Appunti di Oncologia

Oncologia

Si parla di oncologia-neoplasia-tumore-cancro per indicare una neoformazione maligna (cancro perché la malattia si manifestava con protuberanze e rigonfiamenti venosi simili ad un granchio, la maggior parte delle volte al seno).

Epidemiologia

L'epidemiologia è la frequenza con cui si sviluppa una determinata patologia; permette di fare programmazione sanitaria, sulla base di:

• Incidenza: numero di persone che sviluppano cancro/numero totale di persone a rischio per anno
• Prevalenza: numero di persone che hanno o hanno avuto cancro/numero totale di persone
• Mortalità: numero di persone morte per cancro/numero totale di persone per anno
• Rischio cumulativo: probabilità che un individuo riceva una diagnosi di tumore nel corso della sua vita (fino a 84 anni). Ad esempio, nel tumore della mammella è di 1:8

Il tumore rappresenta la seconda causa di morte dopo le patologie cardio-vascolari. I primi cinque tumori più frequentemente diagnosticati sono: mammella, colon-retto, polmone, prostata, vescica. (Nei maschi: prostata, polmone, colon-retto) (nella donna: mammella, colon-retto, polmone). I primi cinque tumori causa di morte sono: polmone, colon-retto, mammella. (Nei maschi: polmone, colon-retto, prostata) (nella donna: mammella, polmone, colon-retto).

La sopravvivenza può essere garantita dagli interventi di prevenzione secondaria (screening) e dall'accesso a terapie efficaci, attraverso la misura del tempo dalla diagnosi. La sopravvivenza è maggiore quando è più facile la diagnosi grazie agli screening come nel tumore della mammella, è minore al contrario, come nel tumore del pancreas.

Frazione di guarigione: si può iniziare a parlare di guarigione quando il rischio di morte del paziente si abbassa e diventa simile al rischio che ha tutta la popolazione.

Biologia dei tumori

L'alterazione della funzione cellulare è data da un danno genetico che può portare a: mutazione della proteina, diminuzione della produzione della proteina, assenza della proteina. Distinguiamo diversi stadi di alterazione:

• Metaplasia: trasformazione della cellula di un tessuto, in una cellula di un altro tessuto. È un processo reversibile e non si considera patologica. Es: epitelio cilindrico dell'utero che diventa pavimentoso in seguito a stimoli ormonali.
• Displasia: anormale maturazione o proliferazione di cellule che non sono tumorali, ma che hanno subito un'alterazione in seguito all'esposizione ad un agente cancerogeno. Questo processo può essere reversibile: le cellule possono tornare alla loro condizione normale o possono evolvere in cellule tumorali.
• Carcinoma in situ: presenza di cellule neoplastiche nello strato superficiale dell'epitelio: non superano la membrana basale.
• Carcinoma invasivo: le cellule tumorali infiltrano la membrana basale.
• Neoplasia: rappresenta una massa cellulare contraddistinta dal fatto che la trasformazione neoplastica è irreversibile, e che la crescita non risponde ai normali processi omeostatici ma prosegue in autonomia. Può essere:
  • Benigno: crescita lenta e progressiva; ben differenziato, cellule simili a quelle normali, struttura vascolo-stromale mantenuta; mantengono o aumentano le loro normali funzioni; crescita espansiva con compressione delle strutture circostanti; metastasi assenti.
  • Maligno: crescita rapida e irregolare; poco differenziati, struttura vascolo-stromale molto alterata; perdono o modificano le loro funzioni; crescita infiltrativa con distruzione delle strutture circostanti; metastasi presenti.
  • Borderline: tendono a manifestarsi in uno stadio più precoce, senza invadere lo stroma.

La crescita di un tumore: secondo la curva di Gompertz, la frazione di crescita è elevata all'inizio ma si abbassa progressivamente; il tasso di crescita è elevato prima ancora che il tumore diventi evidente (impiega anni per diventare evidente). Il limite soglia della diagnosi è di 1cm, cioè 10⁹ cellule tumorali (20 duplicazioni cellulari, che impiegano tempi diversi a seconda del tipo di tumore: tempo di raddoppiamento). Per portare alla morte l'individuo occorrono circa 10¹² cellule tumorali. All'interno del tumore non tutte le cellule proliferano: troviamo quindi quelle proliferanti, quiescenti, necrotiche. Per la proliferazione serve la presenza di vasi sanguigni che autoproducono e che gli garantiscono la nutrizione.

Un'altra caratteristica delle cellule neoplastiche è che smettono di produrre ormoni o producono quelli che da tessuto normali non producevano.

Differenziazione: le cellule tumorali non richiamano per forza la struttura da cui hanno preso origine, e anche le cellule possono essere diverse le une dalle altre. I tumori benigni sono sempre ben differenziati; quelli maligni mostrano un ampio range di differenziazione:

• Ben differenziato G1 → prognosi migliore rispetto a G3-G4
• Mediamente differenziato G2
• Scarsamente differenziato G3
• Anaplastico o indifferenziato G4, più aggressivo

Invasività: infiltra localmente e penetra negli organi adiacenti.

