Concetti Chiave
- Gli infarti di tipo 2 possono verificarsi senza trombosi, spesso a causa di condizioni come ostruzioni stabili o anemia che riducono il flusso sanguigno.
- La dissecazione dei vasi coronarici può avvenire spontaneamente, come in gravidanza, o può essere causata da procedure mediche, come il cateterismo cardiaco.
- Le sindromi coronariche acute senza sopra-livellamento del tratto ST richiedono un approccio terapeutico che può variare da angiografia immediata a sola terapia medica.
- La stratificazione della prognosi è fondamentale per decidere se effettuare un'angiografia, soprattutto in pazienti con occlusione dei vasi principali.
- È importante valutare il rapporto rischio-beneficio della rivascolarizzazione precoce, specialmente in pazienti non ad alto rischio.
Indice
Qual è la rilevanza concettuale degli infarti?
È una classificazione che dal punto di vista pratico non è particolarmente utile; ha piuttosto una rilevanza concettuale: non tutti i pazienti che fanno infarto hanno la placca che si rompe e dà trombosi. Ci sono quindi infarti senza trombosi (Im tipo 2).
Si consideri ora un caso di Im di tipo 2. Il paziente può avere un’ostruzione stabile della discendente anteriore in sede prossimale per la quale passa pochissimo sangue. La placca si è formata in molti anni quindi probabilmente si sono formati circoli collaterali e il paziente non ha sintomi, soprattutto se non svolge particolare attività fisica. Nel caso in cui insorga un’importante anemia, per esempio da carenza di ferro, la riduzione di emoglobina (congiunta all’ostruzione pre-esistentente) può determinare infarto miocardico e in secondo luogo ipotensione e shock. Con l’invecchiamento della popolazione queste situazioni non sono più così rare.
Dissecazione e sindromi coronariche
Altri casi di Im di tipo 2 derivano da dissecazione di vasi coronarici, che possono avvenire anche spontaneamente; un esempio di quest’ultimo caso si verifica in gravidanza in cui gli estrogeni rendono lassi i tessuti con matrice connettivale. La dissecazione può essere inoltre iatrogena, per esempio da cateterismo cardiaco.
Gestione delle Acs-Nstemi
Sono sindromi coronariche acute senza sopra-livellamento del tratto St che è invece sotto-slivellato o normale. Possono esserci onde T negative. L’approccio terapeutico varia in base alla situazione: da angiografia immediata a gestione con sola terapia medica. Si osservi il flow-chart per la gestione delle Acs-Nstemi. Il paziente è a molto alto rischio se:
• instabile emodinamicamente o presenta shock cardiogeno,
• ha angina persistente refrattaria alla terapia medica,
• ha complicanze meccaniche,
• ha aritmie che danno pericolo di vita o arresto cardiaco,
• ha dei cambiamenti all’Ecg suggestivi di ischemia,
• presunta insufficienza cardiaca acuta secondaria ad ischemia miocardica in atto.
Stratificazione della prognosi
Se il paziente non è ad alto rischio (e non ha quindi un punteggio Timi e Grace alto) può comunque effettuare l’angiografia durante il ricovero per ottenere indicazione di bypass (se c’è occlusione di 3-4 vasi principali). Ovviamente in questo contesto l’obiettivo dell’ angiografia non è quello di ottenere una rivascolarizzazione definitiva ma di diagnosticare la presenza di una coronaropatia diffusa, per poter intervenire successivamente ed evitare altri episodi infartuali in futuro.
Servono degli strumenti per stratificare la prognosi. Questo a meno che non siano in condizioni estremamente gravi come shock cardiogeno o aritmie maggiore per cui c’è indicazione all’angiografia immediata. Non si conoscono stenosi precedenti. In questo caso il punteggio è pari a 6. Questo paziente avrà quindi una mortalità intraospedaliera del 40%.
Si deve valutare il rapporto rischio-beneficio di rivascolarizzazione precoce.
Domande da interrogazione
- Qual è la differenza tra infarti di tipo 1 e tipo 2?
- In quali situazioni può verificarsi una dissecazione coronarica?
- Quali sono i criteri per considerare un paziente ad alto rischio nelle sindromi coronariche acute senza sopra-livellamento del tratto ST?
- Qual è l'obiettivo dell'angiografia in pazienti non ad alto rischio?
Gli infarti di tipo 2 non sono sempre causati da trombosi; possono verificarsi anche in presenza di ostruzioni stabili e condizioni come anemia, che riducono il flusso sanguigno, portando a un infarto miocardico (come descritto nel testo).
La dissecazione coronarica può avvenire spontaneamente, ad esempio durante la gravidanza a causa degli estrogeni, o può essere iatrogena, come nel caso di un cateterismo cardiaco (come evidenziato nel testo).
Un paziente è considerato ad alto rischio se presenta instabilità emodinamica, angina persistente, complicanze meccaniche, aritmie pericolose, cambiamenti ECG suggestivi di ischemia o insufficienza cardiaca acuta (come indicato nel testo).
In pazienti non ad alto rischio, l'angiografia serve a diagnosticare la presenza di coronaropatia diffusa e non necessariamente a ottenere una rivascolarizzazione definitiva, per pianificare interventi futuri e prevenire episodi infartuali (come spiegato nel testo).
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