Chirurgia - modulo di chirurgia

Lezione 4 chirurgia bariatrica

Obesità

Obesità: condizione patologica caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso corporeo che può compromettere lo stato di salute.

Come facciamo a definire il concetto di obesità: BMI (indice di massa corporea) = peso (kg)/altezza (m)².

1,75 m x 80 kg: BMI = 80/(1,75)² = 80/3,5 = 22,85.

Ci sono casi in cui il BMI ci indica che la persona è obesa o sovrappeso quando invece la persona è un atleta con un'elevata massa muscolare e un'altezza elevata.

In quanto il BMI va a valutare il peso in maniera assoluta senza andare a valutare se questo peso sia espressione di muscoli, grasso, acqua, ossa ecc.

Quindi il BMI non è totalmente esaustivo, ragione del fatto che esistono altri parametri come: BVI (Body volume index) = in esso viene valutata anche la percentuale di grasso corporea — si può calcolare con plicometro (pliche adipose più rappresentative) o con la impedenzometria (corrente elettrica innocua che va a individuare la resistenza che la scossa elettrica ha incontrato e ci dà la costituzione corporea) e con risonanza magnetica nucleare eccetera.

Che cos'è la chirurgia bariatrica

È una chirurgia che si prefigge come scopo quello di portare il paziente a una condizione di peso e di massa accettabile; essa si attua dopo aver fatto uno o più programmi di dimagrimento fisico che non abbiano avuto successo.

Il paziente deve avere un'adeguata compliance (il paziente deve essere in grado di attenersi a dei progetti di regolamentazione di vita e dietetica adeguata) — assessment psicologico — per essere sicuro che lui possa realmente beneficiare della procedura chirurgica a cui viene sottoposto.

Controindicazioni

• Assenza di adeguata terapia medica — quando non ci siamo fatti precedere in un tentativo non chirurgico.
• Gravidanza.
• Disturbi psichiatrici, alcoolismo, tossicodipendenza (assenza attitudine psicologica).
• Ridotta aspettativa di vita (per la presenza anche di malattia già presenti, cardiovascolari eccetera).

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Tipo di intervento chirurgico

Restrittivo

• Riduzione sacca gastrica (riducendo — anche l'appetito, la sazietà e la fame), in quanto il volume dello stomaco dà la sensazione di sazietà. Più ampio il volume del mio stomaco maggiore è la quantità di cibi che necessito per essere sazio (bendaggio gastrico, gastroplastica verticale, plicatura gastrica).

Malassorbitiva

• (Diversione biliopancreatica e sue varianti): per ridurre l'incremento della massa io posso agire a livello duodeno digiunale intestinale, posso fare in modo che la quantità di cibo assorbibile sia minore rispetto alla norma.

Misto

• (Bypass gastrico): restrittiva e malassorbitiva.

Patologia del tenue

Malattia di Crohn

Malattia di Crohn: malattia infiammatoria cronica di tipo granulomatoso che può colpire qualsiasi tratto del digerente, dalla bocca all'ano, in particolare l'ultima ansa ileale (ecco perché inserito nelle patologie del tenue).

L'eziologia (la causa) è su base immunitaria.

La sintomatologia in fase acuta simula un'appendicite acuta (malessere, piressia eccetera); la fase cronica si caratterizza per dolore addominale crampiforme, diarrea, febbricola, calo ponderale da malassorbimento, anemia ipocromica ed astenia, in genere per la maggior parte sono pazienti magri.

Complicanze possono essere: emorragia (da erosione della mucosa), occlusione intestinale, perforazione, fistole (comunicazioni patologiche).

La diagnosi: colonscopia.

Il clisma del tenue (non più usato) e la più che ci fa una diagnosi immagini e diagnosi istologica, esse sono le metodiche diagnostiche più adeguate.

È una patologia autoimmune.

Quindi il trattamento si basa su norme dietetiche, e introdurre farmaci che interagiscono sull'azione immunitaria — antibiotici, steroidi e 5-ASA (acido 5 aminosalicilico). Bisogna modulare la risposta immunitaria abnorme!

Ischemia intestinale acuta

Ischemia intestinale acuta: evento acuto che si caratterizza per la necrosi di un segmento intestinale (prolungata mancanza di ossigeno).

Si ha per (70%) un'ostruzione arteriosa su base trombotica o (30%) ad un ostacolo al ritorno venoso da occlusione trombotica. Se il sangue non arriva all'ansa lei ne soffre, diventa ischemica, va in necrosi e si perfora.

Se io ho una perforazione del viscere quindi fuoriuscita del materiale enterico avrò una peritonite stercoracea quindi avrò un riassorbimento tossico infettivo che può portare alla morte! Si può rapidamente instaurare uno stato di shock tossico-infettivo.