Metastasi: diffonde attraverso circolo ematico, linfatico e organi cavi (pleura e peritoneo). Ad esempio, la neoplasia dello stomaco raggiunge l'ovaio attraverso lo sgocciolamento nel peritoneo. Sedi più comuni di metastasi sono fegato, polmone, osso, encefalo.

Il processo metastatico si sviluppa in più fasi: superare i confini dei tessuti di origine, penetrare nel torrente circolatorio, sopravvivere agli insulti meccanici e alle difese immunitarie, arrestarsi negli organi bersaglio, superare le barriere della parete vascolare, invadere i tessuti, sopravvivere e proliferare e creare nuovi vasi.

Oncogenesi

Il cancro è una malattia genetica somatica, in cui i geni colpiti sono gli oncogeni (promuovono la crescita: solitamente inattivi) e gli oncosoppressori (inibiscono la crescita: solitamente attivi). Si sviluppa il cancro in seguito a mutazioni che attivano gli oncogeni, quindi aumentano la proliferazione cellulare, e mutazioni che inattivano gli oncosoppressori e quindi diminuiscono la stabilità del genoma. Un'alterazione genetica terminale + alterazione di un gene somatico = carcinoma ereditario. Mutazione somatica = carcinoma sporadico. Se l'alterazione viene riconosciuta può andare incontro a processi di riparazione o di apoptosi cellulare. Al contrario, la cellula si sviluppa alterata e genera il tumore. Solitamente poi, il nostro sistema immunitario riconosce gli antigeni presenti sulle cellule estranee e le elimina (immunosorveglianza). In questi casi non funziona perché gli antigeni tumorali mutano; ci troviamo quindi davanti a: cellula neoplastica con antigeni nascosti, antigeni mascherati, blocco di immunocomplessi, cellula neoplastica in siti non aggredibili.

Cancerogenesi

È il processo di formazione della cellula tumorale e avviene in 3 fasi:

• Iniziazione: si ha un danno irreversibile al DNA causato da agenti chimici o fisici detti carcinogeni. Tali agenti non inducono proliferazione, per cui non danno necessariamente origine al tumore se non intervengono altri fattori nelle fasi successive.
• Promozione: agiscono sostanze come l'amianto, gli esteri del forbolo ecc. che non danneggiano direttamente il DNA ma amplificano il danno precedentemente indotto.
• Progressione: l'instabilità genetica porta alla formazione di nuovi cloni sempre più aggressivi che costituiscono irreversibilmente la cellula tumorale.

Ovviamente non basta una sola esposizione ad un agente canceroso per far insorgere il processo, e inoltre, possono rappresentare un fattore di rischio anche molti virus (HPV, HBV, HCV), le radiazioni ionizzanti, il fumo di tabacco, l'utilizzo di alcolici, l'obesità e l'inattività fisica.

Prevenzione primaria

Correggere i fattori di rischio:

• Fumo: responsabile di circa il 30% delle morti per tumore. Aumenta la probabilità di essere colpiti dal cancro ai polmoni dalle trenta alle sessanta volte. Colpisce maggiormente anche il pancreas, vescica e mammella; si associa inoltre a problemi vascolari (infarto, aterosclerosi) e neurologici (ictus, diabete).
• Alimentazione: tra i fattori preventivi abbiamo il consumo di frutta e verdura (almeno 4-5 porzioni al giorno) soprattutto per il tumore dell'intestino o della mammella. Limitare il consumo di sale e aumentare quello di proteine vegetali, come i legumi.
• Alcol: 1g produce circa 7 calorie ma non rappresenta un principio nutritivo. Dal metabolismo dell'acetaldeide deriva infatti la tossicità per i nostri tessuti, in particolare quello neurologico; inoltre provoca danni al DNA che aumentano la probabilità di insorgenza del tumore (intestinale, epatico, delle prime vie aero-digestive, della mammella), cirrosi epatica, infarto…
• Sedentarietà: un fattore preventivo è rappresentato dall'attività fisica, di ogni genere, di almeno 2-3 volte a settimana. L'attività fisica costante aiuta a regolare e ridurre l'indice di massa corporea, e quindi a prevenire i tumori legati al sovrappeso e all'obesità, oltre che alle patologie croniche come quelle vascolari. Il movimento accelera il transito intestinale e riduce il tempo in cui le sostanze dannose di scarto restano a contatto con mucose di stomaco e intestino. Inoltre, l'aumento del flusso sanguigno facilita l'arrivo di sostanze antinfiammatorie e l'eliminazione delle sostanze tossiche accumulate. Riduce la concentrazione di ormoni a cui sono sensibili tumori come quello dell'utero, del seno e della prostata. Aumenta la sensibilità dell'insulina e ne diminuisce il rilascio nel sangue; l'insulina se troppo elevata nel circolo, stimola in modo eccessivo l'infiammazione e facilita la crescita dei tumori (insulino-resistenza). Stimola l'attività del sistema immunitario.

