Chirurgia laringea - Definizioni e applicazione

Chirurgia laringea e riabilitazione

I movimenti chirurgici effettuati sullo scheletro cartilagineo della laringe mirano a correggere o migliorare alcune funzioni, soprattutto nei giovani pazienti.
Questi interventi possono avere un duplice obiettivo: da un lato ripristinare la funzionalità della corda vocale, dall’altro intervenire sulla sua struttura.
Si può intervenire quando la corda vocale risulta paralizzata, sia in abduzione (cioè quando rimane troppo aperta) sia in adduzione (quando invece resta chiusa).
In altri casi, il problema può derivare da interventi chirurgici precedenti, che hanno portato alla rimozione parziale della corda vocale.

Laringoplastica: visione generale

In questi contesti si parla di laringoplastiche di tipo funzionale o ricostruttivo, cioè interventi che mirano rispettivamente a migliorare la funzione vocale oppure a ricostruire la struttura laringea.
Nelle laringoplastiche vere e proprie si esegue un intervento chirurgico sullo scheletro cartilagineo della laringe.
L’obiettivo è quello di avvicinare o allontanare la corda vocale rispetto alla linea mediana, in modo da migliorare la chiusura glottica e, di conseguenza, la qualità della voce e la funzione respiratoria.
Le laringoplastiche iniettive, invece, vengono utilizzate principalmente per recuperare la funzionalità (gap funzionale) di una corda vocale che, ad esempio, è stata lesa o operata e ha quindi perso parte della sua mobilità.
In questi casi, si interviene iniettando diverse sostanze (come grasso autologo, acido ialuronico o altre sostanze biocompatibili) per rimpolpare la corda vocale.
Questo permette di riportarla verso la linea mediana, facilitando così un contatto glottico più efficace e una fonazione più adeguata.

Laringoplastica: definzione e obiettivi

In definitiva, le laringoplastiche sono interventi che agisce sulla voce modificando la posizione o la tensione delle corde vocali, ma intervenendo sullo scheletro cartilagineo della laringe e non direttamente sulle corde stesse.
Questa tipologia rappresenta la laringoplastica generale, non iniettiva.
Lo scopo principale di queste laringoplastiche è migliorare la funzionalità e la qualità della voce, piuttosto che agire su altri aspetti come la digestione o la respirazione.

Classificazione di isshii (1974)

Nel 1974, Isshii descrisse le varie tecniche di tireoplastica, cioè interventi sulla cartilagine tiroidea, pensati proprio per migliorare la funzione della corda vocale.
Le principali tecniche sono:
• Tipo I: medializzazione della corda vocale, utilizzata per avvicinare la corda alla linea mediana.
• Tipo II: lateralizzazione della corda vocale, per allontanarla dalla linea mediana. • Tipo III: detensionamento della corda vocale, utile quando la corda è troppo tesa. • Tipo IIII: tensionamento della corda vocale.
Nel 1980 si riprende il concetto di tireoplastica: questa procedura fonochirurgica interviene non solo sulla cartilagine tiroidea, come nelle classificazioni precedenti, ma anche sulla cartilagine cricoidea e aritenoidea, con l’obiettivo principale di migliorare la funzione vocale.
Laringoplastiche: classificazione
Nel 2001, la Società Europea di Glottologia ha stilato una classificazione moderna della laringoplastica, definendo diverse tipologie:
• Laringoplastica di approssimazione: serve a ridurre lo spazio glottico in caso di insufficienza glottica, quando le corde vocali non si avvicinano correttamente, causando una voce “sfiatata”.
• Laringoplastica di espansione: indicata nelle paralisi cordali con iper-adduzione, per aumentare lo spazio tra le corde quando necessario.
• Laringoplastica di rilassamento: utile quando le corde vocali sono troppo tese. • Laringoplastica di tensione: utile quando le corde vocali sono flaccide.

Laringoplastica di approssimazione

La laringoplastica di approssimazione ha come scopo principale avvicinare le corde vocali verso la linea mediana.
Questo è importante perché le corde vocali si muovono normalmente fino alla linea mediana per permettere una fonazione efficace, ma in caso di paralisi cordale la corda vocale controlaterale supera la linea mediana per compensare lo spazio lasciato dalla corda immobilizzata. (Non tutti i pazienti riescono ad avere questo compenso).
Se non si verifica questo compenso, la voce risulta inefficace o “sfiatata”.
La laringoplastica di approssimazione serve quindi a ridurre il diametro della glottide, cioè lo spazio tra le corde vocali, permettendo un contatto migliore durante la fonazione e migliorando la qualità vocale, soprattutto nei pazienti con corde vocali paralizzate o non completamente funzionali.

Quando si esegue?

