Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica

Anatomia del circolo coronarico

Il cuore, in caso di esercizio fisico in cui aumenta il consumo d’ossigeno (a causa di FC, PA e contrattilità), non può usare come riserva l’estrazione di ossigeno come fanno invece i muscoli scheletrici, in quanto l’estrazione è già massimale in condizioni basali. Per aumentare l’apporto di ossigeno usa la vasodilatazione proporzionale all’entità dell’esercizio fisico. La vasodilatazione è possibile grazie all’adenosina, prodotto del metabolismo ossidativo dell’ATP.

Riserva coronarica = flusso iperemico / flusso basale = 5. Significa che la massima capacità di vasodilatazione coronarica è data dal rapporto tra il flusso massimale coronarico in condizioni di massima iperemia (esercizio fisico) e il flusso in condizioni basali. 5 è il valore normale, ovvero in condizioni normali il flusso durante uno stimolo iperemico aumenta di 5 volte rispetto al valore di base.

Angina pectoris

È il sintomo della ischemia miocardica acuta. La causa dell’ischemia è la discrepanza tra richiesta e apporto di ossigeno e può dipendere da:

• ↓ Apporto di ossigeno
  • ↓ Improvvisa flusso coronarico dovuto a
    • Trombosi intracoronarica
    • Spasmo coronarico
    • Ipotensione molto grave
  • ↓ Capacità di trasporto ossigeno al miocardio e alla periferia (anemia)
  • Insufficienza respiratoria acuta
• ↓ Riserva coronarica
  • Stenosi critica di un vaso coronarico
  • Disfunzione microcircolo coronarico

Cascata ischemica

1. Alterazioni metaboliche:
   • In assenza di ossigeno, il piruvato viene trasformato in lattato → acidosi intracellulare
   • Ioni K+ escono dal miocita ischemico → ↑ concentrazione K+ extracellulare
   • Scorte di ATP vengono consumate rapidamente fino all’esaurimento
2. Disfunzione sistolica:
   • In assenza di ATP, il meccanismo di reuptake del calcio non può avvenire, per cui rimane nel citosol anziché rientrare nel reticolo sarcoplasmatico e permettere il rilasciamento del miocardio → miocardio rigido perché non può più rilassarsi
3. Disfunzione diastolica:
   • Il miocardio non si contrae più → acinesia parietale e perdita dell’inspessimento sistolico (visibile all’ecocuore)
   • È dovuta a meccanismo di conservazione, per cui il miocardio in assenza di ossigeno per poter sopravvivere e per proteggersi non si muove per consumare meno ossigeno possibile
4. Alterazioni ECG:
   • Sottoslivellamento ST (se subendocardico)
   • Sopraslivellamento ST (se transmurale)
5. Sintomo anginoso

Ischemia di breve durata → ripresa funzionale molto rapida e scompare l’inspessimento sistolico. Ischemia di lunga durata → (stunning) stordimento miocardico: disfunzione sistolica del miocardio post-ischemico nonostante la riperfusione. Migliora col tempo. Se non migliora nel tempo allora la disfunzione sistolica è data dalla necrosi del miocardio.

Ripetuti episodi di ischemia seguiti da ripetuti stunning → ibernazione miocardica: il tessuto è cronicamente disfunzionale, ma vitale. La funzione contrattile si può recuperare con la rivascolarizzazione.

Genesi del dolore

È un sintomo reversibile e la sua durata dipende dall’entità dell’ischemia.

• ≥20/30 min: compare necrosi cellulare
• ≤20 min: sicuramente angina

Il dolore è generato dall’azione dell’adenosina che agisce stimolando i recettori VR1 posti a livello delle terminazioni nervose del cuore. Il segnale viene veicolato fino al talamo e alla corteccia determinando il dolore.

La localizzazione del dolore, a causa della convergenza midollare degli impulsi nervosi, può essere diversa: possiamo avere dolore riferito a livello di torace, collo, mandibola.

Se l’ischemia non si accompagna al sintomo anginoso: ischemia asintomatica silente che accade per:

• Mancata trasmissione impulsi dal cuore alla corteccia (trapianto cardiaco)
• Alterata conduzione a livello spinale o sovraspinale
• Danno nervi afferenti cardiaci
• Ischemia di durata insufficiente a provocare dolore

Caratteristiche del dolore

Non è quasi mai riferito come un dolore vero e proprio, ma come sensazione di “strangolamento associata ad ansietà riferita al torace” che compare principalmente durante un esercizio fisico. Può essere descritto come morsa, pesantezza, schiacciamento, costrizione, peso.

