Appunti di Medicina dello sport - Modulo 1

Diabete mellito

Il Diabete mellito rappresenta uno spettro di malattie metaboliche caratterizzate da iperglicemia e secondarie ad un deficit di secrezione e/o di azione periferica dell’insulina.

Pancreas

Esocrino ed endocrino

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Regolazione dei livelli ematici di glucosio.

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Modulazioni ormonali in risposta alla concentrazione di glucosio.

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Diabete classificazione

• Diabete tipo 1: causato da distruzione delle cellule beta, su base autoimmune o idiopatica, ed è caratterizzato da una carenza insulinica assoluta.
• Diabete tipo 2: causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in genere progredisce nel tempo ma non porta mai ad una carenza assoluta ormonale, e che si instaura spesso su una condizione più o meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale.

Diabete classificazione-2

• Diabete gestazionale: diagnosticato nel secondo o terzo trimestre di gravidanza, che non è un Diabete manifesto prima della gravidanza. È causato da difetti funzionali analoghi a quelli del Diabete tipo 2; viene diagnosticato per la prima volta in gravidanza e in genere regredisce dopo il parto per poi ripresentarsi, spesso a distanza, preferenzialmente con le caratteristiche del Diabete tipo 2.

Diabete classificazione-3

Alterata omeostasi glicemica: stato metabolico tra omeostasi normale e diabete.

• Alterata glicemia a digiuno: glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica.
• Alterata tolleranza al glucosio: glicemia superiore alla norma a seguito di somministrazione di 75 g di glucosio, non patologica.

Diabete causato da altre eziologie identificabili:

• Difetti genetici della funzione delle cellule β (es. MODY1, 2, 3).
• Difetti genetici dell'azione dell'insulina.
• Disturbi del pancreas esocrino (es. tumore del pancreas, fibrosi cistica, pancreatite).
• Endocrinopatie.
• Indotto da farmaci o agenti chimici (es. steroidi).
• Infezione (es. rosolia, Coxsackie, Citomegalovirus).
• Forme non comuni di diabete immuno-correlato.
• Altre sindromi genetiche.

Epidemiologia

Popolazione mondiale:

• 6-7% tra 20 e 79 anni.
• → incremento del 24% (2025) Epidemiologia.
• Italia: 4-5% di soggetti diabetici.
• 90% diabete di tipo 2.
• 10% diabete di tipo 1.
• Ogni anno circa 200.000 nuovi casi (15.000 di tipo 1 e 185.000 di tipo 2).

Diabete tipo 1

• Il Diabete di tipo 1 si caratterizza per un deficit assoluto di insulina, legato ad un’autoimmunità verso le β-cellule; l’eziologia è sconosciuta, ma si riscontra un infiltrato linfocitario di cellule T che portano ad insulite linfocitaria e conseguente distruzione selettiva delle β-cellule.
• Fattori predisponenti: suscettibilità genetica, ruolo dell’ambiente; infezione virale (forse Coxsackie B), del cibo (proteine alimentari, latte vaccino).
• Gli auto-anticorpi sono markers importanti di malattia: gli anticorpi ICA (autoanticorpi citoplasmatici anti-insula pancreatica) e GADA (anticorpi anti-decarbossilasi dell'acido glutammico).

Eziologia del diabete tipo 1

È il risultato di una carenza di insulina per riduzione delle cellule β.

• Si sviluppa di solito nell'infanzia.
• Diabete mellito insulino-dipendente perché è indispensabile la somministrazione di insulina per la sopravvivenza.
• Il Diabete tipo 1 si rende clinicamente evidente solo dopo che si è avuta la distruzione della maggior parte di cellule β.

Sviluppo del diabete tipo 1

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Diabete tipo 1 esordio

Principali sintomi all’esordio:

• Polifagia.
• Glicosuria.
• Iperglicemia.
• Polidipsia.
• Calo ponderale.
• Chetoacidosi.

Diabete tipo 1 fisiopatologia

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Diabete tipo 1 complicanza acuta: chetoacidosi

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Diabete tipo 1 clinica

Esordio: giovanile.

• Generalmente è asintomatico ed appare come reperto occasionale o a volte si mostra paucisintomatico con poliuria, polidipsia, dimagramento, candidosi genitale (legata all’aumento delle concentrazioni urinarie di glucosio).
• Nel 30% l’esordio può essere in forma acuta (solitamente prima dei 20 anni, soprattutto durante la pubertà) con chetoacidosi. Primo esordio in forma acuta perché non si riconoscono i primi sintomi come associati a diabete.

