Appunti Urologia

Urologia: Iperplasia prostatica benigna (IPB)

L'iperplasia prostatica benigna (IPB) è una malattia caratterizzata da un aumento volumetrico della prostata che comporta la comparsa di sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) che interferiscono sulla qualità di vita del soggetto. L'incidenza aumenta con l'aumentare dell'età, diventa prevalente dai 50 anni di età per raggiungere il suo picco nei pazienti superiori ai 90 anni. Nessun caso nei soggetti sotto i 30 anni.

Anatomia e fisiologia della prostata

La ghiandola prostatica si trova al di sotto della vescica e davanti al retto e circonda la porzione prossimale dell'uretra. È costituita essenzialmente da due linee cellulari:

• Epitelio ghiandolare: Costituito da cellule luminali, basali e neuroendocrine, ricco di recettori per gli androgeni.
• Stroma: Formato da fibroblasti, muscolatura liscia e matrice extracellulare, ricco di recettori per gli estrogeni.

Fattori influenti e sintomi

L'azione androgenica agisce su tutto il tessuto prostatico, è per questo che non ci sono casi di IPB nei pazienti sottoposti a castrazione prepubere. La castrazione comporta una riduzione del volume prostatico. Vediamo anche un'inibizione della crescita prostatica quando, a causa di malattie genetiche, l'azione e la produzione degli androgeni sono danneggiate.

Il testosterone (principale attore), trasformato in diidrotestosterone (DHT) a livello prostatico, dall'enzima 5-alfa-reduttasi, agisce sulle cellule stromali determinandone l'accrescimento. Tutto ciò si ripercuote sulle cellule epiteliali, aumentandone il volume. I livelli prostatici del DHT rimangono alti, anche se i livelli periferici di testosterone sono bassi.

I recettori degli androgeni, senza i quali il testosterone non può agire, rimangono numerosi a livello prostatico anche con l’invecchiamento, a differenza di altri tessuti androgeno-dipendenti; ecco perché c'è un'alta incidenza di IPB in età avanzata.

Inoltre, abbiamo anche un aumento dell'azione estrogenica, con alti livelli di estradiolo e estratriolo. Aumenta col passare del tempo l'infiammazione che può essere cronica e acuta, soprattutto la cronica è associata a maggiori volumi prostatici e ad un maggior rischio di ritenzione urinaria acuta. Nei noduli stromali di pazienti con IPB sono stati riscontrati infiltrati di linfociti T, macrofagi e linfociti B. Questa è la prova istologica della presenza dell'infiammazione sulla prostata.

Sintomi clinici e diagnosi

La clinica è la fase più importante nell'inquadramento del paziente e distinguiamo due fasi di sintomi (LUTS):

• Fase di riempimento: Urgenza, frequenza, nicturia (il paziente si sveglia di notte per urinare).
• Fase di svuotamento: Esitazione (vi è un lasso di tempo prima che il paziente inizi a urinare), diminuzione della forza e del calibro del mitto, sensazione di incompleto svuotamento, svuotamento della vescica in due tempi (entro 2h dalla prima minzione), sforzo durante la prima minzione, gocciolamento post-minzionale.

La vescica compensa l’ostruzione attraverso l’ipertrofia detrusoriale, ovvero un aumento di spessore del muscolo della vescica. Col passare degli anni può comportare uno scompenso della vescica che può arrivare a non contrarsi più in maniera adeguata. Quando la vescica è scompensata posso trovare:

• Diverticoli vescicali: Sono sempre pseudodiverticoli perché c'è un'erniazione solo della mucosa e comportano un ristagno di urina; questo porta a maggiori infezioni e possono essere associate a calcoli e neoplasie.
• Litiasi endovescicale: Calcoli dovuti al ristagno di urina che porta all'aggregazione del calcio.
• Ritenzione urinaria acuta (RUA).
• Dilatazione dell'alta via escretrice con insufficienza renale.