Prevenzione secondaria

Fare diagnosi precoce:

Screening

Intervento di sanità pubblica che ha l'obiettivo di invitare una popolazione sana ad effettuare un test diagnostico, con lo scopo di individuare una malattia o i suoi precursori prima che si sviluppi con i sintomi. Attualmente in utilizzo: screening per tumore alla mammella (donne tra 50-69 anni + mammografia ogni 2 anni), colon-retto (50-69 anni, ricerca sangue occulto fecale ogni 2 anni), cervice uterina (donne tra 25-64 anni + pap-test ogni 3 anni).

Obiettivi: ridurre la mortalità e ridurre l'incidenza.

Tumore della mammella

Visita senologica e autopalpazione (non sufficiente ad escludere la presenza di un tumore ma utile per valutare cambiamenti del proprio seno: una volta al mese, tra l'ultima mestruazione e l'ovulazione), mammografia (individua le microcalcificazioni), ecografia mammaria (distingue un nodulo solido da una cisti e caratterizza il nodulo e la sua vascolarizzazione). In caso di predisposizione genetica è opportuno eseguire i test 10 anni prima del riscontro di positività familiare.

Tumore del colon-retto

Screening indirizzato a uomini e donne dai 50 ai 69 anni ed è costituito dalla ricerca di sangue occulto nelle feci (e successiva colonscopia nei casi positivi) con ripetizione regolare ogni 2 anni. In questo modo si possono riscontrare e rimuovere i precursori (adenomi) prima della trasformazione in carcinoma e la diagnosi di carcinomi in stadio iniziale. Prestare attenzione a modificazioni delle abitudini intestinali (stipsi e diarrea), perdita di sangue con le feci, dolori addominali di tipo colico.

Tumore della cervice uterina

Tutte le donne a partire dai 25 anni e sino al 64 anni devono sottoporsi all'esecuzione del pap test ogni 3 anni. È consigliato di datare il primo controllo entro 3 anni dall'inizio dei rapporti sessuali. In caso di positività al Pap test si esegue una colposcopia. Controllare perdite di sangue dopo un rapporto, perdita di sangue tra un ciclo e l'altro o in menopausa, perdite vaginali. Eseguire la vaccinazione contro HPV che inizia dai 12 anni e protegge dalle lesioni dei ceppi 16 e 18, o anche 6 e 11 a seconda del tipo di vaccino.

Diagnosi dei tumori

Diagnosi (tipo di tumore, capacità di infiltrazione), identificazione fattori biologici (grado di differenziazione, recettori ormonali, attività proliferativa), identificazione fattori prognostici, identificazione fattori predittivi per la terapia (ormonoterapia, …). Stadiazione: insieme degli esami necessari per definire l'estensione di un tumore, sia locale che a distanza. Nella maggior parte dei casi si utilizza il sistema TNM: T = estensione anatomica del tumore primitivo x-0-4, N = stato linfonodale regionale x-0-3, M = metastasi x-0-1. TNM preceduto da: C = stadiazione clinica, Y = dopo una terapia preoperatoria, P = esame istopatologico della neoplasia asportata.

Radiodiagnostica

Scegliere l'esame più innocuo, il più semplice e il più economico. Diagnostica strumentale: ecografia, rx torace, tac, rmn, mammografia. Diagnostica interventiva: agobiopsia, drenaggio -para/toracentesi. Diagnostica radioisotopica: scintigrafia ossea, pet. Diagnostica endoscopica: broncoscopia, cistoscopia, colonscopia, gastroscopia… Diagnostica laboratoristica: marcatori tumorali nel siero, nel liquido pleurico, peritoneale … marcatori: CEA: spesso si altera nei tumori gastroenterici, può essere alto nelle patologie epatiche; Ca125: livelli elevati nei pazienti con carcinoma ovarico; non è specifico perché può essere alterato anche per patologie benigne; CA15.3 spesso alterato in donne con carcinoma mammario. Alfa feto proteina AFP aumenta in casi di tumori primitivi del fegato, è un marcatore tumorale anche per tumore ai testicoli. PSA può innalzarsi per patologie prostatiche benigne. I marcatori tumorali non servono per la diagnosi ma servono durante il trattamento per valutare l'andamento della patologia.

Trattamento

Terapia adiuvante: somministrazione di un trattamento medico o radioterapico dopo terapia locoregionale ottimale che abbia ottenuto il controllo del focolaio neoplastico primario. Segue quindi un trattamento chirurgico radicale. Ha lo scopo di distruggere eventuali micrometastasi residue non rilevabili clinicamente.