Appunti Specialistica Nefrologia

Nefrologia

Reni

I reni sono organi situati ai lati della colonna vertebrale, nelle fosse lombari, in posizione retroperitoneale. Hanno la forma a fagiolo, di dimensioni di circa 12 cm; si estendono dalla 11ª vertebra toracica alla 3ª vertebra lombare. Il rene destro è più basso rispetto al rene sinistro a causa della posizione del fegato.

Struttura

Ogni rene è avvolto da una capsula renale, un tessuto connettivo trasparente che fornisce contenimento e protezione. All'interno troviamo una zona corticale, o corteccia, più esterna e una zona midollare più interna organizzata in diverse piramidi renali. L'urina fluisce dai calici minori ai calici maggiori e si raccoglie in una cavità imbutiforme detta pelvi renale per essere espulsa. Ogni rene è irrorato dalle arterie renali, che si dividono fino ad una rete di capillari detta glomerulo, dove viene filtrata l’urina che passa nei tubuli dove viene riassorbita, secreta ed eliminata. Da qui nascono i capillari peritubulari che convergono infine nella vena renale. Le unità funzionali del rene sono i nefroni.

Ruolo dei reni

• Regolazione della composizione del plasma e del fluido interstiziale (omeostasi).
• Regolazione del volume dei fluidi corporei (bilancio liquido).
• Regolazione del pH del plasma e del fluido interstiziale.
• Escrezione dei prodotti metabolici non-volatili (urea, acido urico, creatinina, ammonio) e soluti estranei (farmaci).
• Secrezione endocrina: Renina (regolazione di sodio, volume del fluido extracellulare, resistenze vascolari), Eritropoietina (per la regolazione della produzione dei globuli rossi), Calcitriolo (coinvolto nella regolazione del calcio).
• Funzioni metaboliche: degradazione dei peptidi, sintesi di NH₃ e H⁺.

Formazione dell'urina

Il sangue passa attraverso il glomerulo e il 10% viene spinto nei tubuli renali; il 99% del filtrato viene riassorbito mentre l’1% viene escreto come urina. La formazione dell’urina coinvolge 3 processi espletati dai nefroni: filtrazione, riassorbimento, secrezione. L'urina contiene: acqua, urea (derivata dal metabolismo degli aminoacidi), acido urico (derivato dal metabolismo degli acidi nucleici), aminoacidi e ioni. Prima della secrezione, il volume e la concentrazione dell’urina vengono regolati da numerosi fattori, quali renina, aldosterone e ormone antidiuretico.

Percorso

• Dalla pelvi renale l’urina viene trasportata dagli ureteri nella vescica urinaria, organo muscolare cavo ricoperto da una tonaca muscolare costituita da tre strati di muscolatura liscia che prendono il nome di muscolo detrusore; nella vescica l’urina viene immagazzinata.
• Dalla vescica l’urina raggiunge l’esterno tramite l’uretra, che comprende due sfinteri: sfintere uretrale interno, costituito da muscolatura liscia, è involontario e sfintere uretrale esterno, costituito da muscolatura scheletrica, è volontario.

Minzione

Eliminazione di urina. Il riflesso della minzione parte quando i recettori sensibili allo stiramento trasmettono impulsi nervosi al midollo spinale determinando la contrazione della vescica e il rilasciamento degli sfinteri.

Equilibrio dei fluidi corporei

I liquidi presenti nell’organismo sono raccolti in due distretti principali: 2/3 all’interno delle cellule (liquido intracellulare), 1/3 all’esterno delle cellule (liquido extracellulare) e comprende tutti i fluidi corporei. La perdita e l’introduzione di acqua giornaliera ammontano a circa 2500 ml. Il centro della sete, un’area dell’ipotalamo, regola l’impulso di bere. Si parla di disidratazione quando la perdita di acqua è maggiore dell’assunzione e determina una diminuzione del volume e aumento della pressione osmotica del sangue.

