Concetti Chiave
- Il postcarico è la somma delle forze che il ventricolo sinistro deve affrontare per eiettare il sangue nell'aorta, ed è indipendente dal precarico.
- I principali fattori determinanti del postcarico includono la distensibilità delle arterie e le resistenze vascolari sistemiche, su cui si può intervenire.
- La contrattilità del miocardio è la capacità intrinseca del cuore di pompare sangue, influenzabile da farmaci inotropi positivi.
- Nel trattamento dello shock emorragico, è essenziale monitorare la contrattilità del ventricolo sinistro e utilizzare farmaci che aumentano il calcio intracellulare.
- La gestione delle perdite ematiche richiede una valutazione del valore di emoglobina in relazione alla situazione clinica del paziente, senza un cut-off fisso per le trasfusioni.
Indice
Definizione di postcarico
Il postcarico è dato dalla somma delle forze contro le quali il ventricolo sinistro deve lavorare per eiettare il sangue nell’aorta. Non equivale concettualmente alla tensione parietale (T) del ventricolo sinistro, ossia il lavoro che esso deve sviluppare per espellere il sangue ad una data pressione (P). Infatti, la T del ventricolo sinistro, secondo la legge di Laplace (T = P x R), è direttamente proporzionale al raggio (R) del ventricolo, che dipende dal precarico. Il postcarico invece è una misura indipendente dal precarico.
Quali sono i determinanti del postcarico?
I due fattori determinanti il postcarico sono:
1. Distensibilità dell’aorta e delle grosse arterie all’eiezione ventricolare: più sono elastiche più sono complianti a ricevere il postcarico. È un fattore intrinseco su cui si può intervenire molto limitatamente con la prevenzione primaria evitando i fattori di rischio cardiovascolari (più il paziente è anziano, aterosclerotico, ecc., più le sue arterie saranno rigide e maggiore sarà il postcarico);
2. Resistenze vascolari sistemiche o Svr (Systemic Vascular Resistance), sulle quali è invece possibile intervenire.
Contrattilità del miocardio
È la proprietà intrinseca del miocardio che permette al cuore di svolgere la sua funzione di pompa. Possiamo modificarla con farmaci inotropi positivi. La contrattilità è un indice difficile da misurare. Può essere descritta da tre variabili delle fibre muscolari:
1. La velocità di accorciamento;
2. La forza di contrazione;
3. L'entità di accorciamento.
Trattamento dello shock emorragico
Nota: in caso di un paziente con shock emorragico-ipovolemico la frazione di eiezione potrebbe essere pari ad 1, ma questo valore non indica una condizione di normalità. Nel paziente estremamente ipovolemico, infatti, il ventricolo sinistro collassa completamente a fine sistole (ESV=0). In condizioni di bassa contrattilità, il paziente viene trattato con farmaci inotropo positivi. Tutti questi farmaci (Digossina, inibitori fosfodiesterasi 3 come il Milrinone e l’Amrinone, Digitale, Dobutamina, Adrenalina…) hanno la proprietà di far aumentare il calcio intracellulare e la contrattilità, dato che quest’ultima è determinata dalla disponibilità di calcio intracellulare.
Gestione delle perdite ematiche
È difficile stabilire il valore di emoglobina per il quale il paziente richiede trasfusioni: non esiste un cut-off al di sotto del quale trasfondere sempre, ma il valore di Hb va letto in relazione alla situazione clinica. Inoltre, il grado di anemizzazione va rapportato al fattore tempo e alle condizioni cliniche precedenti del paziente. Le anemie acute o emorragie vengono suddivise in 4 classi in base all’entità della perdita ematica. Normalmente la massa sanguigna circolante è circa 70ml/kg; quindi, è importante considerare le perdite ematiche in percentuale relativa rispetto al volume ematico dello specifico paziente.
Le perdite in valori assoluti nelle tabelle sottostanti fanno riferimento ad un uomo di 70 Kg, il cui volume ematico totale ammonta a circa 5L.
Domande da interrogazione
- Cos'è il postcarico e come si differenzia dalla tensione parietale del ventricolo sinistro?
- Quali sono i principali fattori che determinano il postcarico?
- Come si può modificare la contrattilità del miocardio?
- Qual è l'importanza della gestione delle perdite ematiche e come si determina la necessità di trasfusioni?
Il postcarico è la somma delle forze contro cui il ventricolo sinistro deve lavorare per eiettare il sangue nell’aorta, ed è indipendente dal precarico. A differenza della tensione parietale, che è proporzionale al raggio del ventricolo secondo la legge di Laplace, il postcarico non dipende da quest'ultimo.
I due fattori principali sono la distensibilità dell’aorta e delle grosse arterie, che influisce sulla loro capacità di ricevere il postcarico, e le resistenze vascolari sistemiche (SVR), su cui è possibile intervenire.
La contrattilità del miocardio, che è la capacità intrinseca del cuore di pompare, può essere modificata attraverso l'uso di farmaci inotropi positivi, che aumentano la disponibilità di calcio intracellulare e, di conseguenza, la contrattilità.
La gestione delle perdite ematiche è complessa e non esiste un valore fisso di emoglobina per le trasfusioni; è fondamentale considerare la situazione clinica del paziente e il grado di anemizzazione in relazione al tempo e alle condizioni precedenti. Le anemie acute vengono classificate in base all'entità della perdita ematica.
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