Appunti di Ortodonzia

Appunti di ortodonzia, 04/10/2016 (Prof.ssa Garattini)

Definizione di ortodonzia

Definizione di ortodonzia: branca dell’odontostomatologia che riguarda lo stato ed il monitoraggio della crescita cranio-facciale, lo sviluppo dei rapporti dentari, il trattamento delle anomalie dento-scheletriche e il miglioramento dell’aspetto estetico dento-facciale.

Tipologie di trattamenti

• Esclusivamente ortodontici;
• Ortopedici/ortodontici.

L’osso mandibolare e mascellare comandano l’armonia del distretto cranio-facciale, quindi nell’ottica di dare al paziente un’estetica cranio-facciale ottimale, non si può prescindere dall’azione delle ossa.

Obiettivi dei trattamenti ortodontici

• Raggiungimento di una occlusione funzionale corretta, stabile nel tempo, nel rispetto dell’integrità dei tessuti dento-parodontali (il paziente primariamente deve essere sano, quindi non devono esserci carie o problematiche gengivali/parodontali);
• Ottenimento di un’estetica dento-facciale armonica.

Le malocclusioni non sono una malattia, quindi l’ortodonzia si occupa di alterazioni morfo-occlusali, che non sono delle patologie. Un paziente con una malocclusione vive bene lo stesso (stessa aspettativa di vita rispetto a pazienti senza malocclusione). La priorità va quindi alla cura delle patologie del cavo orale.

L’estetica non è un parametro misurabile, in quanto risente moltissimo di fattori non classificabili con metodi matematici. Rispetto al fenomeno razziale si hanno dei riferimenti di ordine estetico che sono diversi da razza a razza. Il modello estetico a cui bisogna tendere varia quindi in base alla tipologia razziale. Anche all’interno di ciascuna razza le variabili sono tante.

Lo sviluppo della massa cerebrale crea la spinta che fa crescere, in modo armonico, la scatola cranica. Se qualcuna delle suture craniche risultasse precocemente saldata, si verificheranno delle deformazioni craniche.

Differenze tra odontostomatologia ed ortodonzia

• In odontostomatologia si tende generalmente al ripristino di condizioni pre-esistenti (nel caso di una lesione cariosa si tende a ripristinare il tessuto cariato);
• In ortodonzia si tende spesso al raggiungimento di un modello ideale.

Dagli anni ’90 in poi si sono evidenziati soprattutto i limiti dell’ortodonzia, in seguito ad evidenze scientifiche.

In passato l’ortodonzia era la disciplina che si occupava solo dei bambini. Attualmente vengono trattati anche gli adulti e c’è un forte e crescente coordinamento con le altre specialità odontostomatologiche.

Già dal 1000 a.C. il disallineamento dentario, la presenza di denti protrusi ed irregolari, costituivano un problema per alcuni soggetti.

Norman Kingsley influenzò l’odontoiatria americana della seconda metà del 1800 e utilizzò per primo le trazioni extra-orali per retrudere i denti e fu pioniere nel trattamento delle LPS. L’obiettivo dei trattamenti era quello di allineare i denti piuttosto estraendo elementi dentari. I principi dell’occlusione non erano presi in considerazione.

Edward Angle può essere considerato il padre dell’ortodonzia moderna. Sviluppò il concetto di occlusione nella dentatura naturale. Sviluppò la classificazione che porta il suo nome e che viene ancora oggi utilizzata. Così individuò i principali tipi di malocclusione.

L’aspetto relativo all’estetica dentaria e facciale venne risolto con il postulato che l’estetica si raggiunge sempre quando il paziente ha una occlusione ideale.

Tweed e Begg (1940-50), rispettivamente in USA e in Australia, ricominciarono ad estrarre elementi dentari allo scopo di ottenere una buona estetica ed una buona funzione. Subito dopo la seconda guerra mondiale venne introdotta la cefalometria che permetteva di misurare i cambiamenti dentari e scheletrici prodotti dalla crescita e dai trattamenti. Così si affinò il concetto di trattamento ortopedico soprattutto in Europa. L’ottenimento dei corretti rapporti scheletrici divenne l’obiettivo delle terapie nel ventesimo secolo.

Successivamente si incominciò a guardare il sistema masticatorio anche dal punto di vista dei tessuti molli. La potenzialità ed i limiti della moderna ortodonzia e della chirurgia ortognatica sono determinati dai tessuti molli facciali e non solo dai denti e dalle ossa. Questo orientamento comporta una maggiore attenzione all’esame clinico che ai modelli di gesso o alle radiografie.

