Appunti di malattie dell'apparato cardiovascolare

Appunti di malattie dell'apparato cardiovascolare

Nel campo della cardiologia è importante tenere conto del rischio, più precisamente del rischio di morte improvvisa, perché è sempre dietro la porta. Paradossalmente in cardiologia muoiono sempre più spesso persone giovani che non sanno di essere cardiopatiche: questo perché un cardiopatico noto viene curato da molto tempo e prende delle medicine per il cuore, mentre una persona più giovane è più propensa a dubitare di avere problemi di salute, specialmente cardiaci.

Semeiotica

Semeiotica è una branca della medicina che permette di fare la diagnosi mediante la raccolta dei segni e dei sintomi. Non ha bisogno di altro che la nostra attenzione e i nostri sensi. Spesso la semeiotica passa in secondo piano rispetto alla semeiotica strumentale, in quanto si pensa che gli strumenti possano sostituirci; questa convinzione è errata in quanto gli strumenti forniscono un aiuto importante, previa però una nostra valutazione basata sui sensi.

Semeiotica clinica

È formata da due momenti diversi:

• Notizie cliniche (si raccolgono in un momento particolare, ovvero l’anamnesi: bisogna fare uno screening di ciò che racconta il paziente per capire ciò che è pertinente e che ci serve, in quanto le due tipologie di paziente con cui si può avere a che fare sono il paziente che fa fatica a parlare e a raccontare e si mostra riservato e il paziente che racconterà anche cose poco pertinenti alla situazione vissuta in quel momento).

Un esempio di paziente che tende a non dire il necessario e a nascondere i sintomi è un paziente sportivo, che teme che il medico, una volta esposti i sintomi reali che presenta, gli dica che è necessario sospendere l’attività sportiva. Un esempio di paziente che potrebbe andare “fuori tema” è un paziente che prima di arrivare a riferire i sintomi al medico li ha, per esempio, precedentemente cercati su internet e riferisce quindi tutto ciò che ha trovato a riguardo.

Anamnesi

L'anamnesi inizia con l’individuazione delle notizie cliniche. Può essere familiare (la familiarità identifica quello che siamo) e personale (riguarda solo la persona che si ha di fronte) che comprende:

• Anamnesi fisiologica (espressione fisiologica delle normali funzioni vitali, es. menarca. Le domande possono essere: com’è l’alvo? Urina regolarmente? È nato prematuramente?)
• Anamnesi patologica (remota e prossima). Si va alla ricerca dei fattori di rischio.

Esame obiettivo

È composto da momenti: ispezione testa-piedi perché ogni parte dell’organismo può manifestare qualcosa, palpazione, percussione e auscultazione.

Esami del sangue

Questi esami vengono fatti all’arrivo del paziente (costituiscono una sorta di “fotografia” dei diversi apparati).

• Apparato emopoietico: emocromo con formula, sideremia (quantità del ferro del sangue) e transferrina satura (quantità di ferro nei depositi), VES, PCR (questi ultimi due si ricercano più che altro quando si pensa che ci sia un processo infiammatorio in atto).
• Valutazione del rene: analisi di creatinina, acido urico, elettroliti, azotemia e esame delle urine (in un paziente con insufficienza renale si avranno valori aumentati, un rene danneggiato non filtra bene quindi si trovano nelle urine sostanze anomale).
• Valutazione del fegato: valutazioni enzimi epatici (SGOT, SGPT, SGT ovvero le transaminasi epatiche, le quali vengono aumentate dalla morte delle cellule epatiche. I valori normali sono 30-35. Nelle situazioni di infiammazione cronica come l’epatite i valori sono molto alti, arrivando ai 1000).
• Valutazione del cuore: cerco enzimi che si liberano dalle cellule del cuore (CPK, LDH, troponina), quindi in presenza di valori elevati vuol dire che vi è un danno.
• Quadro metabolico: glicemia (tenere sempre conto della distanza dai pasti).
• Valutazione della tiroide: TSH, T3 e T4.

Se arriva al pronto soccorso un paziente che lamenta dolore al petto e presenta un valore di troponina innalzato, esso può essere indice di una porzione di cuore ischemica e non può essere rimandato al domicilio. Quando si fanno gli esami e vi sono valori anomali è opportuno tenere il paziente sotto osservazione e rivalutarlo a distanza di qualche ora finché non si stabilizza.

