Appunti di ortopedia e traumatologia

Malattie dell’apparato locomotore

Tratto dagli appunti presi durante le lezioni.

Appunti di malattie dell’apparato locomotore Giulia Sofia Chindamo e Carlotta Rissetto.

Ortopedia infantile

Introduzione

In ambito di ortopedia infantile parliamo di patologie ortopediche che avvengono alla nascita; queste patologie possono essere congenite oppure acquisite acute.

Le patologie congenite sono anomalie embrionali di formazione e le più comuni sono il piede torto e la displasia congenita dell’anca. Nelle patologie acute possiamo invece ricordare il torcicollo miogeno, le lesioni da parto, fratture e paralisi ostetriche, e le infezioni neonatali ad interessamento articolare.

Invece le patologie ortopediche dell’età evolutiva vanno dai 6 anni fino all’adolescenza e sono in particolare la scoliosi dorso curvo giovanile, la cifosi e le osteocondrosi.

Parlando di neonato in età infantile, ovviamente è molto importante quello che è l’esame clinico, che nel bambino è differente da quello dell’adulto; nel neonato è importante valutare globalmente il soggetto valutandone le capacità motorie, i riflessi, la sensibilità e la risposta a stimoli. È molto importante anche valutare la lunghezza degli arti per valutare la parimetria tra gli arti, il volume degli arti, il trofismo cutaneo e muscolare; valutare il collo ricercando eventuali ematomi, il tronco, gli arti inferiori e la motilità. È molto importante anche un attento esame obiettivo del piede.

Il torcicollo

Il torcicollo è suddivisibile in due forme:

• Congenita, che può essere:
• Muscolare.
• Ossea, che si sovrappone un po’ alle forme di scoliosi congenita cervicale; se si ha una malformazione ossea cervicale, come una epicondilia o una sinostosi monolaterale, si va incontro a una deviazione del collo per motivi ossei.
• Acquisita, dovuto a differenti cause; tra le più note:
• Oculari, ad esempio la diplopia che compensa con l’inclinazione del collo.
• Osteo-articolari.
• Ad eziologia varia.
• Neurologiche.

Il torcicollo muscolare è il più frequente e non trova differenze per lato o sesso; raramente si osservano forme ereditarie, in genere è acquisito. La patogenesi non è tuttora nota, ma esistono varie teorie:

• Teoria traumatica, a seguito di un parto laborioso con formazione di ematoma, è la tesi più probabile.
• Teoria endouterina.
• Teoria infiammatoria.

Il torcicollo muscolare è una malformazione dovuta ad alterazione del muscolo sterno-cleido-mastoideo per cui viene a presentarsi un atteggiamento viziato del capo che si presenta inclinato lateralmente dal lato della lesione ma ruotato verso il lato opposto. Questo è dovuto alle inserzioni del muscolo perché ha un’inserzione sternale, una clavicolare e una a livello della mastoide; per cui nel momento in cui il muscolo viene ad essere retratto dal lato della lesione, si ruota dal lato opposto per la trazione a livello della mastoide del processo mastoideo che è posteriormente all’orecchio.

Il trattamento del torcicollo muscolare è un trattamento in genere conservativo con delle manipolazioni e l’applicazione di presidi ortopedici come il collare di Schanz; se la tensione muscolare non è governabile con un criterio conservativo, allora bisogna procedere con delle tenotomie chirurgiche, cioè delle disinserzioni del muscolo.

Il torcicollo miogeno osseo, invece, è sovrapponibile ad una scoliosi congenita a livello cervicale; sono patologie molto rare quali l’emispondilia oppure esistono forme congenite, tra cui l’occipitalizzazione dell’atlante oppure delle sinostosi.

Il torcicollo può essere acquisito secondariamente a tante forme patologiche; quindi, può essere secondario ad esempio all’evoluzione del rachitismo, ad una spondilite cervicale, ad una contrattura antalgica cronica, alla distruzione asimmetrica dei corpi vertebrali, all’artrite acuta o cronica, ad una frattura vertebrale, a problemi oculari come lo strabismo, ad infezioni otogene o rinofaringee.

La terapia del torcicollo acquisito è quella di curare la causa determinante unitamente a presidi ortopedici che possono essere i collari, o trattamenti chirurgici che variano a seconda delle casistiche.

Si forma solo una parte di vertebra sul piano frontale quindi il collo si inclina dal lato opposto all’emispondilo.

