Appunti Esame di Stato Psicologia - DSM-5 Adulti e Caso clinico

DSM-5, sezione adulti

Indice

Elementi generali________________________________________________________________________1

Categorie e disturbi descritti_______________________________________________________________1

Il DSM-5 e il DSM-IV___________________________________________________________________2

Test e strumenti per la valutazione e la diagnosi________________________________________________2

Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici___________________________________4

Disturbo bipolare e disturbi correlati________________________________________________________11

Disturbi depressivi______________________________________________________________________18

Disturbi d’ansia________________________________________________________________________24

Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati_____________________________________________34

Disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti_____________________________________________42

Disturbi dissociativi____________________________________________________________________50

Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati______________________________________________56

Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione________________________________________________62

Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi, e della condotta_________________68

Disturbi di personalità___________________________________________________________________73

Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction____________________________________________88

Disclaimer____________________________________________________________________________92

Elementi generali

Per i disturbi descritti in questo documento, verranno presentati i criteri diagnostici del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5), le note descrittive per meglio comprendere le caratteristiche del disturbo, la diagnosi differenziale, e la comorbidità.

Come nel DSM-5, i singoli disturbi sono organizzati in categorie (e.g., il disturbo di panico e l’agorafobia disturbi d’ansia). Per ogni sono parte della categoria dei categoria, è proposta una breve descrizione introduttiva, i test e gli strumenti specifici per la valutazione e diagnosi, e le ipotesi di intervento specifiche.

Le categorie e i relativi disturbi descritti nel presente documento sono riportati nel paragrafo successivo.

Per un corretto utilizzo del materiale, è necessario che il lettore sia consapevole che 1) la dicitura “NA” indica che l’informazione corrispondente non era disponibile all’autore al momento della compilazione del documento; 2) la diagnosi differenziale è riportata secondo il seguente criterio: se un disturbo A (e.g., disturbo delirante) pone un problema di diagnosi differenziale con un disturbo B (e.g., disturbo psicotico breve), allora per la proprietà simmetrica (i.e., A=B B=A), il disturbo B porrà un problema di diagnosi differenziale con il disturbo A.

In virtù di questo, e per evitare inutili ripetizioni, la diagnosi differenziale tra il disturbo A e B verrà presentata solo con la descrizione del disturbo A, e non del disturbo B, pur essendo applicabile anche a quest’ultimo.

Categorie e disturbi descritti

Le categorie e i relativi disturbi descritti in questo documento sono i seguenti:

• 1) Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici (i.e., disturbo delirante, disturbo psicotico breve, schizofrenia);
• 2) Disturbo bipolare e disturbi correlati (i.e., disturbo bipolare I, disturbo bipolare II, disturbo ciclotimico);
• 3) Disturbi depressivi (i.e., disturbo depressivo maggiore, disturbo depressivo persistente);
• 4) Disturbi d’ansia (fobia specifica, disturbo d’ansia sociale, disturbo di panico, agorafobia, disturbo d’ansia generalizzata);
• 5) Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati (i.e., disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo da dismorfismo corporeo, disturbo da accumulo, tricotillomania, disturbo da escoriazione);
• 6) Disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti (i.e., disturbo da stress post-traumatico, disturbo da stress acuto, disturbo dell’adattamento);
• 7) Disturbi dissociativi (i.e., disturbo dissociativo dell’identità, amnesia dissociativa, disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione);
• 8) Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati (i.e., disturbo da sintomi somatici, disturbo da ansia di malattia, disturbo di conversione, disturbo fittizio);
• 9) Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (i.e., anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo da binge-eating);
• 10) Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi, e della condotta (i.e., disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta);
• 11) Disturbi di personalità (i.e., disturbo paranoide; disturbo schizoide, disturbo schizotipico, disturbo antisociale, disturbo borderline, disturbo istrionico, disturbo narcisistico, disturbo evitante, disturbo dipendente, disturbo ossessivo-compulsivo);
• 12) Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction (i.e., disturbo da uso di alcool, disturbo da uso di cannabis, disturbo da gioco d’azzardo).