Localizzazione: torace anteriore, in regione retrosternale, precordiale, a sbarra. Localizzazione atipica o funzionale: indicati dal paziente con un dito su un punto del torace, aumentano con atti respiro e può essere associato a dispnea sospirosa. Sono dolori quasi sempre di nessuna importanza, associati ad ansia.

Irradiazione tipica: verso l’alto, al giugulo, collo, denti, mandibola sinistra, spalla sinistra, arto superiore sinistro parte interna, regione dorsale. Localizzazione atipica:

• Dolore alla mandibola sinistra
• Costrizione in regione epigastrica
• Esclusivamente al dorso, polsi, avambracci
• Costrizione alle braccia
• Lato destro torace

Intensità: variabile

Durata: <20 min (>30 min = IMA)

Sintomi di accompagnamento: respiro corto, fatica, debolezza, palpitazioni, sudorazione, nausea, eruttazioni, irrequietezza, sensazione di morte imminente.

Equivalenti anginosi

Sintomi ischemici che equivalgono all’angina, presenti spesso in donne, diabetici e anziani:

• Dispnea: conseguenza della congestione venosa polmonare da disfunzione sistolica acuta ventricolo sinistro
• Episodi di intensa astenia che si risolvono spontaneamente
• Palpitazioni
• Cardiopalmo
• Senso di mancamento
• Sudorazione abbondante
• Nausea, vomito
• Sincope: di natura aritmica: se l’ischemia interessa la coronaria di destra che dà il ramo per il nodo del seno può determinare un BAV III grado →↓↓↓ FC → perdita di conoscenza

Classificazione

Cardiopatia coronarica stabile

• Angina da sforzo stabile: data da placca aterosclerotica stabile
• Angina vasospastica (di Prinzmetal): da spasmo di vasi epicardici (spesso coronaria destra). Fumatori
• Angina microvascolare: vasi epicardici normali e mancata vasodilatazione delle arteriole disfunzionali. Donne

Sindromi coronariche acute

• Angina instabile
• IMA

Nell’angina instabile la patogenesi è legata a una complicanza trombotica di una placca aterosclerotica. Il trombo si sovrappone alla placca instabile e va a ostruire più o meno completamente il lume. Il trombo si può sovrapporre sia su una placca che si rompe, sia su una integra che ha subito un processo di denudazione dell’endotelio: aterotrombosi.

DD IMA-angina: nell’IMA non si ha solo un senso di peso, ma un dolore toracico vero e proprio, intenso, costrittivo/oppressivo che dura più di 30 minuti a cui possono essere associati sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, sudorazione profusa).

Angina da sforzo stabile

Forma di angina che compare durante l’esercizio fisico e scompare col riposo.

Patogenesi

Placca aterosclerotica che va a determinare una stenosi significativa. Dal punto di vista emodinamico con stenosi coronarica >70% da placca avremo una diminuzione della pressione a valle → gradiente pressorio → il microcircolo si accorge dell’ipoperfusione e vasodilata le arteriole → questo (utilizzo della riserva coronarica) permette di mantenere il flusso coronarico normale. Se la stenosi = 90-95% → riserva coronarica = 1, ovvero si è esaurita e ha raggiunto la massima capacità di vasodilatazione, a questo punto ogni piccolo sforzo determinerà una discrepanza tra apporto e richiesta di ossigeno, facendo comparire il sintomo → angina da discrepanza (può comparire anche a riposo quando aumenta in maniera importante la richiesta di ossigeno: crisi ipertensiva, stato emotivo molto forte, stress, tachicardia parossistica).

Angina a soglia fissa: il sintomo compare sempre per la stessa quantità e intensità d’esercizio, che è quindi costante e riproducibile.

Angina a soglia variabile: il sintomo compare non in maniera costante, ma in maniera variabile sia nello stesso giorno, che in giorni diversi. In alcuni pazienti è stato riscontrato un ritmo circadiano dell’angina (nelle prime ore del mattino compare angina a basso carico). La variabilità della soglia dipende dalla vasocostrizione nella sede di stenosi. La placca infatti non interessa in maniera concentrica il lume coronarico, per cui se la porzione libera/sana aumenta la contrazione → restringimento funzionale che porta all’abbassamento della soglia anginosa.