Elettroliti

• Controllo dell’osmosi.
• Equilibrio acido-base.
• Conduzione nervosa.
• Cofattori.

Ioni sodio (Na⁺): generazione e conduzione dei potenziali di azione nei neuroni e nelle fibre muscolari. Ioni potassio (K⁺): conduzione nervosa e contrazione muscolare. Ioni calcio (Ca²⁺): coagulazione del sangue, rilascio di neurotrasmettitori, mantenimento del tono muscolare, eccitabilità del sistema nervoso e del tessuto muscolare.

Omeostasi

Ha lo scopo di mantenere il pH nei fluidi corporei fra 7,35 e 7,45. Tamponi: sostanze che agiscono in modo rapido per legare temporaneamente gli ioni H⁺ rimuovendone l’eccesso da una soluzione corporea.

• Sistema tampone proteico.
• Sistema tampone acido carbonico-bicarbonato (osso, polmone, rene).
• Sistema tampone-fosfato (osso, rene).

Approccio clinico alle malattie renali

Anamnesi

• Storia personale e familiare
• Febbre
• Dolore
• Diuresi: quantità di urina eliminata nelle 24h (circa 1500 ml)

Alterazioni quantitative

• Poliuria: >2000 ml/24h
• Oliguria: <500 ml/24h
• Anuria: <100 ml/24h

Alterazioni qualitative

• Pollachiuria: aumento della frequenza diurna delle minzioni
• Disuria: difficoltà nella minzione
• Stranguria: minzione dolorosa e difficoltosa
• Tenesmo vescicale: sensazione a fine minzione di dover ancora vuotare la vescica nonostante sia vuota
• Iscuria paradossa: emissione spontanea di urina a gocce
• Nicturia: aumento delle minzioni notturne
• Enuresi: minzione involontaria durante il sonno
• Ritenzione urinaria: estrema difficoltà ad urinare
• Incontinenza: emissione spontanea di urine (da sforzo, da urgenza, mista, da rigurgito, funzionale)

Esame obiettivo

• Ispezione: cute, addome, postura
• Palpazione: metodo bimanuale; manovra di Giordano; globo vescicale
• Percussione: globo vescicale
• Auscultazione: soffi renali

Esami ematochimici

• Azotemia
• BUN
• Creatininemia
• Elettroliti plasmatici
• Glicemia
• Emocromo
• Indici di flogosi
• Uricemia
• Elettroforesi
• Indagini immunologiche

Esame fisico (campione di circa 100 ml, urine notturne perché più concentrate)

• Volume: 1200/1500 ml/24h
• Aspetto: limpido, torbido (piuria, proteinuria, lipiduria, ematuria)
• Colore: giallo paglierino normale
• Peso specifico: 1007/1030
• pH: 5.5/6.5

Parametri urinari specifici

Glicosuria: presenza di glucosio nelle urine in eccesso; generalmente indica diabete mellito poco controllato (glicemia> 180 mg) oppure tubulopatie con glicemia nella norma (farmaci).

Cetonuria: presenza di chetoni nelle urine; si formano per chetosi diabetica o per carenza nutrizionale/calorica (digiuno prolungato, dieta iperproteica).

Nitriti: un test per l’individuazione dei nitriti positivo indica che può essere presente nell’urina un significativo numero di batteri.

Ematuria: presenza di sangue nelle urine dovuto a: patologie del parenchima renale, patologie vascolari, alterazioni coagulatorie, patologie della via escretrice.

Edema: termine utilizzato per indicare un turgore di varia entità localizzato o diffuso; quando è massivo si parla di anasarca. Se l’edema è secondario alla ritenzione idrosodica, la situazione si definisce ritenzione idrosodica. Causa di edema: renale, cardiaca, epatica, gravidica, idiopatica, secondari a condizioni patologiche locali.

Proteinuria: proteine nelle urine; valore normale < o uguale a 150 mg/24h; i dipsticks urinari rilevano l’alb.