Cenni di epidemiologia

I dati derivanti dalle ricerche epidemiologiche del passato sono difficilmente interpretabili a causa della non omogeneità dei parametri malocclusivi adottati. Dal 1970 sono comparsi studi più strutturati e negli anni ’90 è stato condotto uno studio estremamente significativo: National Health and Nutrition Estimates Survey III. 14.000 soggetti americani statisticamente rappresentativi di circa 150 milioni di persone divisi per razza/etnia e fasce di età.

Parametri malocclusali considerati in questo studio:

• Affollamento/disallineamento incisivi inferiori;
• Diastema intercisivo superiore maggiore di 2 mm;
• Cross-bite posteriori;
• Open/deep bite;
• Etc…

Risultati:

• 30% nessun tratto malocclusivo;
• 50-55% malocclusioni in classe I;
• 15% malocclusioni in classe II;
• 1% malocclusioni in classe III.

Quindi il 70% della popolazione presenta malocclusioni. Gli Americani sono soprattutto di razza caucasica e negroide, tra gli Asiatici aumentano i casi di malocclusioni in classe III.

Classe II → prevalente in razza caucasica.

Classe III → prevalente in razza asiatica.

Variabilità in razza negroide (profili protrusi).

Chi necessita di trattamento e per quali motivi?

• Problemi psicologici (ricerca dell’estetica);
• Impedimento alle funzioni orali (masticazione, deglutizione, fonazione);
• Prevenzione dei traumi, delle carie e delle malattie parodontali.

L’eziopatogenesi delle malocclusioni

• Fattori ereditari (patrimonio genetico del soggetto);
• Fattori congeniti (qualcosa che succede durante la vita intra-uterina);
• Fattori acquisiti.

Qualsiasi fattore ambientale, acquisito o congenito, agisce su un fattore geneticamente determinato.

Fattori ereditari: l’ereditarietà è poligenica ad espressività variabile. In linea generale è di fondamentale importanza per pianificare la terapia e valutare la prognosi, valutare l’ereditarietà di una disgnazia. La quota genetica di una malocclusione è difficilmente trattabile. Quando si valuta un bambino con una malocclusione è importante visitare anche i genitori.

Le malformazioni a trasmissione ereditaria possono interessare:

• Sistema neuromuscolare;
• Dentatura;
• Tessuti ossei e cartilaginei;
• Tessuti molli.

A carico del sistema neuromuscolare abbiamo condizioni di macro o microglossia.

A carico della dentatura la condizione più predominante è l’agenesia dentaria. Si ereditano anche dimensioni, forme dei denti e posizione degli abbozzi, nonché i tempi della permuta. La diagnosi di agenesia è solo tramite panoramica.

La valutazione della familiarità di un difetto ci permette di stimare, durante la crescita di un soggetto, l’evoluzione probabile di una disgnazia. Le disgnazie possono manifestarsi più evidentemente con la crescita.

Fattori acquisiti o ambientali: tutti quei fattori che intervengono durante la gravidanza e la vita intrauterina.

Fattori congeniti (durante la gravidanza):

• Farmaci;
• Sostanze varie;
• Traumi;
• Patologie infiammatorie/infettive.

La fetopatia alcolica presenta come prima drammatica manifestazione il ritardo mentale e ha manifestazioni anche a livello orale (alterazioni dello smalto, malocclusioni, etc…).

Solo nel 30% dei casi la LPS è di tipo ereditario, mentre nel 70% il problema è congenito (problematica in gravidanza). I bambini con LPS nella maggior parte dei casi non hanno altre problematiche. La microsomia emifacciale è la seconda malformazione congenita più frequente dopo le LPS.

Fattori acquisiti dopo la nascita:

• Parafunzioni (succhiamento protratto, respirazione orale, deglutizione atipica);
• Traumi: prenatali, da parto, post-natali. Conseguenza più rilevante: crescita asimmetrica e/o di sviluppo;
• Patologie.

Traumi dentari:

• Post-natali pre-eruzione dei decidui;
• Post-natali in dentatura decidua;
• Post-natali in dentatura permanente.

Fattori ereditari, fattori congeniti e fattori ambientali (o acquisiti).

Causa + Tempo + Tessuto = Malattia.

L’ospite, con la sua genetica, può condizionare lo sviluppo di una patologia.

La prognosi di qualsiasi caso di malocclusione è in funzione di:

• Ereditarietà del difetto;
• Tipo di difetto;
• Tempi di intervento.