La storia naturale del diabete mellito tipo 1

Fattori ambientali: es. infezioni virali, latte di mucca. Inizio del diabete. Complicanze. Invalidità. Morte.

Predisposizione genetica: es. certi tipi di HLA (DR 3,4). Iperglicemia. Retinopatia. Cecità. ICA +. Insulino-dipendenza. Nefropatia. Insufficienza renale. IAA +. Neuropatia. Amputazione. anti-GAD +. Malattie cardiovascolari. Aterosclerosi.

HLA, Human Leukocyte Antigen leucocitario umano; ICA, Islet-cell Cytoplasmic Antibodies: Anticorpi verso le isole pancreatiche; IAA, Insulin Auto Antibodies: Auto-anticorpi anti-insulina; anticorpi anti-GAD (Glutamic Acid Decarboxylase: decarbossilasi dell’acido glutammico).

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Diabete tipo 2

Rappresenta il 90% di tutti i casi di diabete.

• “Malattia del benessere”.
• Nei Paesi Europei, tra cui l’Italia, la prevalenza del Diabete di tipo 2 si aggira intorno al 3% della popolazione generale.
• Tipicamente caratteristico dell’età matura (> 40 anni), interessa pazienti sempre più giovani.
• È più frequente nelle donne con precedente Diabete mellito gestazionale e in chi soffre di ipertensione arteriosa o dislipidemia.

Diabete tipo 2 eziologia

Fattori di rischio:

• Familiarità.
• Età.
• Obesità.
• Stile di vita: alimentazione e sedentarietà.

Patologie associate:

• Dislipidemia, sindrome metabolica, ipertensione arteriosa.

Fisiopatologia

• Insulino-resistenza: inadeguata utilizzazione del glucosio da parte delle cellule, che non rispondono normalmente alla stimolazione insulinica; il difetto può essere di tipo pre-recettoriale, recettoriale o post-recettoriale.
• Difetto della β-cellula: anche se inizialmente relativo (la secrezione insulinica è a lungo conservata), è ormai ammesso che l’insorgenza del Diabete di tipo 2 è legata a una produzione di insulina insufficiente a compensare la resistenza insulinica.
• La malattia non è correlata a geni HLA, e non vi sono generalmente segni di meccanismi autoimmunitari.
• Sono significative le correlazioni con le abitudini di vita.
• A partire dai dati epidemiologici si può affermare che il Diabete tipo 2 sia il risultato di molteplici alterazioni genetiche, ciascuna con un suo proprio rischio, e ciascuna influenzabile da fattori ambientali.

Resistenza insulinica

• La resistenza all’insulina è data dall’opposizione, a livello cellulare, all’azione dell’insulina, sia a livello di cellule adipose che di cellule muscolari. A questo livello, il glucosio non viene correttamente captato. I tessuti riconoscono che non arriva abbastanza glucosio alle cellule, e ciò fa produrre più insulina. Alla lunga, però, la capacità di produrre insulina si esaurisce.
• La resistenza all’insulina deriva da una predisposizione genetica, ma è fortemente accelerata dall’obesità e da uno stile di vita sedentario.

Diabete tipo 2

L’effetto contemporaneo di fattori genetici ed ambientali è alla base della variabilità individuale della resistenza insulinica.

• Nella maggior parte dei pazienti con diabete tipo 2, il deficit di insulina non è di entità tale da spiegare i disturbi metabolici. Piuttosto sembra che l'insulino-resistenza sia un fattore di importanza primaria nello sviluppo della malattia.
• L'insulino-resistenza comporta un deficit della funzione insulinica aggravando l'iperglicemia, e producendo una stimolazione protratta delle cellule β.

Diabete tipo 2 - obesità

Tipico dell’età adulta associato a comorbidità.

• L’obesità viscerale è particolarmente dannosa da un punto di vista metabolico, perché è resistente all’effetto anti-lipolitico dell’insulina → aumentata produzione di acidi grassi liberi → insulino-resistenza a livello di muscolo e fegato.
• Il tessuto adiposo non è una semplice riserva di grassi ma un vero organo endocrino: le cellule adipose producono varie molecole capaci di indurre insulino-resistenza, in particolare leptina, TNF-a, resistina, interleuchina-6. Molecole che promuovono la resistenza insulinica.