Fusione omolaterale dell’atlante quindi il collo si inclina in forma rigida.

Barre di fusioni ossee monolaterali per cui se non si differenziano le vertebre, per esempio, sulla destra, le vertebre si differenziano solo a sinistra e quindi ci sarà il torcicollo dal lato della barra di fusione.

Lesioni traumatiche da parto

Quando il parto è particolarmente complesso, l’ostetrica o il ginecologo possono forzare determinate strutture nervose andando a provocare lesioni da parto. A questa categoria appartengono le fratture ostetriche che si verificano nel 1-2% del totale dei parti; la forma traumatica più frequente è la frattura della clavicola, sono frequenti anche fratture dell’epifisi e diafisi dell’omero e, se il parto è podalico, anche le fratture del femore.

Paralisi ostetriche

Le paralisi ostetriche sono lesioni nervose che si manifestano in conseguenza con un trauma sofferto dal feto in occasione del parto ed interessano, in quasi la totalità dei casi, l’arto superiore, perché in genere la presentazione è cefalica; talvolta possono essere lesioni a livello degli arti inferiori. Durante il parto il bambino viene spinto con forza tramite la contrazione uterina in un canale contornato da strutture ossee del piccolo bacino. Quando bisogna disimpegnare le spalle tenendo la testa tra le mani con una manovra di inclinazione e rotazione forzata della stessa, si possono verificare dei movimenti di trazione sulla spalla e quindi sul plesso brachiale che viene stirato.

L’incidenza è piuttosto bassa, va da 0.4 a 2.5 ogni mille nati vivi; è maggiormente presente nei maschi. Il lato colpito in genere è il destro perché la posizione è quella occipito iliaca sinistra anteriore e impegnano notevolmente la spalla destra. Il meccanismo, quindi, è lo stiramento di una o più componenti del plesso brachiale.

I fattori predisponenti sono tre:

• Fattori materni, di cui fanno parte le alterazioni strutturali del cingolo pelvico, contrazioni uterine scoordinate, condizioni di oligoidramnios o parto precipitoso.
• Fattori fetali, di cui fanno parte la macrosomia, feto grosso, ipotonia muscolare del feto, vincoli degli arti superiori nella presentazione podalica, aderenze amniotiche intrafetali e presentazione anomala del feto stesso.
• Utilizzo di forcipe e ventosa.

Anatomicamente, il plesso brachiale è suddiviso in tre tronchi, nasce dalle radici che sfioccano dal rachide cervicale, in particolare dalle radici di C3, C4, C5, C6, C7 e C8. Nel plesso brachiale abbiamo un tronco superiore, un tronco medio e uno inferiore, per cui superiormente è formato dalle radici C5 e C6, quello medio da C7 e C8. Dai vari tronchi del plesso brachiale si dipartono poi i nervi che decorrono all’arto superiore.

I dermatomeri sono le sedi a livello somatico-cutaneo in cui viene scritta la sensibilità e motricità delle varie radici, siano esse cervicali, toraciche o lombo-sacrali.

Esistono diversi processi patologici dei nervi periferici. A seconda della gravità, progressivamente crescente, vengono distinti tre tipi di lesioni delle formazioni nervose del plesso brachiale:

• Contusione nervosa semplice, neuroaprassia, cioè la perdita della funzione non dell’intera unità anatomica ma un semplice stiramento che porta ad edema, quando questo si risolve il danno regredisce. Vi è in genere una ripresa completa e in rari casi può essere fibrosi cicatriziale con incompleta ripresa.
• Interruzione dei cilindrassi sottoneurilemmatica, assonotmesi, cioè la porzione distale del cilindrasse degenera mentre rimane integro il neurilemma, è uno stiramento con emorragia intra ed extra neuronale. Il grado di ripresa dipende da quanto sono coinvolte le fibre, se la guarigione avviene è molto lenta e spesso incompleta.
• Interruzione completa, neurotmesi, cioè una lesione completa del cilindrasse, della guaina e del neurilemma con avulsione delle radici dal canale spinale. La guarigione e il recupero neurologico è quasi sempre impossibile.

L’evoluzione del quadro anatomo-patologico è caratterizzata da retrazioni cicatriziali del nervo, quindi del plesso brachiale in questo caso, con una conseguente retrazione dei muscoli colpiti in forma cronica; ci sarà anche un ispessimento delle capsule articolari in seguito al fatto che l’articolazione non muove e quindi la capsula si irrigidisce.