Ogni terapia deve basarsi su questi due parametri:

• Efficacia: quanto funziona;
• Efficienza: rispetto del parametro costo-beneficio.

Appunti di ortodonzia, 11/10/2016 (Prof.ssa Garattini)

Diagnosi in ortognatodonzia

Diagnosi in ortognatodonzia.

Per arrivare ad una diagnosi ci si avvale di presidi diagnostici clinici e strumentali e di procedure cliniche.

C’è una raccolta anamnestica, un esame obiettivo, esami strumentali radiologici, calchi in gesso e

Prima visita ortodontica

• Raccolta anamnestica;
• Esame clinico statico e dinamico;
• Richiesta di esami radiologici.

La raccolta anamnestica è di fondamentale importanza sia per la diagnosi che per il programma terapeutico che per la prognosi di una malocclusione e per motivazioni medico-legali.

Anamnesi fisiologica

• Patologie materne in gravidanza (problemi congeniti);
• Modalità del parto (traumi da parto che causano asimmetrie facciali);
• Modalità di allattamento;
• Fonesi e maturazione psico-fisica (problemi scolastici e di comportamento);
• Tempi di eruzione dentaria (a quanti mesi il primo dente da latte);
• Menarca.

Anamnesi patologica remota e prossima

• Anamnesi medica tradizionale: valutazione di tutte le patologie pregresse e attuali, eventuale farmacoterapia in corso, valutazione della funzionalità respiratoria (tonsille, adenoidi), valutazione della diatesi allergica, valutazione delle indagini radiologiche già eseguite (quali, quando e perché);
• Anamnesi odontostomatologica: pregressi traumatismi dento-facciali, esperienza di carie e patologie gengivali, estrazioni pregresse, fluoroprofilassi (posologie e durata), abitudini di igiene orale, precedenti trattamenti odontoiatrici (tipologia, durata e tempistica);
• Anamnesi ortodontica: abitudini viziate (respirazione orale, succhiamento protratto, onicofagia, spinta linguale durante deglutizione), parafunzioni (digrignamento, serramento), precedenti trattamenti ortodontici (tipologia, durata).

Anamnesi famigliare (ortodontica)

• Malocclusioni ricorrenti (progenismo);
• Alterazioni numeriche e morfologiche degli elementi dentari (agenesia dentaria);
• Trattamenti ortodontici o chirurgici.

Un altro dato estremamente importante è capire perché il paziente richiede un trattamento ortodontico. Generalmente il paziente viene per una malocclusione (denti storti), per un consulto (su parere di altro collega), per motivazioni estetiche, per un parere su indicazione del pediatra, dell’odontoiatria, etc…

La raccolta anamnestica, anche se fatta compilare dal paziente o dai genitori, deve essere controllata dall’odontoiatra e firmata da un maggiorenne. Generalmente viene proposto un form anamnestico da compilarsi prima della prima visita. Il form anamnestico è uno strumento di primo contatto con il paziente.

Esame clinico

• Esame del viso: ispezione, auscultazione (ATM) e palpazione;
• Esame clinico dento-parodontale: valutazione delle carie, difetti di formazione dello smalto, amelogenesi/dentinogenesi imperfetta;
• Esame delle funzionalità (mandibolare, fonesi, deglutizione).

Valutazione dei tessuti molli

• Lesioni gengivali e parodontali;
• Lesioni mucose;
• Valutazione dei frenuli.

Valutazione clinica della malocclusione

• Presenza di dual-bite;
• Classi dentarie;
• Overjet ed overbite;
• Diastemi;
• Affollamenti;
• Rotazioni, inclinazioni, estrusioni, intrusioni.

Discrepanza tra CO e CR (occlusione centrica e relazione centrica).

CO è la massima intercuspidazione che il paziente raggiunge all’atto della deglutizione. Normalmente CO corrisponde a CR, ma se, durante il processo di chiusura, il paziente contatta prematuramente su uno o più denti, l’atto della deglutizione non può avvenire e quindi il paziente può protrudere la mandibola fino a trovare la massima intercuspidazione.

In tutti i pazienti bisogna ricercare la doppia chiusura: con la mano destra si guida la mandibola rilassata a cercare il primo contatto. Ci si aspetta che al primo contatto corrisponda la massima intercuspidazione (CO e CR coincidono), ma non sempre è così.

Esame clinico statico

Esame clinico statico: classe dentaria secondo Angle (molare e canina) → definiscono il rapporto tra molari e canini superiori nei confronti dei denti dell’arcata antagonista.