Fattori di rischio

Un fattore di rischio è un elemento che aumenta il rischio dell’insorgenza di una determinata patologia; i fattori di rischio per il cuore sono tutte le situazioni che possono comportare un problema cardiovascolare che porta alla compromissione degli altri organi (tutti gli organi sono irrorati dai vasi). I principali fattori di rischio sono:

• Non modificabili:
  • Familiarità o predisposizione genetica
  • Età
  • Sesso
• Modificabili:
  • Obesità
  • Fumo
  • Ipertensione arteriosa
  • Stress
  • Diabete mellito
  • Iperuricemia (aumentata quantità di acido urico nel sangue)
  • Iperomocisteinemia (aumentata quantità di omocisteina, amminoacido)
  • Sindrome metabolica (presenza di due fattori di rischio e circonferenza vita >88cm nella donna e >102cm nell’uomo)

I fattori di rischio ci indicano anche quali esami fare al paziente.

Benessere

Il benessere è l'assenza di malattia. In una qualsiasi situazione in cui è presente una patologia, si passa dal benessere al malessere. Il malessere può essere manifestato in maniera macroscopica, ma solo in seguito ad un danno che si presenta a livello microscopico. Il corpo umano ha una grande caratteristica che lo distingue dalla macchina, ovvero la capacità di “auto-aggiustarsi” e di adattarsi.

Schema da seguire ogni volta che si affronta una patologia:

• Definizione
• Cause o eziologia
• Sintomi e manifestazioni cliniche
• Terapia

Se ad esempio in una stanza ci fosse troppo caldo, il corpo inizia a sudare e si ha una vasodilatazione per aumentare la dispersione di calore. La vasodilatazione, portata agli estremi, è negativa, così come la sudorazione, che se diventa troppo prolungata porta ad una perdita importante di elettroliti e a disidratazione. L’intento ultimo dei nostri sensori e del nostro corpo è quindi quello di mantenere l’equilibrio.

Se si ha un bambino che si disidrata perché ha la febbre e suda molto le cellule di quel bambino iniziano a “prosciugarsi”, perdendo liquidi e diventando più irritabile arrivando persino ad avere crisi epilettiche.

Volemia

La volemia è la quantità di liquidi presente nell’organismo (comprende tutti i liquidi dell’organismo: il sangue, il liquido sinoviale, il liquido pericardico, il liquido intrapleurico, liquidi intra ed extracellulari); può esserci ipovolemia o ipervolemia. Ogni volta che i volumi dell’organismo sono normali, si ha una normovolemia.

Ipovolemia

• Definizione: diminuita quantità di liquidi corporei.
• Cause: poliuria (molto a rischio i diabetici), ipertermia (porta a sudorazione), diarrea, vomito, emorragia, ridotta introduzione di liquidi (l’anziano spesso va incontro a disidratazione perché non avverte la sensazione della sete).
• Manifestazioni cliniche:
  • Ipotensione, astenia (stanchezza)
  • Pallore (dato dalla disidratazione, diventa molto evidente in caso di emorragia)
  • Cute secca, occhi cerchiati, lingua secca
  • Crampi, episodi epilettici e aritmie (dati da perdite di elettroliti → ipopotassiemico e ipocalcemico)
  • Emocromo concentrato (aumento emoglobinico; tranne in caso di ipovolemia da emorragia. Dopo la reintroduzione di liquidi il valore dell’emoglobina sarà più basso perché la parte corpuscolare del sangue sarà più diluita)
  • Esiomia (alterazione degli elettroliti visibile anche dall’ECG, in quanto la carenza di calcio e potassio può andare alterare la fase della ripolarizzazione ventricolare dando vita ad una alterazione chiamata QT lungo^*)
• Conseguenze: disidratazione
• Terapia: reintegrazione di liquidi (fisiologica), o di sangue in caso di emorragia.

In caso di paziente vittima di un incidente stradale, l’ipovolemia sarà data dall’evidente emorragia. Nonostante questo, in caso non si avesse subito a disposizione del sangue da somministrargli, si interverrà con la somministrazione di soluzione fisiologica, in quanto lo scopo primario è alzare la pressione. Ovviamente è una procedura di breve durata, che si effettuerà solo in attesa dell’arrivo del sangue dall’emoteca. Nel caso di pazienti solo disidratati ovviamente la somministrazione di soluzione fisiologica non avviene in attesa del sangue.