Tra le forme di paralisi ostetrica, quella più comune è la paralisi di Erb-Duchenne che è la paralisi radicolare superiore; avviene nel 70% dei casi e le radici lese sono quelle di C5-C6. In genere vengono ad essere interessati a livello periferico il nervo circonflesso e il nervo muscolo-cutaneo, per cui vi sarà una paralisi del deltoide, sovra spinato, sottospinato, piccolo rotondo ma anche il bicipite brachiale e il supinatore lungo. Può esserci anche un interessamento parziale del nervo radiale e possono essere presenti anche dei disturbi della sensibilità limitati soprattutto al territorio prossimale dell’arto superiore.

In questo caso il quadro clinico si presenta con un neonato che ha un arto immobile, il gomito è in genere esteso e l’avambraccio è pronato per la prevalenza dei muscoli rotatori interni e dei pronatori, sono presenti solo i movimenti delle dita. È presente in genere ipotonia muscolare, cioè sollevando l’arto del neonato, l’arto ricade. In genere il riflesso di Moro è presente solo dal lato sano e la motilità della spalla è più ampia dell’arto controlaterale non interessato dalla malattia. Dopo l’età neonatale il braccio risulta intrarotato con il gomito flesso e l’avambraccio in pronazione. L’elevazione dell’arto si compie con anteposizione ed è estremamente limitata dall’extrarotazione.

La paralisi inferiore è la paralisi di Dejerine-Klumpke ed è molto rara soprattutto nella sua forma pura, il 2% dei casi, e consiste nella paralisi delle radici C7-C8-D1 andando ad interessare il nervo mediano, ulnare e parte del nervo radiale con una paralisi dei muscoli flessori della mano, estensori della mano, lombricali ed interossei. Talvolta può essere presente anche un interessamento del simpatico con la sindrome di Claude-Bernard-Horner rappresentato da una miosi e restringimento della rima palpebrale e pallore della mano.

Esiste poi una forma mista, la cosiddetta paralisi radicolare totale in cui vi è una paralisi sia del plesso inferiore che di quello superiore; è più frequente rispetto alla precedente, 27% dei casi.

È la situazione più grave in cui la paralisi coinvolge tutto l’arto superiore quindi sia la parte prossimale che la parte distale. L’arto del neonato è completamente flaccido e abbandonato lungo il corpo con una situazione anche di anestesia totale dell’arto.

Il grado e la qualità del recupero dipendono dalla gravità e dal tipo della lesione; il tempo di recupero può variare da 1 a 18 mesi e in genere quelle a prognosi migliore sono le paralisi alte. Se è presente la sindrome di Horner e vi è la presenza di paralisi dei muscoli parascapolari, che è un segno di lesione delle radici prima della formazione dei tronchi del plesso, in questo caso vi è una prognosi più infausta.

Il miglioramento dell’assistenza ostetrica e le misure preventive hanno diminuito negli ultimi anni le lesioni del plesso. Negli anni prima del 1970 il recupero avveniva in meno del 40% dei casi, attualmente il 96% dei casi ha un recupero completo.

Le formule terapeutiche sono di vario genere:

• La fisioterapia deve essere iniziata precocemente con movimenti passivi del range completo articolare per prevenire l’instaurarsi di rigidità articolari durante il periodo di recupero spontaneo e tecniche di stimolo per far eseguire dei movimenti attivi, per prevenire l’instaurarsi di rigidità articolari durante il periodo di recupero spontaneo.
• La terapia ortopedica per favorire la postura corretta tramite tutori.
• La terapia chirurgica per il trattamento delle deformità residue tramite osteotomie o allungamenti tendinei.

Piede torto congenito (P.T.C.)

Il piede torto congenito è una deformità presente alla nascita caratterizzata da uno stabile atteggiamento vizioso del piede per alterazioni dei rapporti reciproci tra le ossa che lo compongono. Le deformità del piede possono essere di vario tipo:

• Equino, piede in flessione plantare.
• Talo, piede in flessione dorsale.
• Varo, l’asse del retro-piede è deviato verso l’interno rispetto all’asse della gamba.
• Valgo, l’asse del retro-piede è deviato verso l’esterno rispetto all’asse della gamba.
• Cavo, accentuazione della volta longitudinale e plantare.
• Piattismo, deformità opposta al cavismo.
• Supinato, torsione dell’avampiede sul suo asse longitudinale così che la pianta del piede è rivolta all’interno.
• Pronato, opposta deformità rispetto al supinato.
• Addotto, posizione di rotazione interna nel piano trasverso.
• Abdotto, posizione di rotazione esterna nel piano trasverso.