Riduzione di grasso viscerale migliora i parametri.

Ciò spiega come l’obesità rappresenta un fattore di rischio per il Diabete di tipo 2 e perché la riduzione ponderale migliora la glicemia dell’obeso.

L'obesità addominale (o adiposità centrale o adiposità viscero-addominale “a forma di mela”) comporta un aumentato rischio di: diabete; ipertensione; cardiopatia; aumentata incidenza di alcune neoplasie maligne rispetto ai soggetti con obesità gluteo-femorale “a pera”.

Non solo problema metabolico ma fattore di rischio per cuore e tumori.

Quando circonferenza addominale nell’uomo è maggiore di 102 cm e nella donna di 86 cm allora si può definire come obeso.

La resistenza all'insulina e la sindrome metabolica (sindrome, insieme di sintomi e alterazioni che si configurano per definire una determinata sindrome) nel caso di questa ci sono alterazioni a livello del metabolismo (sindrome: insieme di sintomi ed alterazioni).

Definizione di sindrome metabolica – caratterizzata da un soggetto con obesità centrale; alti livelli di trigliceridi; basso livello di colesterolo nelle HDL (high density lipoproteins, composto da lipoproteine ad alta densità, più alto è il valore più sono protetto); iperglicemia (aumento dei livelli di glucosio); ipertensione arteriosa.

Diabete tipo 2, complicanza acuta: coma iperosmolare.

Iperglicemia.

Iperfagia, cefalea, facile faticabilità.

Riduzione del visus, polidipsia, poliuria.

Tachicardia, ipotensione.

Coma.

Shock.

Morte.

Come si aumenta HDL? Con l’attività fisica e alimentazione corretta. Chi soffre di colesterolo alto, se non risponde bene con la dieta e l’attività fisica, bisogna dargli dei farmaci.

↔ ↑↑ Iperglicemia più severa (1000 mg/dl) manifestazioni neurologiche.

La sindrome metabolica (sindrome-X, sindrome da resistenza all’insulina) consiste di una costellazione di anormalità metaboliche che conferiscono aumentato rischio di malattia cardiovascolare e diabete mellito.

Clinica

Generalmente insorge dopo i 40 anni e può presentarsi con sintomi manifesti, silenti o perfino assenti.

I sintomi più frequenti sono: polidipsia (aumenta frequenza urinaria); poliuria (aumenta la sete); polifagia (aumenta l’appetito); calo ponderale; difficoltà nella cicatrizzazione delle ferite; astenia, mancanza di forze.

Aspecifico.

Diabete tipo 2 complicanza acuta: coma iperosmolare

Complicanza acuta: non so di essere obeso e ad un certo punto mi scompenso.

Carenza insulinica non completa. Carenza insulinica, a differenza del diabete di tipo 1, non è completa.

Incapacità di utilizzare glucosio. Non so usare il glucosio.

Iperglicemia.

Insulina sufficiente ad evitare chetoacidosi.

Superamento soglia renale per il glucosio. Livelli di glucosio sono talmente alti che i liquidi che vengono richiamati e c’è diuresi frequente.

• Diuresi osmotica.
• Disidratazione.
• Calo ponderale.
• Squilibri elettrolitici.

Forte disidratazione, con conseguente perdita di massa magra e grassa e di liquido.

Alterazioni di elettroliti (calcio, magnesio, potassio, cloro).

Tanto glucosio in circolo: aumento della fame, il glucosio non viene usato.

Tachicardia: spesso la tachicardia può essere compensatoria per l’ipotensione arteriosa.

Ipotensione: soggetti disidratati che urinano molto, la pressione si abbassa.

Quando l’iperglicemia è maggiore di 1000 mg/dl, si arriva a manifestazioni neurologiche importanti. La complicanza peggiore porta al coma.

Soggetti non ancora diagnosticati che possono ricevere diagnosi a seguito di queste complicanze acute.

La storia naturale del diabete mellito tipo 2

Fattori ambientali: es. alimentazione, obesità, inattività fisica. Inizio del diabete. Complicanze. Invalidità. Morte.