Diagnosi differenziale e trattamento

Patologie che possono presentare sintomi simili all'IPB:

• Diabete mellito: Agisce a livello nervoso di prostata e vescica comportando una ipocontrattilità vescicale.
• Infezioni vie urinarie: Comportano infiammazione dando sintomi simili a IPB.
• Stenosi uretrali: Molto spesso dovute a infezioni pregresse non trattate bene e le troviamo soprattutto in giovane età.
• Neoplasie vescicali.
• Scompenso cardiaco: Qui si produce urina soprattutto durante la notte e aumenta la nicturia.

I farmaci possono peggiorare i sintomi urinari e sono gli antidepressivi triciclici, anticolinergici e i diuretici.

All'esame obiettivo si fa l'esplorazione rettale e si valuta il tono sfinteriale, la forma della prostata, le dimensioni, la consistenza (nella prostata infiammata è pastosa e nella prostata tumorale si sentiranno dei noduli), solco mediano (parte centrale della prostata che divide i due nodi), eventuali calcificazioni (segni di pregresse infiammazioni prostatiche), prostatodinia (dolore alla prostata).

Esami strumentali

• Ecografia addome: Eventuale sonda transrettale. Si valutano i diametri prostatici, complicanze endovescicali, studio dell'alta via escretrice.
• Uroflussometria: Esame non invasivo che consiste nel far urinare il paziente in un vaso elettronico collegato ad un PC che va a misurare la forza del getto. Se l'andamento è regolare si ha un picco e poi cala, mentre nelle patologie non si raggiungono le curve di picco.
• Studio urodinamico pressione/flusso: Ci consente di valutare se vi siano ostruzioni e anche alterazioni della compliance vescicale derivante da complicanze neurologiche.
• PSA: Antigene prostatico specifico. È un marcatore d’organo, non un marcatore tumorale. È un campanello di allarme ma non è detto che un valore elevato sia associato a un tumore di prostata, infatti esistono tumori con valori normali. È consigliabile eseguirlo in pazienti sopra i 50 anni. I fattori che influenzano la crescita del PSA sono l'età, volume prostatico, riposo a letto, etc. Più grossa è una prostata maggiore sarà il valore.

Terapia medica

La terapia medica è la prima linea di terapia. I farmaci usati sono:

• Inibitori della 5-alfa-reduttasi: Hanno bisogno di almeno 6 mesi di terapia e riescono a ridurre volume prostatico del 20%.
• Alfa-1 bloccanti selettivi: Questi recettori alfa 1 sono presenti sul muscolo liscio della vescica e all'interno della prostata. Bloccando i recettori fanno si che ci sia un rilassamento della muscolatura che riduce l'ostruzione derivante dalla prostata e dal collo vescicale.
• Fitoterapici come la Serenoa Repens: Sono usati per migliorare l'infiammazione prostatica e per il trattamento di LUTS di entità modesta.

Effetti collaterali: i recettori alfa adrenergici sono presenti anche sui vasi sanguigni e assumendo questi farmaci si causa ipotensione ortostatica, vertigini, debolezza; è per questo che questi farmaci sono dati prima di dormire. Si può avere anche alterazione sessuale a livello di eiaculazione (eiaculazione retrograda) perché lasciando aperto il collo vescicale, il seme non riesce a uscire tutto e una parte ritorna in vescica; i bloccanti fanno anche ridurre la produzione di liquido seminale.