E di diverse varietà:

• Equino-varo-supinato-addotto.
• Talo-valgo-pronato.
• Valgo convesso, astragalo verticale.
• Metatarso addotto.

Se volessimo classificarli in ordine di frequenza crescente:

• 1 - Piede reflesso valgo, meno frequente. Rara deformità caratterizzata dall’inversione della volta plantare.
• 2 - Metatarso addotto varo. Deformità caratterizzata dalla deviazione verso l’interno dei raggi metacarpali e delle dita. L’avampiede appare addotto rispetto al retro piede. Il paziente presenterà dolore, inestetismo evidente e difficoltà nel calzare scarpe.

In questo caso, si ha la classificazione clinica secondo Black:

• Lieve, l’avampiede può essere abdotto oltre la linea mediana del piede.
• Moderato, l’avampiede può essere abdotto solo alla linea mediana del piede.
• Grave, impossibilità nell’abdurre l’avampiede con presenza di una piega cutanea trasversale sul bordo mediale del piede.

Dal punto di vista eziologico, può avere varie cause di tipo congenito ma ci sono molte ipotesi sulla mal-posizione uterina. Si distingue quello da mal-posizione da quello congenito dalla correggibilità manuale, spesso non applicabile in casi congeniti.

Il trattamento consiste in manipolazioni, in caso di lieve deformità, a cui si aggiunge l’applicazione di gessati correttivi e calzature ambidestre, in caso di moderata o grave deformità, e il trattamento chirurgico, in caso di grave deformità non corretta dal trattamento incruento.

• 3 - Piede talo valgo pronato.
• Talismo, è la flessione dorsale del piede. L’appoggio avviene solo sul calcagno.
• Valgismo, l’asse longitudinale del calcagno è deviata lateralmente rispetto all’asse longitudinale della gamba.
• Pronazione, l’avampiede è ruotato sul suo asse longitudinale in modo tale che la pianta è rivolta all’esterno.
• Piattismo, è l’appiattimento della volta plantare longitudinale.

Deformità per la quale il piede si presenta atteggiato in estensione dorsale e pronazione, si ha diminuzione della flessione plantare e il retro piede è valgo. Nell’estensione dorsale passiva, il piede può venire a contatto con la superficie antero-laterale della gamba.

Il trattamento consiste in manipolazioni con movimenti passivi con lo scopo di favorire la flessione plantare e la supinazione sia del piede che del collo del piede, apparecchi gessati femoro-podalici correttivi, anche in presenza di gravi deformità. L’evoluzione è in genere favorevole.

• 4 - Piede equino cavo varo supinato, più frequente.
• Equinismo, il piede è flesso plantarmente, l’appoggio avviene solo sull’avampiede.
• Varismo, l’asse longitudinale del calcagno è deviato medialmente rispetto all’asse longitudinale della gamba.
• Cavismo, la volta plantare longitudinale è accentuata.
• Supinazione, l’avampiede è ruotato sul suo asse longitudinale in modo tale che la pianta è rivolta all’interno.

In complesso, il piede presenta una torsione sul suo asse longitudinale, per cui la faccia plantare guarda medialmente e l’appoggio al suolo avviene solo sul margine esterno del piede e sull’avampiede.

Costituisce l’85% di tutti i casi, 1 su 1000 nascite, e viene riscontrata in tutte le razze, anche se due volte più comunemente nei maschi. È di poco più frequente la forma monolaterale.

Dal punto di vista eziopatogenetico, i principali fattori sono l’ereditarietà, fattori meccanici intrauterini, fattori neuromuscolari, fibrosi muscolo-legamentosa.

Si ha in ogni caso l’arresto dello sviluppo fetale, cioè arresto dello svolgimento del piede durante la vita embrionale. Dalla sesta alla decima settimana si ha la “fase calcaneare” in cui il piede è del tutto formato, ma in posizione equino-varo supinato. Dalla decima settimana in poi il piede entra nella &