Concetti Chiave
- La chirurgia urgente è necessaria in casi come peritonite purulenta, perforazione intestinale non tamponata e stato settico ingravescente.
- Due obiettivi principali della chirurgia urgente sono il controllo dell'infezione e la riduzione della morbilità per minimizzare complicanze future.
- I drenaggi utilizzati includono drenaggi pig tail e, in alcuni casi, drenaggi tubulari di silicone più grandi, con rimozione prevista dopo 4-5 giorni se la procedura ha successo.
- La chirurgia elettiva mira a migliorare la qualità della vita, evitando la necessità di ileostomia o colostomia, e deve essere discussa caso per caso con il paziente.
- La stabilità emodinamica del paziente influisce sul timing dell'intervento; i pazienti instabili devono essere operati rapidamente, mentre quelli stabili possono aspettare 6-12 ore.
Indice
Indicazioni per la chirurgia urgente
La chirurgia urgente è indicata per:
• peritonite purulenta
• perforazione intestinale non tamponata
• stato settico ingravescente
• fallimento del trattamento conservativo (drenaggio percutaneo)
Si pone 2 obiettivi:
• source control: eliminare o contenere il focolaio infettivo;
• reduce morbidity: assicurare minor impatto di complicanze immediate o future.
Tipi di drenaggi e procedure
I drenaggi impiegati sono detti pig tail (quando si sfila la guida utilizzata per facilitare l’inserimento, la punta del drenaggio si arriccia in modo tale da restare in sede) e hanno solitamente un calibro di 8-15 French (3-6 mm) anche se talvolta, a seconda dell’accessibilità della raccolta, si può optare per drenaggi tubulari di silicone più grossi (24-28 French). Se la procedura ha successo, dopo 4-5 gg si possono rimuovere i drenaggi, si procede con un imaging e si dimette il paziente programmando un follow-up. Se il pz non migliora si procede con una sigmoidectomia in elezione.
Chirurgia elettiva e qualità della vita
La chirurgia elettiva si prefigge un ulteriore obiettivo rispetto a quelli della chirurgia d’urgenza: Increase quality of life: evitare il ricorso a ileostomia o colostomia. Il trattamento chirurgico va considerato caso per caso, in accordo con il paziente.
Se invece il pz ha una peritonite purulenta o fecale (diagnosi sempre prima clinica e poi radiologico), è un pz chirurgico e il ricovero è d’obbligo. Si somministrano fluidi e antibiotici ev, paracetamolo e, se necessario, oppiacei.
Timing e stabilità emodinamica
Il timing può essere diverso in relazione alla stabilità emodinamica:
• Instabile il pz scende in sala entro qualche ora e si opta per una sigmoidectomia con colostomia terminale (Intervento di Hartmann). Solo nel 60-70% dei casi, segue intervento di ricanalizzazione.
• Stabile il pz va in sala operatoria in regime d’urgenza (6-12 ore) e si procede con una resezione del sigma con ricostruzione diretta (anastomosi primaria) con o senza ileostomia di protezione.
Considerazioni sulla condotta operatoria
Va tenuto presente che a volte ci può essere una dissociazione tra reperto morfologico e clinica del paziente: si possono trovare peritoniti molto gravi in pazienti stabili e peritoniti più contenute e localizzate in pazienti che in sala operatoria sono estremamente instabili. La condotta operatoria dipende molto dal comportamento generale del pz in sala e non solo dal quadro locale.
Per valutare lo stato di perfusione di un’ansa o di un’anastomosi intestinale è possibile somministrare durante l’intervento chirurgico (per via endovenosa o localmente) il verde di indocianina e, tramite una particolare telecamera, individuare le aree meno colorate e dunque ipoperfuse.
Sfide della peritonite diffusa
In un quadro di peritonite diffusa, la tenuta di qualsiasi sutura chirurgica è enormemente ridotta. Il paziente emodinamicamente instabile, inoltre, ha una ridistribuzione del circolo ematico, con sacrificio prima di tutto della vascolarizzazione splancnica; il ridotto apporto di sangue a livello intestinale (e dunque all’anastomosi), comporterà una più lenta guarigione dei tessuti suturati e una maggiore probabilità di deiscenza e fistole post-chirurgiche (motivo per cui in tali pazienti viene privilegiato l’intervento di Hartmann rispetto alla resezione con anastomosi primaria).
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali indicazioni per la chirurgia urgente?
- Quali sono gli obiettivi principali della chirurgia urgente?
- Qual è la differenza tra chirurgia urgente e chirurgia elettiva?
- Come influisce la stabilità emodinamica sul timing dell'intervento chirurgico?
- Quali sono le sfide associate alla peritonite diffusa durante l'intervento chirurgico?
La chirurgia urgente è indicata per peritonite purulenta, perforazione intestinale non tamponata, stato settico ingravescente e fallimento del trattamento conservativo (drenaggio percutaneo).
Gli obiettivi principali sono il "source control", ovvero eliminare o contenere il focolaio infettivo, e "reduce morbidity", per garantire un minor impatto di complicanze immediate o future.
La chirurgia elettiva si prefigge di aumentare la qualità della vita evitando il ricorso a ileostomia o colostomia, mentre la chirurgia urgente è necessaria in situazioni critiche come la peritonite purulenta.
Se il paziente è instabile, l'intervento avviene entro poche ore con una sigmoidectomia e colostomia terminale; se stabile, l'intervento è programmato in 6-12 ore con resezione del sigma e ricostruzione diretta.
In caso di peritonite diffusa, la tenuta delle suture è ridotta e il paziente instabile presenta una ridistribuzione del circolo ematico, aumentando il rischio di deiscenza e fistole post-chirurgiche.
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