Per valutare la gravità dell’angina

• Grado lieve: compare per sforzi intensi
• Grado severo: compare per sforzi di lieve entità → soglia anginosa bassa e angina a basso carico.

Soglia anginosa: livello di attività fisica in corrispondenza della quale compare il sintomo.

• Basso carico: angina compare per sforzi lievi
• Alto carico: angina compare per sforzi intensi

Diagnosi

Anamnesi

Test da sforzo

Test che induce ischemia: il paziente utilizzerà un cicloergometro con carichi crescenti mentre è sotto monitoraggio (parametri vitali, ECG, FC e PA) finché non compaiono i sintomi. Affinché il test possa essere considerato attendibile, è necessario raggiungere 85% della frequenza massima prevista per l’età (220-età), altrimenti sarà considerato sottomassimale. Un test sottomassimale privo di sintomi non è diagnostico (non si può dire che quel paziente non avrà sintomi per carichi maggiori), mentre se sono presenti sintomi è fortemente diagnostico perché appunto si ha la comparsa di angina per sforzi “sottomassimali” = angina a basso carico.

Il test verrà interrotto quando:

• Il paziente riferisce angina (si individua la soglia anginosa)
• Compare all’ECG un sottoslivellamento del segmento ST (si individua la soglia ischemica: soglia di esercizio fisico per cui compare un sopra o sottoslivellamento dell’ST).

Ci permette quindi di confermare la diagnosi e di valutare la gravità della coronaropatia sottostante tramite la valutazione della soglia anginosa e ischemica.

Coronaropatia grave: angina da sforzo a basso carico o sottoslivellamento ST >2mm o persiste per >5 min dopo il termine dell’esercizio.

Coronarografia

Procedura invasiva che consiste nell’introdurre tramite l’arteria radiale un catetere fino all’aorta e agli osti coronarici, dopo di che viene iniettato il mdc. Serve a valutare l’anatomia coronarica, il lume, se sono presenti lesioni ostruttive, come sono distribuite e la loro entità. La coronarografia però non permette di vedere le placche intraparietali, quindi immersa nella parete vascolare e non aggettante → coronarografia negativa non esclude presenza di malattia aterosclerotica.

Viene eseguita se:

• La prova da sforzo indica alto rischio per il paziente → angina a basso carico e bassa soglia ischemica;
• Se la prova da sforzo non è dirimente;
• Se la risposta alla terapia è insoddisfacente.

La coronarografia dà indicazione alla rivascolarizzazione. Non è esente da complicanze:

• Complicanza tromboembolica
• Infarto, ictus, morte
• Nefropatia da mdc (si cerca di prevenire con infusione ev di liquidi 24h prima e dopo). Frequente
• Dissecazione coronarica (per forza di iniezione mdc)
• Perforazione coronarica.

Metodiche di imaging cardiaco

Test inducibili di ischemia che permette di indicare la sede e l’estensione dell’ischemia. Sono:

• Ecocardiografia: valuta l’inspessimento sistolico del miocardio e l’eventuale presenza di acinesia parietale;
• Scintigrafia miocardica: valuta la perfusione miocardica. Medicina nucleare che sfrutta come tracciante il sestaMIBI, iniettato ev all’acme dell’esercizio. Diffonde passivamente e si accumula nei mitocondri: la trattenuta del radiofarmaco è proporzionale all’entità del flusso. In caso di ischemia da sforzo mostrerà la presenza di un difetto di perfusione. Se il difetto di perfusione scompare a riposo il paziente ha avuto un’ischemia; se permane si è creata un’area necrotica.

Le metodiche di imaging possono essere associate o a una prova da sforzo o a un test farmacologico come il test eco-dobutamina. La dobutamina determina ↑ contrattilità cardiaca, ↑ PA, ↑ FC = riproduce quadro simil sforzo fisico. Si effettua uno studio a riposo e uno studio post-infusione. In condizioni normali, ↑ inspessimento sistolico. In condizioni di ischemia ↓ o mancato inspessimento sistolico nella zona ischemica e acinesia parietale. Una volta che compaiono le alterazioni il test viene interrotto e si sospende l’infusione, scompare l’ischemia e si documenta il recupero della funzione sistolica. Durante il test il paziente può presentare angina e alterazioni ECG.

Terapia

L’angina stabile è dovuta nella maggior parte dei casi a lesione aterosclerotica stenosante per cui si dovranno migliorare la prognosi e i sintomi e ritardare la progressione della patologia aterosclerotica.