La laringoplastica di approssimazione si esegue in diversi casi clinici, principalmente quando è presente:
- Emiplegia laringea con disfonia, con una paralisi laringea, cioè una paralisi di una corda vocale;
- Atrofia cordale, situazione in cui la corda vocale, pur muovendosi correttamente, non riesce a chiudere bene durante la fonazione. In questi casi, la voce risulta debole e soffiata, perché manca un contatto efficace tra le corde.
(La classificazione più comune identifica la paralisi cordale in base alla posizione in cui la corda si ferma:
• In abduzione, cioè in posizione aperta;
• In adduzione, in posizione chiusa;
• Oppure in posizione paramediana, cioè a metà tra abduzione e adduzione.)
- Dislocazione laterale dell’aritenoide, che può verificarsi, per esempio, durante l’intubazione endotracheale.
Infatti, il tubo di intubazione passa attraverso le corde vocali e si appoggia sempre tra le due aritenoidi; può succedere che una delle due aritenoidi venga lussata o dislocata lateralmente.
Essendo l’aritenoide una vera e propria articolazione, può essere “lussata” come qualsiasi altra articolazione del corpo.
Questa dislocazione laterale compromette il corretto movimento della corda vocale e può determinare un’alterazione della chiusura glottica, con conseguenti problemi di fonazione e respirazione.
Nel caso di paralisi o dislocazione dell’aritenoide, si può intervenire in due modi:
• Medializzando la corda vocale, cioè spingendola verso il centro, in modo che si avvicini alla linea mediana.
• Addducendo l’aritenoide, cioè riportandola nella sua posizione corretta, quando è dislocata lateralmente.

Procedura chirurgica

L’intervento prevede una piccola incisione cutanea in corrispondenza della cartilagine tiroidea, lungo la linea mediana del collo.
Dopo l’incisione, si scollano e si allargano le fasce cervicali superficiali e si allargano i muscoli lunghi del collo (come il muscolo tiro-ioideo), fino a esporre la cartilagine tiroidea.
Una volta esposta la cartilagine, si procede a ritagliare un piccolo tassello sulla lamina tiroidea. Questo tassello viene poi spinto verso l’interno, così da esercitare una pressione sulla corda vocale, medializzandola e riportandola più vicina alla linea mediana.

Per mantenere stabile la nuova posizione, si inserisce una protesi o un materiale biocompatibile che serve a bloccare il tassello e a ripristinare la continuità della cartilagine. In questo modo, la corda vocale viene spinta verso il centro, migliorando il contatto glottico e, di conseguenza, la fonazione.
Come mostrato nelle immagini di riferimento, il tassello non solo sostiene la parete cartilaginea, ma spinge effettivamente la corda vocale verso la linea mediana, permettendo di recuperare una voce più chiara e funzionale.

Tecnica adduzione aritenoidea

Esiste anche una tecnica specifica per l’adduzione aritenoidea, che si svolge in maniera simile, con gli stessi approcci. Qui si fa una rotazione e un riposizionamento della cartilagine aritenoidea. Tramite dei punti di sutura si passa attraverso la cartilagine cricoide per raggiungere quella aritenoidea e la si ancora tirandola verso l’esterno.
Se la corda è in abduzione, la si ancora dalla parte opposta attraverso la cartilagine tiroidea e la si tira: tirando la parte posteriore, la parte anteriore si posiziona correttamente, riportando la corda vocale sullo stesso piano, più vicino possibile a quello fisiologico.
I punti di sutura, di solito, non vengono messi in visione endoscopica, ma servono comunque a stabilizzare la cartilagine e assicurare il corretto movimento della corda vocale.

Laringoplastica di espansione

Questa tecnica fonochirurgica è un intervento basato su una legge di espansione, quindi si fraziona e si spinge verso l’esterno. Può essere utilizzato soprattutto per le paralisi cordali bilaterali in adduzione.
Bisogna ricordare che, nelle paralisi bilaterali in adduzione, la prima cosa da fare è la tracheotomia (se le corde vocali si paralizzano chiuse, come respiriamo? Si rischia un’insufficienza respiratoria acuta). Quindi prima si interviene per aprire lo spazio respiratorio e poi si può trattare la paralisi in abduzione o eventuali spasmi in adduzione.
In questo contesto, l’intervento può essere laterale o mediale, a seconda del tipo di paralisi e dell’obiettivo: l’idea è predisporre la corda vocale in modo da lasciare uno spazio respiratorio più adeguato:
- Nell’approccio laterale, la procedura è sempre la stessa: in anestesia generale, si incide l’area interessata, si espongono i muscoli e la cartilagine tiroidea, e poi si interviene lateralmente come spiegato nelle tecniche precedenti e si interpone un tassello di silicone. Qui il procedimento è un po’ diverso rispetto ad altre tecniche: non si spinge il tassello dentro, ma si tende a tirarlo verso l’esterno. In pratica, invece di fare un unico tassello difficile da tirare tutto insieme, si incide lateralmente la cartilagine tiroidea e si interpone il tassello in modo da creare una trazione diretta sulla corda vocale, che verrà medializzata.

- Nell’approccio mediale, si effettua un’incisione sulla linea mediana della cartilagine tiroidea e si utilizzano dei tasselli per allargare gradualmente le due “ali” della cartilagine. Dilatando la cartilagine, si spostano anche le corde vocali e si lascia uno spazio adeguato per respirare. Qui la priorità è la respirazione: se non respiri non puoi parlare, quindi la sicurezza respiratoria viene prima di tutto.