Predisposizione genetica. Malattie coronariche. Aterosclerosi. Insulino-resistenza. Iperglicemia. Cecità. Retinopatia. Ipertensione. Insufficienza renale. Nefropatia. Dislipidemia. Amputazione. Neuropatia. Obesità.

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A differenza del diabete di tipo I in cui c’è un’autoimmunità dalla nascita. Il diabete II compare in soggetti già predisposti. Alimentazione, inattività, stress, sono i fattori alla base del diabete.

Complicanza possono colpire grandi vasi, piccoli vasi, e interessa tutto l’organismo (dal punto di vista vascolare e neurologico).

Criteri diagnostici

• In presenza di sintomi tipici (poliuria, polidipsia, calo ponderale), la diagnosi di diabete è posta con il riscontro di glicemia ≥ 200 mg/dL.
• In assenza di sintomi tipici, la diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro di:
• Glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dL oppure.
• Glicemia ≥ 200 mg/dL 2 ore dopo carico orale di glucosio (con 75 gr) oppure.
• HbA1c (emoglobina glicata, esprime il controllo di glicemia del sangue negli ultimi 3 mesi) ≥ 48 mmol/mol (6.5%). Parametro importante da conoscere per capire se il paziente segue la dieta o la terapia.

Valori normali di glicemia: (70-110 mg/dl).

Intolleranza al glucosio

Test da carico di glucosio (75 gr).

Si evidenzia valutando la glicemia al mattino a digiuno e poi a tempi successivi dopo somministrazione di glucosio per via orale.

• Nei soggetti normali si osserva solo un lieve aumento della glicemia, in quanto la pronta secrezione pancreatica di insulina riporta i valori alla norma entro 1 ora. Nel soggetto normale insulina viene prodotta e abbassa il livello di glicemia nel sangue che torna normale dopo 2/3 ore. Così insulina funziona perfettamente.
• Nei soggetti diabetici, anche se in fase di malattia preclinica, la glicemia aumenta in modo abnorme e si mantiene a livelli elevati per un tempo più lungo (può dipendere da mancanza di insulina e/o da mancata risposta all'insulina nei tessuti bersaglio).

Nel soggetto normale, pasto zuccherato, glicemia si alza e poi però viene prodotta insulina che abbassa la glicemia.

Nel diabetico, parto da un livello di glucosio più alto, gli do dello zucchero, la sua insulina non funziona e quindi continua ad avere un valore alto. Test che ti serve per fare diagnosi ai soggetti di cui non siamo sicuri.

Caratteristiche cliniche differenziali del diabete tipo 1 e 2

Molto più prevalente in quello di tipo 2. Sintomatologia più eclatante nel tipo 1, perché si ha processo di distruzione delle cellule. Nel tipo 2 sono le complicanze che fanno capire la malattia, si nota per caso, perché non c’è una distruzione evidente.

Nel tipo 2 la diagnosi non viene fatta subito, i soggetti si presentano già con complicanze.

Nel tipo 1 non ho più insulina e la devo prendere da fuori.

Attività fisica sempre per il tipo 1 e tipo 2. Solo che nel tipo I non ti permette di sospendere la terapia, nel tipo II invece che faccio tutto bene posso ovviare e diminuire la terapia.

Diabete complicanze croniche

Alterazione della qualità di vita e morte.

Le alterazioni del pancreas sono variabili e non sempre gravi (a parte il danno alle cellule β), mentre sono molto più importanti le alterazioni patologiche determinate dalle complicanze sistemiche tardive, dalle quali dipendono morbilità e mortalità.

La loro epoca di insorgenza, la gravità, e le sedi colpite sono molto variabili: con un controllo rigoroso della glicemia la loro comparsa può venire ritardata.

Se seguo bene la cura posso ritardare le complicanze e non averle proprio.

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, dopo 10-15 anni, in entrambi i tipi di diabete, sono presenti alterazioni:

• Delle arterie (aterosclerosi).
• Delle membrane basali dei piccoli vasi (microangiopatia).
• Della retina (retinopatia).
• Dei reni (nefropatia diabetica).
• Dei nervi (neuropatia).
• Di altri tessuti.
• Piede diabetico.

Compromesso apparato vascolare e nervoso, il piede può andare in gangrena con amputazione. Se non arriva più sangue al piede, non arrivano i farmaci, e il piede può dare infezione a tutto il corpo.

Complicanze macrovascolari

1. Malattia atero