Appunti di infermieristica clinica medica

Appunti di infermieristica clinica in medicina

Prendersi cura della persona

“Funzione specifica dell’infermiere è assistere l’individuo per aiutarlo a compiere tutti quegli atti tendenti al mantenimento della salute o alla guarigione. Atti che compirebbe da solo se disponesse della forza, della volontà, delle condizioni necessarie”.

Farsi carico di problemi, persone e percorsi assistenziali ad alta integrazione.

La relazione

“Non si può non comunicare; qualsiasi comportamento è comunicazione”. Una comunicazione efficace non è mai disgiunta dall’empatia e dalla capacità di mettersi nei panni dell’altro in una contrattazione in cui gli aspetti cognitivi si incontrano con quelli emotivi e motivazionali. Non conta quello che viene detto ma il modo in cui viene detto.

Chi aiuta:

• Deve essere in grado di comprendere il problema di salute nei termini in cui si pone per quella particolare famiglia/paziente
• Cercare di migliorare l’adattamento psicologico, fisico e sociale della persona
• Comunicare in modo efficace per instaurare relazioni supportive e soddisfacenti

Si può tenere conto di molti aspetti: espressione del volto, postura, gestualità, comportamento spaziale, silenzio e contesto.

Il rapporto interpersonale nella pratica assistenziale è uno strumento terapeutico. Il valore della comunicazione efficace tra persona ed infermiere all’interno del contesto del prendersi cura oltrepassa i limiti del rapporto inter-personale. La relazione come strategia di lavoro elemento fondamentale per rispondere ai bisogni della persona.

Il miglioramento della relazione terapeutica in genere aumenta la compliance della persona producendo non solo un risparmio del disagio emotivo che può avere come risultato un successo terapeutico.

Una relazione di aiuto tra infermiere e persona si basa prima di tutto sulla fiducia come convinzione che l’infermiere è capace di fornire aiuto ed assistenza in caso di necessità. “Relazione nella quale almeno uno dei due protagonisti cerca di favorire nell’altro la crescita, lo sviluppo, una valorizzazione maggiore delle risorse personali ed una maggiore possibilità di espressione”.

Competenze specifiche nel "prendersi cura"

• Congruenza capacità di essere in reale costante e profondo contatto con i propri pensieri, emozioni, vissuti ed averne anche una lucida consapevolezza
• Autenticità capacità di esprimere questo stato di trasparenza interiore attraverso comportamenti adeguati
• Rispetto caloroso attitudine attraverso la quale l’infermiere riconosce che l’altro è unico e possiede la capacità di fare delle scelte. Riconosce che l’individuo possiede in sé qualità e risorse
• Considerazione positiva condizionata capacità di accogliere e non giudicare l’altro nella sua individualità di persona, anche se manifesta valori ed esperienze estremamente diverse dalle proprie
• Attitudine empatica entrare in sintonia con l’altro, condividere ciò che sente, le sue emozioni ed i suoi sentimenti, una comunicazione empatica gioverebbe a creare un clima di fiducia con l’assistito a comprendere i bisogni, a favorire l’aderenza, alla terapia, a sviluppare un atteggiamento self-care a favorire il cambiamento
• Giusta distanza non è calcolare, né definire, alla terapia, a sviluppare un atteggiamento self-care a favorire il cambiamento
• Non giudizio
• Ascolto attivo reale presenza dell’infermiere nell’ascolto; nel senso in cui l’infermiere cerca una comprensione intellettiva ed affettiva dell’altro, si mette semplicemente a disposizione dell’altra persona

Il percorso di cura

3 approcci principali:

• Interpersonale Fornire cure personalizzate (rispettare le abitudini ed i ritmi di vita, comprendere le preferenze della persona, rispettare la cultura, i valori…)
• Accedere alle informazioni (facilitare l’incontro con i professionisti sanitari, fornire informazioni orali e scritte adeguate alla persona/famiglia ed adatte alla disabilità)
• Assistenziale Garantire la continuità delle cure (aiutare la persona “mettere insieme i pezzi del percorso di cura” anticipare specifici bisogni individuali, facilitare la partecipazione)
• Pratica interprofessionale (il team è di fondamentale importanza e deve possedere abilità in comunicazione, rispetto e fiducia tra i comportamenti. È essenziale condividere valori ed obbiettivi attraverso feedback costruttivi)
• Strutturale Coinvolgere e aver cura della famiglia (garantire accoglienza e fornire supporto, aver cura di chi si prende cura… il vissuto del caregiver)
• Sostenere l’autonomia e l’indipendenza della persona (offrire agli individui la possibilità di sviluppare il proprio potenziale e la propria libertà di scegliere, mantenere l’individualità e rispettare la dignità)