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Il DSM-5 e il DSM-IV

Il DSM-5 ha sostituito il DSM-IV con alcune novità rilevanti:

• 1) Ha abbandonato il sistema di valutazione multiassiale diviso in Asse I-Disturbi clinici, Asse II-Disturbi di personalità e ritardo mentale, Asse III-Condizioni mediche generali, Asse IV-Problemi psicosociali e ambientali, Asse V-Valutazione globale del funzionamento;
• 2) Propone un approccio diagnostico dimensionale per i disturbi di personalità;
• 3) Introduce cambiamenti riguardanti le categorie diagnostiche (e.g., il disturbo ossessivo-compulsivo non è più parte dei disturbi d’ansia; l’amenorrea non è più tra i criteri diagnostici per l’anoressia nervosa).

Test e strumenti per la valutazione e la diagnosi

La valutazione diagnostica richiede l’uso di test e strumenti standardizzati.

Sulla base dell’aspetto psicologico indagato è possibile distinguere tra test cognitivi (o di massima performance) e test non cognitivi (o di performance tipica).

I primi misurano aspetti legati alle capacità della persona, come i test di intelligenza, i test attitudinali (che cercano di individuare le aree che hanno maggiori capacità di essere sviluppate nella persona), e i test di profitto (che permettono di valutare il livello di conoscenza, capacità, o competenza di un individuo, e.g., i test di ammissione alle facoltà a numero chiuso).

I secondi rilevano i comportamenti abituali della persona o le sue preferenze, come i test di personalità (che si distinguono in inventari/questionari di personalità e test proiettivi) e le scale di misura degli atteggiamenti (che sono costituiti da un insieme di affermazioni o items che riguardano l’atteggiamento o l’opinione della persona verso un oggetto o un argomento specifico, e.g., la pena di morte).

In ambito clinico, come strumento ausiliare al colloquio è possibile suggerire la somministrazione del Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 Restructured Form (MMPI-2-RF), oppure del MMPI-A-RF che è la versione utilizzata per gli adolescenti; del Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (WAIS-R); della Structured Clinical Interview for DSM-5 Clinical Version (SCID-5-CV); del Disegno della Figura Umana (DFU o test di Machover); del Thematic Apperception Test (TAT); e/o del test di Rorschach.

Il MMPI-2-RF rientra tra i test obiettivi di indagine della personalità. È un questionario autocompilato (i.e., self-report test), costituito di 338 item a doppia alternativa di risposta vero/falso, che fornisce un profilo completo di personalità e permette di individuare eventuali tratti patologici di personalità.

Il MMPI-2-RF comprende anche scale di validità che permettono di identificare le persone che rispondono in modo casuale, distratto, indiscriminato, o che tendono ad esagerare o a fornire risposte non credibili (particolarmente utile per persone non motivate e/o non collaborative).

Il WAIS-R è un test di livello, per persone da 16 anni in su, utile per la valutazione del funzionamento cognitivo globale di una persona. Tramite prove verbali e non-verbali è in grado di rilevare sia funzionamenti nella norma che deficitari, evidenziando eventuali disabilità intellettive e cognitive.

La SCID-5-CV è un’intervista semi-strutturata che può essere utilizzata per le persone con età superiore ai 18 anni. Essa permette la valutazione psicodiagnostica secondo i criteri del DSM-5 di numerosi disturbi, e.g., disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici, disturbi bipolari, disturbi depressivi, disturbi da uso di sostanze, disturbi d’ansia, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo da stress post-traumatico, disturbo da deficit di attenzione/iperattività.

Non permette di valutare i disturbi di personalità, per cui si può utilizzare la più specifica SCID-5 Personality Disorder (SCID-5-PD).

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Il DFU, il TAT e il test di Rorschach sono test proiettivi che offrono informazioni utili per la diagnosi della personalità.

Si chiamano proiettivi perché si basano sul meccanismo della proiezione, che consiste nell’attribuire inconsapevolmente agli altri, o al mondo esterno, sentimenti e qualità proprie. Questo avviene fornendo alla persona uno stimolo esterno non strutturato, ambiguo. Nel tentativo di strutturarlo, definirlo, ed argli significato, la persona proietterà la sua stessa struttura di personalità, senza rendersene conto.