Individuazione e correzione fdr per aterosclerosi

Ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, fumo. Bisogna modificare lo stile di vita del paziente che dovrà smettere di fumare, ridurre peso, seguire dieta salutare.

Statine

1. Agiscono a livello epatico inibendo la HMG-CoA reduttasi, enzima chiave per la sintesi del colesterolo. Vi sarà quindi una ↓ produzione colesterolo, che sarà percepita a livello epatico e a cui il fegato stesso risponderà determinando un ↑ espressione recettori per LDL a livello della membrana plasmatica che favorirà l’ingresso del colesterolo nelle cellule epatiche, portando a una riduzione del colesterolo in circolo.
2. Stabilizzazione della placca tramite azione anti-infiammatoria: l’infiammazione è la causa principale dell’instabilità di placca perché ne determina assottigliamento del cappuccio fibroso (la rottura del cappuccio porta a riversamento del contenuto lipidico in circolo che essendo fortemente trombogeno causa la formazione di trombi sulla placca che porta a occlusione coronarica e evento acuto).

Il fine è prevenire eventi cv: infarto, ictus e morte cv. Le statine vengono prescritte a tutti i pazienti con elevato rischio cv a prescindere dai livelli di colesterolo per l’azione ipolipemizzante e antinfiammatoria.

Cardioaspirina

Antiaggregante piastrinico che agisce inibendo irreversibilmente la COX piastrinica → ↓ produzione trombossano che porta quindi a una riduzione dell’aggregazione piastrinica. 100mg/die a stomaco pieno. Effetto dura 7-10 gg: vita media piastrinica.

Farmaci anti-ischemici e anti-anginosi

Agiscono riducendo il consumo di ossigeno del miocardio e aumentando il flusso dell’area ischemica.

Beta-bloccanti

• Farmaci di prima scelta.
• Bloccano rec. Beta1 cardiaci → ↓ FC e forza di contrattilità.
• Determinano ↑ soglia anginosa e ↓ la frequenza degli episodi anginosi.
• Per capire se la dose è adeguata o se il paziente sta assumendo la terapia si può valutare la FC a riposo: <60 bpm; FC sotto sforzo: <110 bpm.

Effetti collaterali: bradicardia, ipotensione, disturbi di conduzione AV, broncospasmo, disfunzione sessuale, estremità fredde (per blocco beta2 a livello vasale, favorendo vasocostrizione). Controindicazioni:

• Scompenso cardiaco acuto
• Asma bronchiale
• Bradicardia
• Disturbi conduzione AV
• Angina vasospastica

Calcio-antagonisti

Farmaci di seconda scelta.

• Inibiscono l’ingresso del calcio nei miociti e nelle cellule muscolari lisce.
• Diidropiridinici (amlodipina):
  • Azione vasodilatatoria periferica importante, ma non agiscono sul cuore, il quale risponderà alla vasocostrizione con ↑ tono simpatico → NO ↓ FC.
  • Vanno sempre dati in associazione ai beta-bloccanti
  • Effetti collaterali: edema perimalleolare, cefalea, flushing, ipotensione, tachicardia riflessa.
• Non-diidropiridinici (verapamil, diltiazem):
  • ↓ Consumo ossigeno per ↓ FC, contrattilità e conduzione AV
  • Vasodilatazione arterie periferiche, soprattutto circolo coronarico
  • In alternativa ai beta-bloccanti se mal tollerati (asma bronchiale, BPCO, AOP)
  • Effetto collaterale: stipsi
  • Controindicazioni:
    • Scompenso cardiaco sistolico
    • Bradicardia
    • Disturbi conduzione AV

Nitrati

• Vasodilatatori: ingresso farmaco nella cellula muscolare liscia dove viene convertito in NO
  • ↑ Guanilatociclasi → ↑ cGMP → blocca entrata del calcio nella cellula
    • Vasodilatazione venosa: ↓ precarico (ritorno venoso) → ↓ consumo ossigeno
    • A dosi più elevate vasodilatazione arteriosa: vasodilatazione coronarica e azione anti-ischemica
• Via orale o transdermica
• Effetto dose-dipendente
• Limite: sviluppo precoce di tolleranza: creare finestra terapeutica in cui il paziente non deve assumere nitrati (ore notturne)
• Effetti collaterali: flushing, ipotensione ortostatica, cefalea
• Controindicazioni: