Biochimica clinica della nutrizione

Biocimica clinica della nutrizione

La biochimica clinica va dal momento in cui il paziente si presenta in un punto prelievi fino al risultato delle analisi e le interpretazioni del risultato. Quindi è fatta da più parti e diverse, ad esempio dalla struttura del laboratorio di analisi, da cosa interferisce nel risultato delle analisi da parte del paziente, cioè che cosa ha mangiato prima delle analisi ad esempio.

Riguarda anche il punto prelievi stesso, quindi come è fatto il punto prelievi e addirittura come viene fatto questo prelievo. Tutto questo per dire che nella biochimica clinica si va dalla pre pre clinica/pre-preanalitica alla preanalitica alla analitica e alla postanalitica.

Analisi delle transaminasi e altre analisi

Parleremo ad esempio di transaminasi ma non dal punto di vista del meccanismo biochimico ma per il fatto che sono ad esempio epatiche e quindi se saranno alte potrebbero indicare un problema epatico. Nel corso si andrà dunque dalla pre pre analitica alla post analitica; in mezzo a queste due c’è l’analitica, ovvero come vengono fatte le analisi: quali analisi? Sangue, urine, feci, il bilancio idro elettrolitico o acidobase e molte altre come il profilo lipidico, glucidico, proteico e vitaminico; si passa poi ai vari organi come il canale digerente, pancreas esocrino, fegato, apparato urinario per poi passare infine ad un profilo di malnutrizione, di sospetta endocrinopatia e di sospetta patologia infiammatoria.

Le fasi della biochimica clinica

Le fasi della biochimica clinica vanno dalla pre – preanalitica alla post analitica. Tutte quante queste fasi vanno dal paziente al risultato delle analisi.

Pre pre analitica

Nella pre pre analitica è importante il quesito: perché il paziente è andato a fare quelle analisi?

• Misura sanitaria: Ad esempio se si vuole vedere se in una popolazione c’è una particolare infezione o se c’è un particolare virus diffuso, allora si parla di misura sanitaria.
• Screening: Sapere semplicemente se il soggetto è positivo o meno ad una determinata analisi ad esempio.
• Stato di salute: Sono analisi di controllo che ogni due anni è bene che il soggetto faccia perché spesso ci sono patologie asintomatiche.
• Diagnosi: È necessario avere un sospetto.
• Monitoraggio: In caso ad esempio di intervento chirurgico o trattamento farmacologico.
• Urgenza: Riservato più che altro al pronto soccorso.

Analisi di urgenza

Quali sono le analisi di urgenza? Si hanno urgenze reali come gli esami preoperatori, intraoperatori o un’emergenza clinica e quindi esami per il pronto soccorso; ma ci sono anche urgenze differibili come i monitoraggi plurigiornalieri, i day hospital o i controlli di dimissione.

Analisi di interesse nutrizionistico

Le analisi di interesse nutrizionistico sono le analisi con motivazione clinica, ovvero quelle per il mantenimento dello stato di salute, la diagnosi, la prognosi o il follow up. Le analisi di screening invece sono condotte a tappetto su tutta una popolazione per vedere se c’è una malattia o una predisposizione; sono utili per:

• Prevenzione primaria: Con lo scopo di evitare l’insorgenza di una malattia attraverso interventi sugli stili di vita o sull’ambiente.
• Prevenzione secondaria: Mira ad individuare la malattia in stadi precoci.

Ci sono poi analisi per misure sanitarie in strutture ospedaliere o ambienti di lavoro che quindi andranno fatte anche su superfici e non solo sul paziente.

Il laboratorio clinico

Il laboratorio può essere di base, specializzato o generale di base con settori specializzati. C’è una distinzione perché dipende da dove si va a lavorare: un laboratorio ospedaliero ad esempio solitamente è un laboratorio di base con settori specializzati. Il laboratorio rientra anche in un aspetto molto materiale dal punto di vista del costo quindi quando si fa la richiesta di analisi da parte nostra, le analisi devono essere mirate ecco perché è importante lo studio del paziente, e non andare invece magari a fare delle analisi generali, perché c’è comunque anche un costo sulla sanità e poi perché è importante controllare nello specifico se un paziente ha una patologia particolare e specifica.

Organizzazione del laboratorio

Ogni laboratorio deve avere un direttore tecnico sanitario responsabile dell'organizzazione tecnico funzionale della struttura e della esattezza dei risultati delle analisi; Ove il laboratorio ricada in una struttura ospedaliera o territoriale dell’azienda sanitaria la Direzione Generale affida la direzione tecnico sanitaria secondo le normative vigenti. L’organico di un laboratorio dunque presenta:

• Direttore
• Collaboratore laureato in medicina biologica o chimica
• Tecnico di laboratorio in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente
• Un ausiliario e/o ditta esterna per le pulizie
• Un addetto alle attività amministrative

Il responsabile del laboratorio deve scegliere i metodi di analisi, verificare che il personale abbia i requisiti professionali, verificare la completezza dell’organico del personale, vigilare sulla idoneità dell’attrezzatura e degli impianti, delle scorte e dello stato di conservazione dei reattivi e del materiale impiegato e cura l’efficienza della dotazione strumentale rispetto alle esigenze delle prestazioni richieste. Inoltre, il responsabile vigila sulla corretta esecuzione degli esami, sulla refertazione e sulla registrazione dei risultati; assicura il rispetto delle norme di tutela degli operatori contro i rischi derivanti dalla specifica attività; cura la tenuta dell'archivio e la registrazione dei dati di controllo di qualità intra e interlaboratorio e li comunica ai competenti organi regionali; osserva e fa osservare le leggi sanitarie e le norme che disciplinano l'attività del laboratorio nonché le norme di buona conduzione, i turni e gli orari di apertura stabiliti.

Requisiti minimi di un laboratorio

• I locali e gli spazi devono essere riferiti alla tipologia e al volume delle attività erogate.
• Il laboratorio deve essere facilmente accessibile anche ad utenti disabili.
• Deve essere presente locale/spazio per accettazione.
• L'area di attesa deve essere dotata di un adeguato numero di posti a sedere rispetto ai picchi di frequenza degli accessi.
• Deve essere presente spazio/locale adibito a deposito di materiale pulito.
• Deve essere presente spazio/locale adibito a deposito di materiale sporco.
• Il locale per il prelievo deve essere di almeno 6 mq.
• Il locale per il prelievo deve consentire il rispetto della privacy dell'utente.
• Le superfici di lavoro, pavimenti, porte, arredi devono essere impermeabili, lavabili e disinfettabili fino a due metri dal pavimento nonché resistenti all’azione di acidi, alcali, solventi organici e sorgenti di calore.
• Deve essere presente un locale/spazio per il trattamento del materiale d'uso.
• Deve essere presente un locale/spazio per lo stoccaggio e uno per l’eliminazione dei materiali d'uso.
• Devono essere presenti servizi igienici secondo la normativa vigente.
• Devono essere presenti servizi igienici distinti per utenti e personale.
• Devono essere presenti servizi igienici attrezzati di ausili per la non autosufficienza.
• Temperatura e umidità relativa invernale/estiva che assicurino il comfort dei pazienti e degli operatori.
• Numero ricambi aria/ora: 5 v/h.
• Sono ammessi 2 v/h di aria esterna a condizione che le cappe nei locali dove si effettuano le analisi siano in numero e di tipo tale a garantire l’estrazione completa degli inquinanti presenti.

Centro prelievi

Presente sia nei pubblici che nei privati, o internamente oppure si parla di un PPE, punto prelievo esterno ovvero una struttura appositamente dedicata ad uso esclusivo del prelievo. Per il PPE sono presenti dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi.

Accertamento e consenso informato

Il paziente quando arriva al punto prelievi sarà soggetto all’accertamento dell’identità del paziente, ed dopodiché egli deve dare il consenso informato limitato ad alcune analisi, ovvero quelle in cui sono presenti le cellule perché in quelle vi è il DNA del paziente. Infatti, si parla di analisi specifiche quindi HIV, fibrosi cistica, mappa cromosomica, ricerca di droghe ecc.

Fattori che influenzano il risultato delle analisi

In linea di massima, quali sono i fattori che possono influenzare il risultato delle analisi?

• Riposo: Infatti, le analisi possono essere influenzate dall’attività fisica.
• Posizione: Perché appunto deve essere il più confortevole possibile, bisogna consigliare di stare rilassato. Il prelievo avviene in posizione sia orto sia in clino statismo; il primo prelievo va eseguito appena alzati e in posizione eretta, il secondo dopo tre ore di riposo.
• Alimentazione nel giorno precedente: Ad esempio, se mi interessa la glicemia, il quadro lipidico, consigliare un’alimentazione del giorno precedente povera di lipidi e zuccheri per almeno 12 ore di digiuno. Quindi digiuno quando si fanno analisi che riguardano il metabolismo.
• Idratazione: Bere sempre un litro e mezzo di acqua al giorno, anche il giorno prima delle analisi perché la disidratazione sballa i valori, li innalza. Evitare sauna e bagno turco il giorno precedente l'esame in quanto possono determinare emoconcentrazione. In caso di copiosa sudorazione è bene assicurarsi di reintegrare i liquidi persi aumentando l'apporto idrico.
• Uso di farmaci: Tenere presente quali analisi richiedere in rapporto all’uso di farmaci che viene fatto. Importante non assumere alcool nelle 12 ore precedenti alle analisi, perché l’alcol viene metabolizzato ad acetaldeide che blocca il ciclo di krebs, aumenta la sintesi di acidi grassi e quindi crea steatosi epatica e l’alcol inoltre viene metabolizzato dagli enzimi del MEOS, enzimi epatici per cui se si beve si avranno enzimi alti e quindi si pensa che il fegato sia danneggiato e invece era “solamente” dovuto all’assunzione di alcool.

Scelta del materiale biologico

Quindi nella pre pre analitica c’è la scelta del materiale biologico: sangue, urine, feci, saliva, capello, liquido seminale, succo gastrico, liquor, trasudati ed essudati.

Trasporto del materiale biologico

Una volta che il materiale biologico viene preparato, deve essere trasportato; il trasporto deve essere adatto al tipo di materiale biologico da trasportare. Etichettatura, conservazione e trasporto del materiale biologico se ne occupa lo speditore, il caricatore, il trasportatore ed il destinatario. Colui che mette all’interno di un apposito contenitore il campione, è il responsabile del caricamento: questo consiste in un box dove c’è una parte refrigerata ed una non refrigerata, perché ovviamente ci sono campioni che dovranno essere trasportati nell’uno o nell’altro modo; poi c’è il trasportatore nonché il destinatario che lo prende in carico. Il box è fornito di un palmare per cui lo speditore firma su questo e il palmare traccia il percorso fino a quando il destinatario firma di averlo ricevuto.

Principi e regole di trasporto

• Il contenitore del trasporto deve essere nell’interno di ogni sezione con una temperatura uniforme.
• È importante poi che il materiale che costituisce il box sia rigido perché durante il viaggio altrimenti può subire variazioni e causare modificazioni.
• È molto importante la chiusura ermetica affinché non si verifichi contaminazione ed infine le superfici interne facilmente pulibili.
• Ogni contenitore ha un proprio colore affinché possano essere distinti, e di conseguenza ogni valigetta ha un codice a barre che identifica in modo univoco il contenitore e viene utilizzato dal trasportatore per registrare i dati di movimentazione (presa in carico del contenitore, dati di viaggio, cessione al destinatario).
• È essenziale la tracciatura dei tempi di trasporto, delle temperature dei contenitori e del vano di carico; la procedura informatizzata di ricezione del contenitore da parte degli operatori permette di evidenziale in automatico eventuali anomalie riguardanti la corrispondenza fra i contenitori inviati e contenitori consegnati.

Al momento del ritiro dei contenitori, l’operatore addetto ai trasporti rileva sul palmare, mediante la lettura dei barcode, le seguenti informazioni:

• Codice identificativo del documento di viaggio
• Codici dei contenitori
• Codice identificativo del Mittente
• Codice identificativo del Destinatario

Errori in fase pre pre analitica

In conclusione, gli errori in fase pre pre analitica possono dunque essere:

• Errata specifica del reparto
• Errata identificazione del paziente
• Dimenticanza di uno o più esami nella richiesta
• Provetta inappropriata
• Modalità di raccolta scorretta
• Modalità di trasporto scorretto

Tutto ciò può avvenire per un errore umano ad opera delle figure responsabili e professionali ma nella fase pre pre analitica c’è anche la figura del paziente stesso. Ci sono delle variabili biologiche che possono intervenire tra cui età, sesso, razza, gravidanza, digiuno, dieta, postura, variazioni stagionali, ritmi cronobiologici, ciclo mestruale, esercizio fisico, stress, comorbidità (considerare le altre patologie correlate che presenta il paziente), stili di vita, trattamento farmacologico. Risulta quindi molto importante la figura del paziente, da tenere bene a mente anche il dialogo. Sarà importante andare ad interpretare tutti i risultati che si ottengono.

Laboratorio di urgenza della pre pre analitica

Il canale delle urgenze non deve essere utilizzato per altre tipologie di esami e dunque il laboratorio analisi deve disporre di un Settore Urgenze operativamente autonomo, dotato di strumenti dedicati. Ogni strumento ed ogni metodica devono essere sottoposti ad un Controllo di Qualità plurigiornaliero. Deve essere garantita tutti i giorni dalle ore 6,00 alle ore 22,00 la presenza fisica di un Tecnico, che opera sotto la supervisione del Personale Laureato. Nelle ore notturne sono attive la pronta disponibilità del Tecnico, come prima reperibilità, e del Laureato, per esigenze di sua competenza.

Pre analitica

Parte dal check in del campione con un sistema/meccanismo di automazione che seleziona, ordina e incasella rapidamente i contenitori per tipologia di esame ed effettua un vero e proprio controllo sulle provette in arrivo dai reparti dell’ospedale (interni) o dall’ambulatorio e punti di prelievo (pazienti esterni). Questa macchina è in grado di controllare se l’etichettatura corrisponde al colore dell’etichetta, se la provetta è chiusa e riempita bene, se ciò non è allora la macchina segnala un problema per evitare che si falsifichi l’esame.

Controlli del sistema automatizzato

Ci permette di rilevare:

• Una non rispondenza tra la richiesta e il tipo di prelievo
• Se i campioni sono privi di etichetta
• Se i campioni sono etichettati in modo erroneo
• Se i campioni sono emolizzati: se il campione non ha subito un corretto prelievo e un corretto trasporto, è possibile che i globuli rossi all’interno del sangue si siano rotti e si parla di emolisi. Se i campioni si sono rotti, il contenuto dei globuli rossi fuoriesce e dunque se dovessimo valutare sia il numero di globuli rossi sia tutti i parametri, allora sarà tutto alterato e falsato.
• Se i campioni sono coagulati: vuol dire che non sono stati messi nella provetta giusta.
• Un ritardo nella consegna del campione
• Un difetto di conservazione del campione

I campioni quindi sono considerati non idonei se:

• Errori durante il prelievo in rapporto al tipo di analisi richiesta
• Campioni non etichettati
• Campioni etichettati in modo non corretto
• Campioni emolizzati
• Campioni coagulati
• Campione con tempo di consegna non rispettato (ritardi dai punti di prelievo decentrati)
• Campione conservato in modo non adeguato

Trattamento dei campioni

Lo strumento quindi invia il campione allo strumento di destinazione; se lo strumento deve effettuare l’emocromo allora invia il sangue intero ma se lo strumento di destinazione deve fare analisi su plasma e siero allora prima la provetta è mandata automaticamente ad una centrifuga, si fa la separazione tra siero e plasma e dopo, dato che le analisi su siero e plasma sono fatte insieme e a 4°C, allora vengono inviate a questa temperatura; se invece sono analisi molto specifiche allora, per una questione di costo per cui non si possono fare singole analisi su una singola provetta, vengono inviate a -20°C nell’attesa che arrivino altri campioni.

Vantaggi del sistema automatizzato

Dunque nel sistema automatizzato del check in avvengono vantaggi di questo sistema chiamato FRONT END:

• Viene prelevato meno sangue rispetto al passato perché uno stesso campione può essere utilizzato sia per analisi nel sangue intero ma anche nel siero e addirittura il siero viene aliquotato e inviato anche a diversi tipi di macchine.
• Inoltre è tutto controllato, c’è rintracciabilità in tempo reale della provetta, c’è una riduzione del tempo; meno risorse umane e più sicurezza degli operatori.
• Un consolidamento ed una integrazione dei test in area siero (ciò significa se si sospetta una patologia in più a seguito delle prime analisi, si può riutilizzare il siero stesso senza effettuare un ulteriore prelievo); una validazione anche da postazione esterna.