Nel DFU, si consegna alla persona una foglio di carta, una matita, e una gomma da cancellare e le si chiede di disegnare una persona. L’assunto che sta alla base è che il disegno prodotto non è altro che la proiezione dell’immagine personale e/o sociale, o anche ideale, di se stessi.

Nel TAT (utilizzabile su adulti e bambini, ma poco adatto al di sotto dei 10 anni) si presentano delle immagini contenenti delle figure e situazioni il cui significato è ambiguo, non definito. Il compito consiste nell’utilizzare ciò che si vede per creare una storia (e.g., cosa avviene, cosa sentono e pensano i personaggi, come si concluderà la vicenda). L’assunto è che nella storia si esprimano emozioni, motivazioni, bisogni, e conflitti della personalità.

Il test di Rorschach (utilizzabile a partire dai 3 anni in su) consiste nel presentare alla persona delle tavole su cui sono presenti figure (i.e., macchie di inchiostro simmetriche) e le viene chiesto di dire ciò che vede. Esso permette una valutazione globale della struttura di personalità e fornisce informazioni relativamente all’aderenza al piano di realtà, il funzionamento del pensiero, risorse emotive e cognitive, l’equilibrio affettivo-relazionale, possibili tratti disfunzionali (e.g., disturbi d’ansia, fobie, disturbi depressivi).

Questi sono i test generalmente, e più comunemente, utilizzati. Test più specifici vanno somministrati a seconda dell’ipotesi diagnostica da indagare. I test specifici sono riportati, insieme alle ipotesi di intervento specifiche, per ogni categoria di disturbo (vedi sotto).

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Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici

Generale

La schizofrenia e altri disturbi psicotici sono una classe di disturbi particolarmente grave definiti da uno o più dei seguenti sintomi: deliri, allucinazioni, pensiero ed eloquio disorganizzato, comportamento motorio bizzarro o disorganizzato (che insieme costituiscono i cosiddetti sintomi positivi), e sintomi negativi.

Vengono chiamati sintomi positivi e negativi perché rappresentano rispettivamente una manifestazione per eccesso e per difetto di un meccanismo di funzionamento normale.

Deliri

I deliri sono credenze fortemente sostenute che non sono passibili di critica o modifica alla luce di confutazioni o evidenze contrastanti.

I contenuti del delirio possono essere di diverso tipo, per esempio: di persecuzione, con la credenza che una persona, un gruppo, o un’organizzazione possano cospirare, spiare, tradire, imbrogliare, drogare, avvelenare, maltrattare, ostruire la persona nel raggiungimento dei suoi obiettivi. La persona con questo tipo di delirio presenta molta rabbia e risentimento e può ricorrere a violenza oppure azioni legali; di riferimento, con la credenza che determinati gesti, commenti, passaggi di libri, giornali, e testi di canzoni siano diretti a sé; di grandezza, con la credenza di essere una persona con capacità, fama, e ricchezza eccezionale, oppure la credenza di avere una relazione speciale con un personaggio famoso o di essere quel personaggio (in quel caso la persona vera viene considerata un impostore); erotomanico, con la credenza che si è amati da un’altra persona.

Molto spesso, si tratta di una persona di status sociale più elevato, come un personaggio famoso oppure un superiore a lavoro (sono molto comuni i tentativi di contatto); di gelosia, con la credenza che il partner ci stia tradendo; somatici, con credenze e preoccupazioni bizzarri relativi al proprio aspetto, corpo e organi (e.g., strani odori provenienti dal corpo, avere insetti sopra o sotto la propria pelle, alcune parti del corpo non funzionano).

I deliri sono classificati come bizzarri o non bizzarri, in riferimento alla plausibilità del contenuto rispetto alla cultura di appartenenza.

Allucinazioni

Le allucinazioni sono esperienze percettive vivide che si verificano in assenza di uno stimolo esterno e indipendentemente dal controllo volontario.

Possono presentarsi in diverse modalità sensoriali, ma per questa categoria di disturbi le più comuni sono quelle uditive (i.e., sentire le voci).

Pensiero ed eloquio disorganizzato

Con pensiero disorganizzato si intende la debole o mancante coerenza e logicità nei processi di pensiero e ragionamento. Dal momento che essi vengono valutati tramite l’analisi del comportamento verbale della persona si arriva a parlare di pensiero ed eloquio disorganizzato.

