e la colica sinistra, ramo della mesenterica superiore).
● Tipo 3: si rompe la protesi; per quanto ben fatta, nel tempo può usurarsi ed il metallo dello stent può lacerare la copertura della protesi, formando un piccolo foro.
Esempi di endoleak e interventi
Sia il tipo 1 che il tipo 3 richiedono subito un reintervento. Per fare un esempio di endoleak di tipo 3 il professore racconta la storia di un paziente che aveva svolto, per un aneurisma, un intervento open (by-pass aorto-aortico o aorto- bisiliaco). È un intervento molto più complesso ed invasivo di quello endovascolare, e ha una durata molto maggiore: bisogna posizionare i clamp sotto e sopra all’aneurisma, il chirurgo taglia la sacca
aneurismatica, rimuove tutto il trombo, il refluo è poco perché arriva dalle lombari. Sul colletto (aorta sana) anastomizza la parte tubulare della protesi, poi toglie leggermente il clamp e va ad effettuare le altre due anastomosi a valle dell’aneurisma. A questo punto rimuove tutto il trombo alle estremità e richiude le pareti della sacca tagliata al di sopra della protesi. Le immagini Rmn mostrano l’andamento negli anni dell’aneurisma di questo paziente, che inizia a recarsi in ospedale riferendo mal di schiena.
Domande da interrogazione
- Quali sono i principali vantaggi delle tecniche endovascolari rispetto alla chirurgia open?
- Cosa si intende per endoleak e quali sono le sue implicazioni?
- Come si classifica l'endoleak secondo la classificazione di White?
- Quali tipi di endoleak richiedono un intervento immediato?
- Qual è un esempio di intervento per un endoleak di Tipo 3?
Le tecniche endovascolari sono meno invasive e presentano numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia open, sebbene possano comportare complicanze come l'endoleak, che può portare a rischi significativi per il paziente.
L'endoleak è una situazione in cui l'aneurisma, escluso dalla circolazione tramite endoprotesi, viene riperfuso, aumentando il rischio di rottura. È fondamentale diagnosticare gli endoleak tramite radiologia.
La classificazione di White divide l'endoleak in cinque categorie, tra cui il Tipo 1, che riguarda la riperfusione diretta della sacca per cedimento degli ancoraggi, e il Tipo 2, che si verifica per via retrograda attraverso circoli collaterali.
Gli endoleak di Tipo 1 e Tipo 3 richiedono un reintervento immediato, poiché possono comportare gravi complicazioni per il paziente.
Un esempio è il caso di un paziente che ha subito un intervento open per un aneurisma, dove il chirurgo ha dovuto eseguire un bypass aorto-aortico, un'operazione complessa e invasiva, per rimuovere il trombo e riparare la protesi danneggiata.
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