Deglutizione

La deglutizione: definizione e caratteristiche

La deglutizione consiste nel trasporto della saliva, dei cibi solidi e dei liquidi dalla bocca allo stomaco in condizioni di sicurezza per le vie respiratorie.
Si tratta di un meccanismo complesso che richiede la coordinazione di bocca, faringe, laringe ed esofago, coinvolgendo circa 30–31 muscoli.
L’obiettivo fondamentale della deglutizione è garantire un passaggio sicuro del bolo alimentare lungo tutte le fasi.

Fasi della deglutizione

Sebbene esistano classificazioni più dettagliate (fino a 7 fasi), dal punto di vista logopedico si distinguono principalmente:
Fase orale (volontaria)
• Durata: circa 0,7 – 1,2 secondi
• Comprende:
• masticazione
• preparazione del bolo
• spinta linguale verso la faringe
Fase faringea (involontaria)
• Durata: circa 0,6 secondi
• Attivazione del riflesso deglutitorio
• Chiusura delle vie aeree tramite abbassamento dell’epiglottide
Fase esofagea (involontaria)
• Trasporto del bolo dall’esofago allo stomaco
• Mediato dal rilasciamento dello sfintere esofageo superiore

La disfagia

La disfagia è una disfunzione della deglutizione che può compromettere il decorso clinico del paziente e il recupero riabilitativo.
Principali complicanze
• Aspirazione tracheo-bronchiale
• Polmonite ab ingestis
• Malnutrizione
• Disidratazione
• Sindrome da allettamento
• Aumento della mortalità

Tipologie di diagnosi

• Diagnosi medica (strumentale) → competenza del medico
• Diagnosi funzionale → competenza del logopedista

Esami strumentali

• FEES (fibroendoscopia della deglutizione)
• Minimante invasiva
• Valuta strutture in statica e dinamica
• Permette osservazione durante ingestione di cibi/liquidi
• Videofluoroscopia
• Esame radiologico
• Valuta anche la fase esofagea
• Non sempre eseguibile (richiede collaborazione del paziente)

Screening e valutazione clinica

Nei contesti clinici (es. Stroke Unit), è fondamentale identificare precocemente la disfagia.
Osservazioni iniziali
• Stato di vigilanza (almeno 15 minuti)
• Igiene del cavo orale
• Capacità di gestione delle secrezioni
Water test (es. test di Smithard)
Somministrazione di acqua e osservazione di:
• assenza di deglutizione
• tosse (pre, intra o post-deglutitoria)
• voce gorgogliante
• mancato innalzamento laringeo
Se presenti segni → sospendere e inviare a valutazione specialistica.

Scala DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale)

Classifica la disfagia e guida la gestione alimentare:
Livello 1
• Disfagia grave
• Nutrizione artificiale (NPO)
Livelli 2–3
• Disfagia moderata-severa
• Alimentazione mista (orale + artificiale)
• Dieta modificata
Livello 4
• Disfagia lieve-moderata
• Possibile ingestione di liquidi a piccoli sorsi
Livello 5
• Disfagia lieve
• Dieta orale con esclusione di:
o doppie consistenze
o cibi filamentosi
o solidi secchi
Livello 6
• Nei limiti funzionali
Livello 7
• Deglutizione normale

Nutrizione artificiale

Indicata nei casi gravi:
• Sondino nasogastrico (preferito)
• Nutrizione parenterale (in casi selezionati)
La scelta dipende da:
• durata prevista della disfagia
• condizioni cliniche del paziente

Epidemiologia della disfagia

• Ictus: 40–80% nella fase acuta → riduzione al 17%
• Parkinson: 50–90% (soprattutto avanzato)
• Sclerosi multipla: 33–43%
• Malattie del motoneurone: quasi totalità nei casi avanzati

Cause e condizioni associate

• Patologie neurologiche
• Chirurgia laringea
• Radioterapia testa-collo
• Invecchiamento

Impatto socio-sanitario

La disfagia comporta:
• necessità di approccio multidisciplinare
• utilizzo di presidi nutrizionali
• costi elevati
• necessità di caregiver formati

Linee guida

Le linee guida:
• supportano la pratica clinica
• aiutano nell’identificazione precoce
• uniformano i comportamenti
Tuttavia:
non sostituiscono il ragionamento clinico e la personalizzazione sul paziente.

Screening aggiuntivi

• BUS
• TOR-BSST (per ictus)
• Dysphagia Risk Score

Segni di disfagia esofagea

• Eruttazioni post-deglutizione
• Sensazione di corpo estraneo toracico
• Possibili cause:
o diverticolo di Zenker
o acalasia

Considerazioni finali

La disfagia:
• è un segno clinico rilevante
• richiede diagnosi precoce
• necessita di gestione multidisciplinare
• ha un impatto significativo su prognosi e qualità di vita

Il grado è grave, perché indica l’assenza di una forma di protezione delle vie aeree.
Non si tratta della tosse riflessa, che si osserva dopo la deglutizione, ma della tosse volontaria.
Molti pazienti non sono in grado di produrre la tosse volontaria, oppure non riescono a produrla in modo efficace.