Si può osservare la tangenzialità, per cui la persona fornisce una risposta il cui contenuto è marginalmente o per nulla correlato alla domanda. Inoltre, può presentarsi l’allentamento dei nessi associativi, e nei casi più estremi il deragliamento, per cui si osserva

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una debole connessione logica tra le parole e gli argomenti del discorso. Nei casi più gravi, gli elementi dell’eloquio sono completamente disorganizzati e sconnessi tra loro, i.e., incoerenza o insalata di parole.

Comportamento motorio bizzarro o disorganizzato

In particolar modo si fa riferimento alla catatonia. La catatonia è un disturbo psicomotorio, mai diagnosticato da solo, ma sempre associato ad altre patologie o condizioni mediche, o uso di farmaci.

Sintomi catatonici possono presentarsi nel disturbo psicotico breve e nella schizofrenia, ma sono comuni anche nei disturbi bipolari e depressivi.

Sintomi negativi

Si distinguono 5 principali sintomi negativi: appiattimento affettivo, abulia, alogia, asocialità, e anedonia.

L’appiattimento affettivo fa riferimento alla riduzione di espressione esterna delle emozioni, per cui la persona appare immobile, con i muscoli del viso inespressivi, lo sguardo vuoto.

L’abulia fa riferimento a diminuzione della motivazione nell’iniziare o sostenere un attività, per cui la persona può stare seduta per lunghissimo periodi di tempo senza fare, o partecipare, a nulla.

L’alogia è una riduzione significativa della quantità di linguaggio prodotto.

L’asocialità è la riduzione di interesse all’interazione sociale, per cui la persona preferisce stare da sola e non è interessata a stabilire relazione intime con familiari e amici.

L’anedonia è la diminuzione della capacità di provare sensazioni di piacere per attività sociali, attività fisiche (e.g., cibo, sesso, esercizio fisico), i passatempi, o anche della capacità di ricordare esperienze di piacere passate.

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Disturbo delirante

Criteri diagnostici

Note

Le persone con questo tipo di disturbo appaiono assolutamente normali fino a che non esprimono le proprie credenze o esse non vengono messe in discussione.

Queste persone possono anche arrivare a comprendere che gli altri giudichino le sue credenze come irrazionali, ma loro stesse non sono capaci di accettarle come tali.

Rabbia e comportamenti violenti così come problemi di lavoro, in famiglia e sociali possono essere una reazione alle proprie credenze.

La severità del disturbo viene specificata valutando i sintomi (i.e., deliri) degli ultimi 7 giorni su una scala a 5 punti (0 = non presente a 4= presente e grave).

Diagnosi differenziale

È necessario domandarsi se i deliri si presentano insieme a sintomi, e secondo i contenuti, del disturbo ossessivo-compulsivo (i.e., con insight assente e/o credenze deliranti); del disturbo da dismorfismo corporeo (i.e., con insight assente e/o credenze deliranti); se si presentano da soli o insieme ad altri sintomi positivi per meno di un mese (i.e., disturbo psicotico breve); insieme ad altri sintomi positivi e/o negativi per almeno un mese (i.e., schizofrenia.

Da notare che, se trattati, i sintomi potrebbero durare meno di un mese. Tuttavia, nella schizofrenia, segni continuativi del disturbo, prodromici e/o residui, dovrebbero persistere per almeno 6 mesi); esclusivamente durante episodi di disturbi dell’umore (i.e., disturbo bipolare I, depressivo maggiore con caratteristiche psicotiche).

Comorbidità

NA.

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Disturbo psicotico breve

Criteri diagnostici

Note

La caratteristica principale del disturbo psicotico breve è l’improvvisa emergenza del disturbo per cui si passa da uno stato non psicotico ad uno psicotico entro due settimane.

Può conseguire ad eventi particolarmente stressanti (anche al parto) o non.

La severità del disturbo viene specificata valutando i sintomi (i.e., deliri, allucinazioni eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico) degli ultimi 7 giorni su una scala a 5 punti (0 = non presente a 4= presente e grave).