Guida pratica alla gestione farmacologica dell'ipertensione e del dolore

Qual è l'uso dei nitrati?

Sono indicati tutti gli antiipertensivi parenterali, ma è preferibile usare quelli che non provocano tachicardia riflessa (es. nitrati), oppure prevedere di affiancare anche un controllo della frequenza cardiaca.

I nitrati a dosaggi medio-bassi possono non determinare significativa tachicardia riflessa, ma hanno un range di dosaggi terapeutici molto ampio:

Nitroglicerina 5 mg fl → dosaggio di partenza indicativo 25 mcg/min, incrementi di 5 mcg/min fino a max 200 mcg/min, fino a titolazione (ossia fino all’effetto desiderato) o fino a che non compaiono effetti avversi (tachicardia, cefalea).

Tradotto in “fiale a flebo”, 3 fiale in 250 cc di soluzione fisiologica = 15 mg in 200 ml Es. 25 mcg/min = 25 ml/h

30 mcg/min = 30 ml/h

Per necessità terapeutiche maggiori, è indicato aumentare le concentrazioni anche fino a 50 mg in 250 ml, naturalmente riducendo le velocità di infusione.

Gestione del labetalolo

Molto spesso non è possibile mantenere separata la gestione della pressione e della frequenza cardiaca, per cui spesso si opta per farmaci che agiscono su entrambi i sistemi o per una combinazione di farmaci.

Il labetalolo è un farmaco caratterizzato da alfa-blocco (che determina vasoplegia) e beta-blocco non selettivo (con riduzione della tachicardia riflessa) (ratio 1:7), discreta maneggevolezza, utilizzabile da solo se c’è un buon controllo dei parametri:

- Infusione: 2 mg/min, variazione di 1-4 mg/min;


- Boli: 10-20 mg in 2 min, ripetibili ogni 10 min fino al dosaggio max (300 mg);


- È possibile combinare boli+infusione.

È possibile costituire una soluzione di 100 mg (1 fiala) in 100 cc s.f. e quindi ottenere facilmente la velocità di infusione in ml/h moltiplicando x 60 il dosaggio indicato: 1 fl in 100 cc s.f. → 2 mg/min = 120 ml/h. Per evitare di dover ricostituire frequentemente la soluzione si può aumentare la concentrazione; quindi, 2 fl in 100 → si dimezzano le velocità, 3 fl si riducono a 1/3 (2 mg/min sono rispettivamente 60 e 40 ml/h). Il labetalolo ha un dosaggio cumulativo massimo da rispettare: 300 mg totali.

Trattamento del dolore

Non è possibile fornire qualche esempio di trattamento perché la gestione del dolore è estremamente personalizzata e dipende dai contesti clinici. Volendo presentare un’idea di trattamento si potrebbe considerare:

- Paracetamolo 1000 mg in infusione ev (come potenziatore dell’effetto degli oppiacei);


- Morfina 5-10 mg ev in bolo;


- Midazolam 5-10 mg ev.


Occorre molta esperienza nell’uso di questi farmaci perché possono indurre depressione respiratoria, in particolare quando la gestione del dolore è difficile e si tende a ripetere le somministrazioni. Inoltre, oppiacei e benzodiazepine interagiscono.

Stabilizzazione del paziente

Si sottintende che un paziente grave ed instabile come quello affetto da dissecazione aortica venga stabilizzato con almeno due accessi venosi di grosso calibro (14-16-18G).
L’Urapidil è utilizzabile in boli, infusione o boli+infusione. È dotato di alfa-blocco selettivo:

- Infusione: iniziale 2 mg/min, poi da titolare verso il basso fino a una media di circa 9 mg/h;


- Boli: 10-50 mg.

Le fiale sono da 50 mg/10 ml, quindi i boli sono da 2-10 ml da scheda tecnica; solitamente sono efficaci 2-3 ml della fiala da somministrare pure (non va ulteriormente diluita nei boli). Il nitroprussiato, invece, è un farmaco da rianimazione e da usare solamente in ambiente intensivo. Infusione: 0,3-0,5 mck/kg/min. È un farmaco molto poco maneggevole, va evitato nell’insufficienza renale e nelle condizioni di ipertensione endocranica. Dosaggi elevati portano ad intossicazione da cianuro.