Classe molare secondo Angle:

• I classe (dentale), classe di norma: il vertice cuspidale della cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore superiore alloggia nel solco vestibolare principale del primo molare inferiore;
• II classe (dentale): il primo molare inferiore occlude con il superiore in posizione più distale rispetto alla prima classe. Ci sono due sottodivisioni: 1) Malocclusione di II classe I divisione (posizione degli incisivi superiori più avanzata rispetto agli inferiori) 2) Malocclusione di II classe II divisione, squisitamente ereditaria (incisivi centrali superiori molto inclinati lingualmente, incisivi laterali superiori molto inclinati in avanti, morso profondo);
• III classe (dentale): il primo molare inferiore occlude con il superiore in posizione più mesiale rispetto alla prima classe. Il I molare superiore è visibilmente arretrato (oltre i 2,5 mm) rispetto al I molare inferiore.

Classe canina secondo Angle:

• I classe (dentale), classe di norma: il vertice cuspidale del canino superiore alloggia nello spazio tra canino e primo premolare inferiore;
• II classe (dentale): occlusione distale;
• III classe (dentale): occlusione mesiale.

Appunti di ortodonzia, 18/10/2016 (Prof.ssa Garattini)

Overbite e overjet

Overbite: distanza, sul piano frontale, tra margine incisivo superiore e margine incisivo inferiore.

Overjet: distanza, sul piano sagittale, tra margine incisivo superiore e margine incisivo inferiore.

Gli studi americani danno per overbite corretto, una sovrapposizione sul piano frontale di 3 mm (maggiore non è quindi corretto). Secondo invece la scuola europea-scandinava la norma è fino a 5-6 mm.

L’open-bite è quando non c’è sovrapposizione degli incisivi superiori sugli incisivi inferiori. Il deep bite è invece l’eccesso di sovrapposizione (supera i 6 mm).

L’overjet è la sovrapposizione sul piano sagittale e la distanza dovrebbe attestarsi tra gli 0 e i 2 mm.

Un overjet aumentato è maggiore di 2 mm. Un overjet diminuito è inferiore agli 0 mm (inversione dentaria anteriore).

Linee interincisive: la linea interincisiva superiore dovrebbe, nella norma, coincidere perfettamente con la linea interincisiva inferiore.

Versioni dentarie o inclinazioni.

Rotazioni dentarie.

Inversioni dentarie.

Diastemi: la dentatura decidua, fisiologicamente, si presenta diastemata (spazi tra i denti decidui). La dentatura permanente non dovrebbe, nella norma, presentare spazi tra i denti.

Disallineamento dentario.

Affollamento dentario: quando si parla di affollamento si dovrebbe più precisamente parlare di disallineamento.

Esame clinico dinamico

• Discrepanza CO/CR.
• Esame della funzionalità mandibolare.
• Esame della deglutizione.
• Esame della fonazione.
• Esame della respirazione.

Normalmente l’occlusione centrica e la relazione centrica coincidono; una discrepanza tra le due determina una discrepanza nell’occlusione (nei bambini si raggiunge una percentuale di discrepanza fra le due fino al 60%).

Esame della funzionalità mandibolare (viene fatto solo se c’è una motivazione, ovvero un’alterazione dalla norma):

• Ispezione: si va a vedere la simmetria del viso. Si valuta la linea interpupillare (deve essere parallela al pavimento), la linea mediana del viso (si rileva sia in posizione statica, che in posizione dinamica), la rima labiale (sia in statica che in dinamica), la simmetria del tragitto di apertura e chiusura della bocca, la misurazione del grado di apertura della bocca (si misura utilizzando un calibro), misurazione del movimento di protrusione;
• Auscultazione: si può auscultare l’articolazione temporomandibolare con il fonendoscopio;
• Palpazione: si può palpare bimanualmente in modo simmetrico l’articolazione temporomandibolare e la muscolatura, valutando se il paziente manifesta dolore. Palpazione dei muscoli masticatori: la maggior parte dei dolori facciali riconducibili all’ATM sono di derivazione muscolare. La muscolatura che si va a valutare non è solo quella facciale: si va a palpare il trapezio e si valuta se è dolente. Anche il muscolo sternocleidomastoideo, il muscolo occipitale, il muscolo frontale, il muscolo massetere e il muscolo buccinatore vengono palpati per valutarne lo stato.
• Percussione.

Esame della respirazione

Funzioni respiratorie del naso: si valuta se il paziente