^* Il QT lungo o sindrome del QT lungo, è una rara condizione cardiaca, che comporta un allungamento dei tempi di depolarizzazione/ripolarizzazione dei ventricoli. In altre parole, chi soffre della sindrome del QT lungo presenta un cuore i cui ventricoli impiegano più tempo del normale a rilassarsi, dopo una prima contrazione, e a prepararsi alla contrazione successiva. Il QT lungo può essere una condizione ereditaria oppure acquisita. Quando presenti, i sintomi tipici consistono in: sincope, palpitazioni ed episodi di epilessia. L'esame diagnostico che ne permette l'identificazione è l'elettrocardiogramma: il nome "QT lungo" è legato proprio a una caratteristica particolare del tracciato elettrocardiografico.

Le cellule muscolari del miocardio presentano sulla loro membrana dei piccoli pori, chiamati canali ionici, che permettono il passaggio di ioni sodio, calcio e potassio. Il passaggio di questi ioni da dentro a fuori le cellule e viceversa è ciò che permette la contrazione e il rilassamento delle fibre muscolari, quindi, in carenza di elettroliti, vi sono alterazioni.

Ipervolemia

• Definizione: aumentata quantità di liquidi corporei
• Cause:
  • Anuria e ritenzione urinaria
  • Insufficienza cardiaca, renale ed epatica acuta o cronica
  • Alterazioni del centro della sete ed eccessiva/errata introduzione di liquidi
  • Diabete (il paziente diabetico avverte sempre sete perché avendo un’elevata concentrazione di glucosio nel sangue si ha un forte richiamo d’acqua per cercare di riportare la concentrazione a livelli ottimali sfocia nell’ipertensione)
  • Ipertensione (lo stesso meccanismo di “diluizione” che viene fatto per il glucosio viene effettuato con il sodio, per questo negli ipertesi è consigliato un apporto ridotto di sale)
  • Errata somministrazione di soluzione fisiologica
• Manifestazioni cliniche: tachicardia compensatoria (alta FC e bassa concentrazione sanguigna), aumento di peso, ipertensione, astenia, sonnolenza, ipopotassiemia e ipocalcemia, emocromo più “diluito”.
• Conseguenze: edemi
• Terapia: dato che nella maggior parte dei casi l’ipervolemia è data da una patologia, si risolverà man mano che il paziente verrà curato.

Ho un paziente che ha perso sangue e ha 9 di emoglobina; il cuore di quel paziente deve lavorare di più, quindi aumenterà il battito. I tessuti, nonostante la scarsa presenza di emoglobina, hanno comunque bisogno di ossigeno, quindi si innesca una tachicardia compensatoria. Se ci si concentra sul battito accelerato (es. 120 b/min) e il medico/infermiere decide di somministrare del betabloccante per rallentarlo, si va a peggiorare la situazione. Bisogna sempre tener conto di tutti i dati che si hanno a disposizione. L’organismo mantiene uno stato di benessere tramite l’omeostasi (es. vasocostrizione e vasodilatazione nei cambi di temperatura) per mantenere un equilibrio.

Ispezione viso

Osservando il viso del paziente possiamo fare caso al colorito, se gli occhi sono in asse, la bocca, le labbra; se un paziente ha un problema neurologico è visibile ad esempio dalla bocca storta, oppure se presenta una ptosi palpebrale ha un occhio più chiuso dell’altro. Le patologie che possono influenzare il colorito sono le emopatie, come l’anemia o la poliglobulia.

Anemia

• Definizione: patologia ematologica, situazione clinica caratterizzata da un basso contenuto di emoglobina nel sangue. (valore normale circa 40milioni)
• Cause: perdite di sangue ad esempio lungo il tubo gastroenterico (es. ulcera gastrica, tumore del colon ecc. o anche cause iatrogene), mancata introduzione di ferro (anemia sideropenica) (es. i vegetariani o gente che non consuma molta carne).
• Manifestazioni cliniche: il paziente si presenta pallido
• Sintomi: dispnea specialmente da sforzo, tachicardia compensatoria che porta però a ipotensione (più aumenta la velocità delle pulsazioni, minore sarà la profondità e il volume di sangue pompato).
• Terapia: nel caso dell’anemia sideropenica si può aumentare l’introito di cibo ricco di ferro.

La maggior parte dei pazienti d’età avanzata vengono trattati con antiaggreganti (farmaci che agiscono direttamente sulle piastrine, facendole avvicinare senza permettere la loro aggregazione vera e propria) onde evitare eventuali occlusioni alle coronarie, quindi vengono definiti “antiaggregati”. Uno dei maggiori antiaggreganti è la cardioaspirina, la quale essendo acida (acido acetil-salicilico) tende a creare danni allo stomaco, più frequentemente delle piccole petecchie che possono sfociare in ulcere. Per questo motivo è molto frequente che nei pazienti cardiopatici si presenti anemia causata da perdita di sangue nel tubo gastroenterico.