Inizia con dolore colico epi-mesogastrico ed evolve con nausea, vomito, chiusura dell'alvo o diarrea ematica.

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La diagnostica è clinica, di laboratorio (LDH, CPK, Potassio, acidosi metabolica); l'rx addome evidenzia il quadro di sovradistensione delle anse e la TC addome consente di valutare il circolo mesenterico (l'attività vascolare del ristretto).

Il trattamento si basa su anticoagulanti e fibrinolitici; dobbiamo far sì che il sangue torni all'ansa malata e in alcuni casi si usa, si può ricorrere al Fogarty (catetere che viene inserito all'interno che serve per togliere l'embolo che occlude il vaso) per embolectomia o procedere a by-pass aorto-mesenterico. In fase tardiva, a necrosi già avvenuta, si deve procedere alla resezione intestinale.

Tumori del tenue

Tumori benigni

Tumori benigni: sono localizzati prevalentemente nell'ileo, possono essere:

• Polipi adenomatosi: benigni possono essere isolati o far parte di una sindrome poliposica familiare, non danno origini a condizioni particolarmente gravi ma ci sono delle condizioni (es: sindrome di Peutz-Jeghers – poliposi intestinale diffusa con pigmentazione muco cutanea, si possono avere delle occlusioni e in quel caso può essere necessaria una chirurgia).
• Angiomi, leiomiomi, lipomi, neurofibromi, fibromi, sono benigni ma tuttavia può essere necessaria la loro resezione anche se molto rara per la peristalsi del tenue.

Tumori maligni

Tumori maligni: l'adenocarcinoma il più frequente è del digiuno prossimale (chiamato così per la presenza di ghiandole a livello intestinale, adenos).

È frequente nei pazienti affetti da m. di Crohn.

Meno frequenti i sarcomi (originanti per lo più dall'ileo terminale) e rari i linfomi non-Hodgkin prevalenti a livello ileale (perché nell'ileo si ha tessuto linfatico).

GIST: (GASTRO intestinal, stroma tumor) tumori stromali che derivano dalle cellule di Cajal che hanno funzione da pace maker per la motilità gastrointestinale.

Generalmente hanno crescita esofitica; (crescono al di fuori del lume) quindi raramente esercitano un'azione occlusiva all'interno del lume ma tuttavia possono determinare ostruzione o sanguinamento (in presenza di curvature delle anse).

Il trattamento è prevalentemente di tipo chirurgico resettivo, il più delle volte però il GIST è talmente asintomatico che il paziente non perviene una diagnosi tempestiva e la resezione è frutto della necessità del trattamento del sintomo dell'occlusione che si era verificata.

Tumori carcinoidi

Tumori carcinoidi: (carcinoidi e non carcinoma — ha delle fattezze che ricordano il carcinoma ma si identifica per la prognosi in quanto è più favorevole) sono neoplasie maligne a crescita lenta.

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Si localizzano principalmente nella porzione terminale del tenue e nell'appendice vermiforme (colon).

Le cellule del carcinoide producono sostanze vasoattive (interferiscono sull'attività della parete del vaso) che possono provocare la «sindrome da carcinoide» che provoca:

• Crisi di iperemia cutanea.
• Diarrea.
• Oliguria.

La diagnostica è la PET con marcatore Gallio 68.

La terapia chirurgia si basa sull'ampia resezione del distretto interessato.

Patologia colo-rettale

• Malattie infiammatorie croniche intestinali (RCU).
• Occlusione intestinale.
• Malattia diverticolare.
• Carcinoma del colon retto.

Rettocolite ulcerosa

Nelle malattie infiammatorie croniche intestinali: la rettocolite ulcerosa è una malattia infiammatoria che interessa la mucosa e la sottomucosa del colon.

Ipotesi etiopatogenetiche:

• Infettiva.
• Allergica.
• Autoimmune: l'ipotesi più comune.
• Psicosomatica.
• Genetica.

La RCU interessa solo il colon e il retto risulta più frequentemente interessato; dominano i sintomi di infiammazione intestinale.

I sintomi dominanti sono la diarrea ed il sanguinamento dal retto; spesso si associano crampi addominali, tenesmo (evacuazione dolorosa e febbre).

La diagnosi viene posta prevalentemente per via endoscopica in base all'esame istologico condotto sulle biopsie.

Possibili complicanze della patologia colon rettale sono l'emorragia, la perforazione e la (sub)occlusione culminate fino al mega-colon tossico (distensione abnorme del colon).