Segni clinici rilevanti

Si osservano:
• presenza di voce umida
• presenza di scialorrea (anteriore o laterale)
• incapacità del paziente di gestire ed eliminare la saliva
• eventuale ristagno dopo la deglutizione

Valutazione del rischio

La somma dei punteggi attribuiti ai diversi parametri determina un livello di rischio.
Classificazione del rischio
• 0 → rischio assente
• 0,5 – 3 → rischio basso
• 3 – 5,5 → rischio medio
• > 5,5 → rischio alto
Il rischio riguarda:
• malnutrizione
• polmonite ab ingestis
• complicanze terapeutiche

Protocollo LOTMAN (Linee guida FLI)

Nelle linee guida FLI è presente il protocollo LOTMAN, relativo al Clinical Bedside Assessment.
• Comprende 28 items
• Per ciascun item si valuta se la funzione è:
• conservata
• compromessa/alterata

Anamnesi

È fondamentale raccogliere informazioni su:
• episodi di polmoniti ricorrenti
• frequenti episodi febbrili
• sospette infezioni delle vie aeree (superiori e inferiori)
• sospetta polmonite ab ingestis
• eventuale intubazione prolungata

Osservazione del comportamento

Si valutano:
• stato di vigilanza
• capacità di interazione e collaborazione
• eventuale agitazione
Spesso i pazienti presentano alterazioni psicomotorie, che rendono difficile la collaborazione alla valutazione.
Si osserva inoltre:
• livello di attenzione
• consapevolezza del disturbo (spesso assente)
Molti pazienti tendono a negare il problema, cercando di convincersi di essere in grado di alimentarsi normalmente.

Gestione delle secrezioni

Si valuta se il paziente:
• è in grado di gestire ed eliminare le secrezioni
• necessita di aspirazione da parte del personale sanitario

Valutazione senso-motoria
È importante valutare:
• controllo posturale
• controllo del capo e del tronco
• mantenimento della posizione seduta
Questo è fondamentale per evitare il rischio di aspirazione.

Valutazione del distretto orofacciale

Si osservano:
• anatomia e strutture orali
• tessuti orali e faringei
• coinvolgimento dei nervi cranici (in particolare V, VII, IX, X, XII)

Funzioni neurologiche e motorie
Si valuta:
• capacità di seguire ordini semplici
• presenza di disartria
• alterazione dell’eloquio legata alla coordinazione pneumofono-articolatoria
• forza dei muscoli facciali
• presenza di:
• aprassia orale
• disprassia orale
• sensibilità orale (termica e tattile)

Riflessi e funzioni deglutitorie

Si osservano:
• contrazione della parete faringea
• presenza del riflesso del vomito (gag reflex)
• deglutizione spontanea della saliva
• capacità di produrre tosse volontaria (funzione protettiva)

Prove di deglutizione

Successivamente si passa alla somministrazione di:
• liquidi
• semisolidi
• solidi
con quantità progressivamente crescenti.
Durante le prove si osserva:
Alterazioni possibili
• aprassia della deglutizione
• il paziente non riesce a gestire il bolo
• appare come se non avesse mai masticato o deglutito
Questa condizione può essere dovuta a:
• danni cerebrali
• deficit cognitivi importanti

Osservazione dei residui

Si valuta:
• presenza di residui nel cavo orale
• eventuale lateralizzazione (es. lesione del VII nervo cranico)

Altri segni clinici

• ridotta elevazione laringea
• deglutizioni multiple
• eventuale rigurgito o reflusso

Conclusione

Al termine della valutazione clinica e delle prove di deglutizione, si integrano tutti i dati raccolti per definire il quadro del paziente.

Valutazione e intervento nella disfagia – Sbobina di Otorinolaringoiatria

1. Parametri di valutazione clinica
La valutazione dipende da diversi fattori:
• livello di coscienza
• secrezioni bronchiali
• capacità deglutitoria
• presenza o assenza di disfonia
• presenza o assenza di tosse flaccida
• riflesso faringeo
• movimenti palatali
• codice (XMASHJ)
• presenza di tosse volontaria
• simmetria o asimmetria dei movimenti palatali
• presenza di movimenti linguali
Si valuta inoltre:
• l’innesco del riflesso deglutitorio (se ritardato o meno)
• presenza di perdite laterali di liquidi (acqua o saliva)
• tosse:
• pre-deglutitoria
• intra-deglutitoria
• post-deglutitoria
• presenza di voce gorgogliante (“voce umida”)
• eventuali residui o ristagni di liquidi
In generale, è necessario valutare complessivamente le funzioni deglutitorie.