Spesso il paziente anemico si presenta al PS con dolore al petto, perché il cuore stesso viene irrorato da sangue ipossigenato e può andare incontro ad ischemia e quindi avverte dolore. È importante identificare questa ischemia non come ischemia primaria, ma come ischemia secondaria data dall’ipossigenazione, quindi non sarà necessario sottoporre il paziente ad una coronografia. Vi è una condizione in cui l’anemia non è data dal ridotto numero di globuli rossi, ovvero l’anemia microcitica o mediterranea, in cui gli eritrociti sono più piccoli. Il corpo cerca di compensare la scarsa dimensione aumentandone la produzione (di solito sono intorno ai 60milioni) ma non è comunque efficace e si ha un ridotto trasporto di ossigeno.

Poliglobulia

• Definizione: aumentata quantità di globuli rossi.
• Cause: errata somministrazione di sangue, patologie del midollo che aumenta la produzione del sangue.
• Manifestazioni cliniche: viso arrossato, con il collo molto rappresentato, ipertensione e ipervolemia.
• Sintomi: stanchezza, astenia, dispnea, aumento ponderale, ipertensione.
• Terapia: salasso e immunosoppressori che vanno a reprimere la funzione del midollo osseo.

Proseguendo con l’ispezione si arriva ad osservare il collo, che in ambito cardiologico è molto importante: non bisogna vedere vene sporgenti (vi decorrono le arterie carotidi e le vene giugulari). Un paziente cardiopatico o con insufficienza cardiaca ha il più delle volte un’aumentata pressione polmonare quindi ha molto spesso le vene più evidenti.

Collo

La porzione anteriore del collo ci interessa in particolare per la tiroide. La tiroide è una ghiandola a forma di farfalla. Le patologie della tiroide, chiamate distiroidismi, possono portare il paziente dal cardiologo perché il paziente è sempre stanco oppure perché è sempre agitato e avverte il batticuore.

Distiroidismo

Alterazioni della funzione della tiroide che può funzionare poco (ipotiroidismo) o funzionare molto (ipertiroidismo).

Ipotiroidismo

• Definizione: situazione clinica caratterizzata da una diminuita funzionalità della tiroide.
• Cause: il paziente può aver avuto una tiroidite che ha causato una disfunzione della ghiandola; si possono essere formate all’interno della tiroide delle cisti che occupano tessuto tiroideo o per tumore della tiroide.
• Sintomi: astenia, malessere, dorme sempre, aumento del peso, cambiamento dell’umore e del linguaggio molto rallentato, bradicardia (frequenza cardiaca bassa perché l’ormone della tiroide è “il fuoco dell’organismo”, quindi se vi è una sua riduzione ne risente tutto l’organismo, persino il metabolismo basale, per questo non brucia i grassi).

Viene fatto un prelievo del T3 e T4 (triiodotironina e tetraiodotironina) ovvero l’ormone della tiroide. La tiroide rappresenta una delle principali ghiandole dell’organismo e la sua funzione ridotta va ad influenzare le funzioni cerebrali. L’ipofisi in caso di ipotiroidismo produce TSH (ormone tireostimolante) con aumento della dimensione della tiroide e conseguente gozzo. Nell’ipotesi di ipotiroidismo troviamo ormoni di T3 e T4 molto bassi e i valori di TSH molto alti. Nella pratica clinica, per problemi economici, viene fatto solo l’esame del valore del TSH. La diagnosi viene fatta verificando i valori ormonali e in alcuni casi tramite un’eco-tiroide per verificare la presenza di formazioni neoplastiche, ma in ogni caso il tutto viene approfondito dall’endocrinologo.

Terapia

Nella maggior parte dei casi viene prescritta una terapia con Eutirox® (tiroxina), farmaco che deve essere assunto alla mattina appena svegli perché deve rispettare il normale ritmo circadiano della funzione ormonale. Questo medicinale non fa altro che far aumentare il valore di T3 e T4 nel sangue andando a normalizzare i valori di TSH (il dosaggio corretto viene rivalutato in base ai valori di TSH conseguenti alla somministrazione). Il paziente che inizia la terapia con Eutirox inizia gradualmente a dimagrire, normalizza l’umore, parla più velocemente e si sente meno stanco, il che lo porta a dormire di meno.