È simile a quella del morbo di Crohn: la terapia è medica sintomatica con agenti antidiarroici, antimicrobici (sulfamidico salazopirina), antiinfiammatori (acido 5 aminosaliciclico – 5ASA), immunomodulatori (azatioprina, ciclosporina A).

17 indicazioni alla terapia chirurgica nella RCU sono:

• Perforazione.
• Sanguinamento massivo.
• Megacolon tossico.
• Neoplasia.

La procedura più frequentemente eseguita in questi casi è la colectomia totale o sub-totale.

Occlusione del colon

Occlusione del colon: la progressione peristalsi è ostruita.

Le cause più frequenti di occlusione colica sono:

• Cancro del colon.
• Volvolo (rotazione del colon), ernia o invaginazione (impediscono la progressione).
• Diverticolite cronica (diverticoli infiammati).
• Fecalomi: masse dure.
• Briglie aderenziali.

La diagnosi clinica (la persona non riesce ad evacuare) è confermata dall'rx diretta dell'addome che dimostrerà una distensione delle anse coliche.

I sintomi più frequenti sono la stipsi progressiva, il dolore, la distensione addominale.

Trattamenti: fecaloma (rimozione o distruzione); volvolo colico (derotazione anche durante colonscopia); cancro (resezione e ripristino della continuità enterica).

Malattia diverticolare

Malattia diverticolare:

Diverticolosi: condizione patologica in cui la mucosa del colon, insinuatasi attraverso la muscolatura della parete intestinale, protrude all'esterno di questa, formando una piccola estroflessione (diverticolo).

Diverticolite: infiammazione dei diverticoli.

La diverticolosi è legata all'aumento della pressione intraluminale (ad es. in caso di stipsi); rara in età giovanile, è relativamente frequente sopra i 60 e 70 anni.

La diverticolosi può essere asintomatica o manifestarsi con una sfumata sintomatologia dolorosa al quadrante infero-laterale sinistro (la zona a più alta pressione addominale); si manifesta con febbre, dolore addominale, leucocitosi ed ileo paralitico (blocco peristalsi).

Malattia diverticolare: trattamento diverticolo.

La terapia medica si basa su una dieta priva di scorie, talora associata ad antispastici e antibiotici.

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La terapia chirurgica si può rendere necessaria in caso di:

• Perforazione del diverticolo.
• Fistolizzazione del diverticolo.
• Stenosi del colon.

Patologia colon rettale

Carcinoma del colon-retto

Carcinoma del colon-retto: rappresenta il 10% di tutti i tumori maligni.

Dieta e fumo sono annoverati fra i possibili fattori causali; la poliposi adenomatosa familiare (FAP) e la sindrome di Lynch (cancro colo rettale ereditario non poliposico) sono le due affezioni più strettamente correlate alla neoplasia.

La diffusione della neoplasia può avvenire:

• Per continuità.
• Per via linfatica.
• Per via ematica.
• Per contiguità.
• Per via endoperitoneale.
• Per via endoluminale: attraverso una progressione all'interno del lume.

Le possibili complicanze della neoplasia colo-rettale sono:

• Occlusione, perforazione.
• Ascessi paraneoplastici, fistole.
• Emorragia massiva.

I sintomi di più frequente riscontro sono:

• Modificazioni dell'alvo, emorragia.
• Dolore.
• Anemia.
• Alterazione dello stato generale (dimagrimento, febbre, ipoproteinemia).

Cercare di ristabilire una nutrizione adeguata ed evitare infiammazioni.

Fattori di rischio

• Età > 50/60 anni.
• Dieta povera di fibre e ricca in grassi, alcolismo, tabagismo, obesità.
• Polipi del colon.
• Malattie infiammatorie croniche intestinali.

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Diagnostica

• Esplorazione digitale del retto.
• Rettocolonscopia.
• Clisma opaco doppio contrasto.

Terapia chirurgica del cancro del colon

• Emicolectomia destra.
• Resezione del trasverso.
• Emicolectomia sinistra.
• Resezione anteriore del retto sigma.

Patologia colo rettale

Terapia chirurgica del cancro del retto

• Resezione anteriore del retto sigma — evitando la stomia definitiva.
• Intervento di Hartmann.
• Amputazione addomino-perineale di Miles.

Stomie

La stomia è la soluzione chirurgica alla necessità di derivazione esterna degli effluenti in caso di interventi demolitivi a carico dell'apparato digerente e/o urinario (colon stomia o urostomia) — una procedura chirurgica con la quale si viene a creare un'apertura nel corpo.

Il management riabilitativo del paziente stomizzato si divide in 4 fasi:

• Fase preoperatoria.
• Fase post operatoria.
• Stoma care.
• Fase domiciliare.