Terapia chirurgica

Quando la terapia medica non è sufficiente si passa alla terapia chirurgica come nel caso di RUA ricorrente, insufficienza renale postrenale, macroematuria incoercibile, diverticolosi vescicale, etc. Gli interventi sono di due tipi:

• Endoscopico/miniinvasivo:
  • Resezione transuretrale prostatica (TURP): Per prostate con volume al di sotto dei 60 cc. Questa tecnica prevede l'asportazione pezzo per pezzo dell'adenoma centrale prostatico che fa da tappo.
  • Incisione transuretrale della prostata (TUIP): Viene fatta per prostate piccole che vanno a improntare il collo vescicale e non viene rimosso l'adenoma centrale.
  • Stent uretrali: Trovano applicazione clinica molto limitata.
  • Tecniche alternative: Per pazienti che non vogliono perdere l'eiaculazione.
• Open:
  • Adenomectomia prostatica: Fatta in casi di patologie coesistenti come diverticoli, litiasi, etc. e quando il volume della prostata è > 60cc. Dall'esterno si apre la vescica e si toglie l'adenoma centrale.

La TURP è il gold standard per il trattamento dell'IPB. I vantaggi della TURP: eseguita in anestesia spinale, scarse complicazioni, ottimi risultati funzionali, ospedalizzazione bassa con una media di 3 giorni. Per fare questo intervento viene usato il sistema bipolare, usato nella maggior parte dei casi, e consente di avere meno effetti collaterali rispetto a una resezione senza conduttore. Ci permette la riduzione del sanguinamento intraoperatorio e tardivo, minore rischio di TUR Syndrome (riassorbimento della soluzione fisiologica che può andare a sostituire il sodio in circolo dando una sindrome di tipo neurologico), riduzione del rischio di stenosi uretrali e lesioni accidentali e infine ci dà una migliore qualità del campione di tessuto prelevato ai fini dell’esame istologico.

I laser sono usati in prostate più grosse, viene tagliato in due l'adenoma; questi pezzi sono spinti in vescica e poi triturati, per poi essere portati via.

Tumore alla prostata

I tumori si sviluppano a livello della porzione periferica della prostata ed è il secondo tumore più frequente nell'uomo. I fattori di rischio sono età, etnia afroamericana, fattori ormonali, familiarità, fattori genetici, dieta con eccessivo apporto di grassi.

Diagnosi

La diagnosi si pone attraverso l'anamnesi (familiare, patologica prossima e remota, farmacologica), esame obiettivo tramite esplorazione rettale, esami di laboratorio (PSA tot), agobiopsia prostatica preceduta dall'imaging con RMN prostatica multiparametrica e per la stadiazione, una volta fatta diagnosi, si fa la TC addome con mdc e scintigrafia ossea; questo perché le metastasi da tumore di prostata sono maggiormente a livello osseo. Il PSA tot è un marker organo specifico, ma non tumorale. I valori normali sono tra 3 e 3,2 nanogrammi/ml. Le cause di aumento sono IPB, prostatite acuta, ritenzione urinaria, cistoscopia, biopsia prostatica e le cause di riduzione sono terapia con Dutasteride e Finasteride. Tra i 4 e i 10 ng/ml (zona grigia) esiste un’ampia sovrapposizione di pazienti affetti da IPB e pazienti affetti da neoplasia prostatica.

Per non superare questi limiti possono essere utilizzati altri marker:

• PSA ratio (PSA libero/PSA tot): Il PSA viaggia nel circolo ematico sia in forma libera che coniugato ad inibitori enzimatici. Il rapporto tra le due forme tende ad essere minore nei pazienti con K prostatico (sospetto se rapporto <15%).
• PSA density (PSAD): Rapporto tra PSA e volume prostatico. Si basa sul fatto che, a parità di volume, la quantità di PSA prodotta dal tessuto prostatico neoplastico è maggiore che nell’IPB.
• PSA velocity (PSAV): Incremento annuo del PSA sierico (ng/ml/anno), più è veloce più è probabile che ci sia un K.
• Prostate Health Index (PHI): Ha un’accuratezza diagnostica superiore sia al PSA tot che al PSA ratio.
• PCA3 test: Prevede la valutazione di cellule di esfoliazione a livello urinario per vedere mRNA del tumore di prostata.

Il PSA è un forte alleato nel sospetto di tumore prostata che può