Concetti Chiave
- È fondamentale conoscere gli interventi pregressi dei pazienti con sospetto di occlusione intestinale, poiché possono causare complicazioni come la formazione di aderenze.
- La valutazione clinica distingue tra occlusioni semplici e complicate, evidenziando la presenza di sofferenza d’ansa e segni infiammatori nell'addome.
- Le moderne tecniche diagnostiche, come la TC, sono essenziali per confermare la diagnosi di occlusione e differenziare tra forme semplici e complesse.
- La TC può individuare il punto di occlusione e preparare l'equipe medica per un intervento in urgenza, se necessario.
- L'intervento chirurgico in urgenza è raccomandato in presenza di sintomi chiari e alterazioni ematochimiche, mentre le occlusioni semplici possono essere trattate in urgenza differita.
Indice
Qual è l'importanza degli interventi pregressi?
In paziente con sospetto di occlusione intestinale è importante chiedere se ci sono stati interventi precedenti, di che tipo sono stati e con che tecnica sono stati eseguiti: tutti gli interventi pregressi sono importanti, anche quelli più banali perché anche un’appendicite trattata in laparoscopia può complicarsi in occlusioni per la formazione di aderenze.
È inoltre importante valutare se c’è una storia oncologica. All’esame obiettivo è invece fondamentale controllare le porte erniarie, valutando la presenza di ernie incarcerate. Paziente femmina arriva da Milano con dolori addominali in progressivo aumento durante la giornata. La sera arriva in ospedale con un’occlusione su aderenza da appendicectomia e un’ansa in sofferenza, per cui è stato necessario eseguire una resezione del tratto ischemico e non solo una derotazione dell’ansa.
Valutazione clinica e differenze
Una paziente femmina viene operata per appendicite acuta e una delle clip esploratrici non viene recuperata: dal decubito della clip si forma un’aderenza, con torsione successiva di un’ansa.
La differenza tra le due pazienti è la sofferenza d’ansa associata all’occlusione, che distingue le occlusioni in semplici o complicate:
- Se c’è sofferenza, ci sono di solito dei segni flogistici infiammatori che un’occlusione semplice non dà (es. leucocitosi, PcrR aumentata)
- All’esame obiettivo l’addome è trattabile se l’occlusione è semplice, mentre c’è risentimento peritoneale se è presente sofferenza d’ansa, con palpazione dolorosa e iniziale resistenza di parete.
Diagnostica e tecniche moderne
Vanno sempre fatti, perché si può valutare l’infiammazione tramite i globuli bianchi e lo squilibrio elettrolitico. Inoltre, aiutano a distinguere le forme semplici da quelle complesse.
Fino a 15 anni fa si faceva una Rx in bianco dell’addome, ma al giorno d’oggi si richiede una Tc, che oltre a confermare la diagnosi aiuta anche nella diagnosi differenziale: alla Tc la sofferenza ischemica viene vista come un accumulo di mdc dovuta alla congestione venosa della zona occlusa.
La Tc può consentire di individuare il punto di occlusione, dove si vede il passaggio da anse dilatate e ripiene di liquido ad anse chiuse e diradate: avendo un passaggio di calibro ben preciso si può già prepararsi per l’intervento in urgenza (come nel caso clinico 1).
Se invece non si può evidenziare bene un passaggio di calibro, come può avvenire in caso di sindrome aderenziale, prima di intervenire chirurgicamente è importante valutare il caso, perché probabilmente l’occlusione è più complessa e potrebbe servire un’equipe con esperienza. Tempistiche del trattamento.
Intervento chirurgico e tempistiche
L’intervento chirurgico in urgenza si effettua se c’è una chiara sintomatologia, gli esami ematochimici sono alterati e se alla Tc vedo il passaggio di calibro e magari un inizio di sofferenza ischemica. In caso contrario, con occlusione semplice si può eseguire in urgenza differita.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza degli interventi pregressi nella valutazione di un paziente con sospetto di occlusione intestinale?
- Come si distinguono le occlusioni intestinali semplici da quelle complicate?
- Quali tecniche diagnostiche moderne sono utilizzate per valutare l'occlusione intestinale?
- Quando è necessario effettuare un intervento chirurgico in urgenza per un'occlusione intestinale?
Gli interventi pregressi, anche quelli banali come un'appendicectomia laparoscopica, sono cruciali poiché possono portare a complicazioni come occlusioni per la formazione di aderenze. È fondamentale conoscere il tipo di interventi e la storia oncologica del paziente (Importanza degli interventi pregressi).
Le occlusioni complicate presentano segni di sofferenza d'ansa, come segni flogistici e dolore alla palpazione, mentre le occlusioni semplici non mostrano tali sintomi e l'addome è trattabile (Valutazione clinica e differenze).
Oggi si utilizza la TC, che consente di confermare la diagnosi e distinguere tra forme semplici e complesse, evidenziando la sofferenza ischemica e il punto di occlusione, a differenza della vecchia Rx in bianco (Diagnostica e tecniche moderne).
L'intervento chirurgico in urgenza è indicato in presenza di chiara sintomatologia, alterazioni negli esami ematochimici e segni di sofferenza ischemica alla TC. In caso di occlusione semplice, si può optare per un intervento in urgenza differita (Intervento chirurgico e tempistiche).
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