Concetti Chiave
- La demenza multi-infartuale è provocata da lesioni cerebrovascolari ripetute e presenta sintomi come emiparesi e disfasia.
- Il delirium è una sindrome neuropsichiatrica caratterizzata da confusione acuta e alterazioni del livello di coscienza, che si sviluppa rapidamente.
- Esistono due tipologie di delirium: iperattivo, facilmente riconoscibile per l'agitazione, e ipoattivo, dove il paziente appare tranquillo ma disorientato.
- Il trattamento del delirium implica l'identificazione delle cause, la riorientazione del paziente e la gestione della idratazione e dei farmaci in uso.
- I neurolettici sono i farmaci di prima scelta per il delirium, mentre le benzodiazepine devono essere usate con cautela negli anziani a causa del rischio di confusione aumentata.
La demenza multi-infartuale o arteriosclerotica è causata da ripetute lesioni cerebrovascolari.
E’ caratterizzata da maggiore frequenza di segni focali (paralisi, tremori, iperflessia …). Generalmente l’andamento è altalenante con una sommazione di eventi vascolare che ogni volta mostrano un leggero miglioramento, ma in generale mostrano una progressione, con sintomi come emiparesi, disfasia e disturbi visivi reversibili. L’esordio è raro prima dei 50 anni, con prevalenza simile nei due sessi.
Indice
Sintomi e caratteristiche del delirium
È una sindrome neuropsichiatrica anche chiamata “stato confusionale acuto” o “insufficienza cerebrale acuta” che è comune tra le persone con patologie organiche e che spesso non è diagnosticata correttamente provocando un ritardo negli interventi appropriati. C’è una mortalità elevata associata al delirium perciò è essenziale diagnosticarla in tempo.
E’ sempre un’alterazione con abbassamento dello stato di coscienza, è un’alterazione del contenuto del pensiero con deliri di onnipotenza, vittimismo. C’è l’incapacità del paziente di criticare quel pensiero, quindi il punto non è la stravaganza del pensiero ma l’incapacità di criticarlo.
Le caratteristiche sono:
- Obnubilamento della coscienza
- Disorientamento temporale-spaziale
- Disorientamento dei confronti delle persone
- Compromissione del pensiero (confusione)
- Disturbi della fissazione, ritenzione e memoria dei ricordi
- Alterazioni emotive (ansia, depressione, irritabilità)
- Rallentamento psicomotorio
Si sviluppa acutamente (in ore o giorni) ed è una fluttuazione del livello di coscienza; il paziente passa da un momento di lucidità a un momento di elevata confusione, con ridotta capacità di mantenere l’attenzione. Abbiamo poi agitazione o iper-sonnolenza, un’estrema labilità emotiva (il pz può reagire in maniera violenta, ad esempio, al medico o agli infermieri, correlato soprattutto alla confusione, pensa ad esempio di essere in casa propria), e ci possono essere anche deficit cognitivi.
Diagnosi e differenziazione del delirium
Abbiamo due tipi di deliri: iperattivo ed ipoattivo.
E’ più facile riconoscere un delirium iperattivo perché il paziente urla, magari cerca di rompere le cose intorno a lui e minaccia; mentre gli ipoattivi il paziente è tranquillo, non chiede aiuto, può dimenticarsi di chiedere di bere, quindi è importante riconoscerlo. Diagnosi differenziale con schizofrenia: ha esordio giovanile intorno ai 20 anni mentre il delirio tende a sorgere in pazienti anziani. Diagnosi differenziali verso i disturbi dell’umore e maniacali: aiuta sempre l’oscillazione del livello di coscienza che mancano nei disturbi dell’umore, inoltre non presenta disorientamento nello spazio e nel tempo, o della sua età.
Trattamento e gestione del delirium
È importante riconoscere le cause per trattarle (ad esempio idratando il paziente). Nelle situazioni di emergenza è importante mantenere il paziente in osservazione:
- Ridare protesi acustiche o occhiali
- Riorientare spesso il paziente
- Assicurare adeguata idratazione
- Mantenere degenze brevi e pianificare la dimissione
- Prevenire la costipazione
- Rivedere ogni giorno i farmaci in atto
- Promuovere la mobilizzazione giornaliera
- Assicurare l’igiene del sonno
- Controllare il dolore
È utile che un familiare possa assistere il paziente il più tempo possibile.
Esistono anche delle stanze apposite per i pazienti con demenza ospedalizzate; ci sono divani per i familiari, le luci sempre accese, gli orologi per poter sapere giorno e ora.
In un paziente un delirium ipercinetico si possono dare benzodiazepine che da sedazione al paziente, queste però aumentano il livello di confusione; quindi, vanno evitate in pazienti anziani e confusioni. Non sono quindi farmaci di prima scelta nel caso di delirium, ad eccezione del delirium tremens da astinenza da alcol. I farmaci di prima scelta sono i neurolettici: risperidal 0.5-2 mg, quetiapina 12.5-50 mg, olanzapina 2.5-10 mg. I neurolettici sono controindicati in pazienti con QT lungo, soprattutto quelli di prima generazione, in questo caso si danno benzodiazepine.
Domande da interrogazione
- Qual è la causa principale della demenza multi-infartuale?
- Quali sono i sintomi caratteristici del delirium?
- Come si differenzia il delirium iperattivo da quello ipoattivo?
- Quali sono le principali strategie di trattamento per il delirium?
- Quali farmaci sono considerati di prima scelta per il trattamento del delirium?
La demenza multi-infartuale è causata da ripetute lesioni cerebrovascolari, che portano a un andamento altalenante con sintomi progressivi come emiparesi e disfasia.
Il delirium si manifesta con obnubilamento della coscienza, disorientamento temporale e spaziale, compromissione del pensiero e alterazioni emotive, sviluppandosi acutamente in poche ore o giorni.
Il delirium iperattivo è facilmente riconoscibile per l'agitazione del paziente, mentre quello ipoattivo presenta un paziente tranquillo che non chiede aiuto, rendendo la diagnosi più complessa.
È fondamentale riconoscere e trattare le cause sottostanti, mantenere il paziente in osservazione, riorientarlo frequentemente e garantire adeguata idratazione e mobilizzazione.
I neurolettici come risperidone, quetiapina e olanzapina sono i farmaci di prima scelta, mentre le benzodiazepine devono essere evitate nei pazienti anziani a causa del rischio di aumentare la confusione.
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