2. Water Swallow Test
Successivamente si esegue il Water Swallow Test (test dell’acqua, o test di Smithard), con le seguenti modalità:
• somministrazione iniziale di 10 ml (in due tempi)
• se la prova è superata → 10 ml in un unico tempo
• se superata → 50 ml consecutivi

3. Intervento riabilitativo
Una volta definito:
• il tipo di disfagia
• il grado di gravità
si procede con l’intervento riabilitativo.
3.1 Monitoraggio
È necessario effettuare:
• valutazioni adeguate e seriate
• monitoraggio continuo
Questo perché la disfagia è un disturbo dinamico, che può modificarsi rapidamente (anche entro 24 ore), migliorando o peggiorando.
3.2 Programmazione del trattamento
L’intervento riabilitativo deve essere:
• basato sulle esigenze specifiche del paziente
• adattato al processo dinamico di recupero
Devono essere individuati:
• obiettivi a breve termine
• obiettivi a medio termine
• obiettivi a lungo termine

Gestione clinica

È necessario:
• monitorare i risultati
• individuare gli strumenti terapeutici più idonei
• aggiornare la cartella clinica
Si deve inoltre redigere il progetto riabilitativo individualizzato, che:
• non è esclusivamente del logopedista
• viene elaborato in collaborazione con l’équipe multidisciplinare
• è generalmente coordinato dal medico (es. fisiatra)

Ruolo del logopedista

Il logopedista ha il compito di:
• definire un percorso alimentare sicuro e adeguato
• prevenire complicanze
• evitare condizioni di rischio per il paziente
L’obiettivo è garantire un’alimentazione che non esponga il paziente a conseguenze negative (aspirazione, malnutrizione, complicanze respiratorie).

Prodotti nutrizionali e test di valutazione – Sbobina di Otorinolaringoiatria (CdL Logopedia)
So che alcuni alimenti non sono somministrabili al paziente, ma magari piccole quantità in consistenza modificata possono essere utilizzate.
È importante anche entrare in un rapporto empatico con il paziente, proponendo qualcosa che possa essere accettato.

1. Vademecum dei prodotti nutrizionali
Viene presentato il vademecum dei prodotti nutrizionali.
Il vademecum è un piccolo manuale che contiene:
• tutti i prodotti nutrizionali disponibili
• le caratteristiche di ciascun prodotto
Include prodotti:
• per via orale
• per via enterale (sonda)
Ogni prodotto ha caratteristiche specifiche, in relazione a:
• patologie del paziente (es. diabete, nefropatie)
• necessità nutrizionali
• presenza di disfagia
Alcuni prodotti sono già a consistenza modificata.

2. Tipologie di prodotti nutrizionali
Sono disponibili diversi tipi di prodotti, ad esempio:
2.1 Creme e preparazioni semisolide
• prodotti di diverse case farmaceutiche
• consistenza adattata alla disfagia
2.2 Acqua gelificata
• mantiene una consistenza compatta anche se agitata
• facilita la deglutizione
• può essere refrigerata per migliorare la palatabilità
• disponibile in diversi gusti
Ha una consistenza simile a un budino.

2.3 Pasti completi
Esempi:
• manzo e carote
• pollo e carote
Caratteristiche:
• alto contenuto calorico in piccolo volume
• consistenza modificata
• facile assunzione
Motivazione:
• il paziente disfagico si affatica facilmente durante il pasto
• se non completa il pasto → rischio di malnutrizione
Strategia:
• concentrare le calorie in un unico pasto (es. 300 kcal)
• ridurre il volume totale
Possibili integrazioni:
• aggiunta di olio
• aggiunta di parmigiano (se non controindicato)
Obiettivo:
• garantire apporto calorico, proteico e nutrizionale completo

3. Test di valutazione della disfagia
Vengono citati diversi test di valutazione:
• test dell’acqua
• PSA
• BUS (Bedside Swallowing Test)

4. Test BUS
Il test BUS prende in considerazione:
Fase iniziale
• stato di vigilanza
• gestione della saliva
• presenza di scialorrea
• modificazioni della voce (voce velata, gorgogliante)
Fase successiva
• prove di deglutizione con diverse consistenze
• si inizia generalmente dal semisolido
Il semisolido:
• non è sempre specificato nel test
• è spesso scelto come prima consistenza (es. acqua gelificata)

Valutazione
• viene attribuito un punteggio
• il punteggio totale determina:
• livello di gravità della disfagia
• indicazioni dietetiche

Indicazioni finali

In base al risultato:
• dieta normale
oppure
• dieta modificata con specifiche raccomandazioni

Conclusione della lezione

La trattazione termina con la presentazione dei test e dei prodotti nutrizionali.