Fase preoperatoria

• Educazione terapeutica.
• Disegno preoperatorio o pre posizionamento.

Fase postoperatoria

• Riguarda le prime 48 ore dopo l'intervento.
• Si acquisiscono le capacità pratiche per la gestione della stomia.

Stoma care

• Si prefigge lo scopo di preservare la cute dai danni dovuti al contatto con le deiezioni.

Fase domiciliare

Fase riabilitativa del paziente portatore di stomia.

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Chirurgia della tiroide

Chirurgia della tiroide (ruolo metabolico).

La patologia della tiroide è un insieme di patologie molto varie:

• Patologie di natura benigne.
• Patologie maligne.
• Patologie funzionali.

• Ipotoridea (condizione in cui la funzione è ridotta o assente).
• Eutiroidea (funzione adeguata dell'attività tiroidea).
• Ipertiroide (situazione in cui la funzione è iperattiva — incremento attività).

Le patologie funzionali e patologie di neoplasie si possono fondere.

Classificazione morfologica

• Aumento volumetrico diffuso: gozzo — patologia non neoplastica.
• Aumento volumetrico.
• Gozzo multinodulari.
• Possiamo avere più noduli tiroidei, che può essere indicata di una nodulazione benigna o maligna.
• Gozzo cervico mediastinico — il volume aumenta fino a dislocalizzarsi a livello del mediastino.

Gozzo

Gozzo — si caratterizza per un aumento diffuso, spesso, asimmetrico della ghiandola e si valuta attraverso la palpazione del sito.

Il gozzo si riscontra in maniera frequente nel morbo di Basedow (patologie iperfunzionalizzante) ma può essere anche associato anche a ipofunzione.

Sintomi del gozzo tiroideo

• Disfagia: il volume del gozzo è tale da esplicare una funzione oppressiva nell'esofago.
• Dispnea: molto raro — il gozzo crea stenosi della via aerea provocando una riduzione nella respirazione.
• Disfonia — laringe.

Gozzo diagnostica

Gozzo — diagnostica (TSH, FT3, FT4), FT3 = sono gli ormoni che la tiroide rilascia.

Se la tiroide produce la quantità opportuna — l'adenoipofisi non deve svolgere molta attività sulla tiroide ipertiroidismo.

In una condizione di ipertiroidismo ho un incremento del FT3 e FT4 e una riduzione del TSH in quanto l'adenoipofisi (controllore) non va a stimolare la tiroide (+ FT3 + FT4 - TSH).

In una condizione di ipotiroidismo ho una riduzione di FT3 e FT4 e l'adenoipofisi stimola il TSH per far funzionare la tiroide. - FT3 e meno FT4 aumento del TSH.

Situazione in cui abbiamo TSH elevato e FT3 FT4 molto elevato = tumori adenoipofisari, incremento di TSH è legata al fatto che nell'adenoipofisi si vanno a formare dei tumori.

• Ecografia con eventuale agoaspirato.
• Scintigrafia tiroidea esame che serve per vedere attività tiroide.

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Opzioni chirurgiche

Emitiroidectomia (taglio a metà istmo della tiroide, si tende a farla in modo tale da far sì che si producano ancora determinati ormoni), anche funzionalità paratiroidea.

Tiroidectomia totale: in questo caso si rende la persona dipendente da farmaci, dosare calcemia!!!!!!

Tiroidectomia totale allargata = rimozione anche di trachea, carotide, giugulare eccetera.

Linfoadenectomia = in caso di tumori coesistenti.

Complicanze tiroide

• Ipocalcemia (ipoparatiroidismo), da danno e resezioni paratiroidi, in quanto con una tiroidectomia si va a rimuovere anche la para.
• Disfonia ricorrenziale = con un'asportazione della tiroide si avrà un danno al nervo ricorrente quindi la corda vocale andrà verso il centro, paralisi di adduzione nelle corde vocali: entrambi convergono al centro e quindi si avrà una crisi, ragione per il quale il paziente viene tracheostomizzato, quando si sa di questo rischio il paziente viene già tracheostomizzato.
• Emorragia: sanguinamenti lenti che vanno a comprimere la trachea.
• Crisi tireotossica = si libera una quantità di ormoni che potranno una crisi asfittica.

Gozzo multinodulare

• Ingrandimento volume tiroide che si riconduce a deficit iodo alimentare, da quando si è scoperta la causa in alcuni paesi sviluppati non si ha più.

Si ricorre alla terapia chirurgica in caso di:

• Gozzi sintomatici.
• Dubbio oncologico su uno o più noduli.
• Gozzi iperfunzionanti (ipertiroidismo).

Gozzo cervico-mediastinico

È un gozzo multino