L'accesso alle cure

- Ricovero d’urgenza: passaggio dal pronto soccorso, spetta al medico del pronto soccorso ad accettazione medica effettuare ogni valutazione rispetto all’indicazione del ricovero, anche avvalendosi di consulenza specialistica di altre unità operative dell’ospedale. Persona o Medico di famiglia o Guardia medica.

Le prestazioni che vengono erogate in ps non avvengono in ordine d’arrivo, bensì per triage e si attua ciò che viene chiamata assegnazione di priorità perché alle persone vengono dati dei codici con i colori. Il triagista è un infermiere specializzato nell’accoglienza in pronto soccorso. In situazioni di urgenza viene sempre garantito un intervento immediato. Il tempo dell’intervento è legato alle condizioni in cui si trova la persona, alla sua situazione clinica data e modalità di accesso viene indicato da questo.

- Day hospital ad accesso programmato: regime di ricovero per acuti o riabilitativo e questo tipo di ricovero risponde a delle particolari caratteristiche:

• Ciclo di ricovero programmati
• È limitato a una sola parte della giornata e quindi non sulle 24 ore dal momento del ricovero
• Fornisce quelle prestazioni multi professionali
• Anche le tempistiche di cui necessitano questi tipi di interventi discostano da quelli che è un normale prestazione ambulatoriale

Nell’ambito di strutture complesse è specifico per alcune patologie e prevede quelle malattie diagnostico terapeutico, programmate anche in modo ciclico, programmare in diversi accessi e si possono programmare interventi semplici non in ambito ambulatoriale e non è possibile una degenza prolungata.

- Ricovero programmato: è possibile nell’arco di 24 ore, la richiesta del ricovero arriva a colui che è il medico di struttura che tramite una visita specialistica valuta quelle che sono le necessita reali del ricovero ed è ovvio che le modalità di accesso possono essere.

- Concordate all’interno della struttura: viene effettuato dal medico di medicina generale e proseguito dal medico specialista.

Accertamenti

• L’accertamento iniziale o globale consente di avere un quadro generale delle condizioni di salute della persona al momento della presa in carico. Si esegue generalmente al primo contatto con la persona.
• L’accertamento mirato è parte integrante delle quotidiane cure infermieristiche, si concentra su un di un aspetto specifico della persona.
• L’accertamento d’urgenza o della fase di degenza si esegue durante una cura fisica o psicologica di una persona per evidenziare i problemi che possono minacciare la vita.
• Accertamento di follow-up o di rivalutazione: si attiva per valutare un particolare problema dopo un periodo di degenza. Si tratta di un percorso verso la guarigione, iniziato con la diagnosi e le terapie, prosegue con i controlli periodici. Il follow-up è un'attività clinica rivolta a persone che hanno avuto un'esperienza oncologica e sono

L'accoglienza

L’accoglienza non è un momento ma un’attitudine, una disposizione a fare qualcosa. L’accoglienza non è un momento ma un’attitudine ed è composta da una fase preliminare per preparare l’arrivo del paziente, una fase di presentazione dove l’infermiere si identifica, una fase di accompagnamento dove il professionista si prende cura del malato, una fase di raccolta dati che si focalizza sui bisogni compromessi, una fase di informazione dove il paziente viene informato sulle regole di sicurezza, una fase di ascolto e assimilazione per il paziente e la famiglia.

• Fase preliminare: L’accoglienza si prepara ancora prima dell’arrivo della persona.
• Fase di presentazione: Dire il proprio nome e il conoscersi (prima impressione), presentare la propria funzione di professionista; c’è un breve scambio di quelle che sono le informazioni anche con la famiglia.
• Fase accompagnamento: Il professionista si prende cura anche delle persone del malato.
• Fase di raccolta dati: Al fine di focalizzare l’attenzione sui bisogni compromessi. L’infermiere accompagna fisicamente anche psicologicamente con tutta quella che è la sua empatia all’interno della struttura di degenza.
• Fase di informazione: Relativa agli atti del personale curante e alle regole di sicurezza.
• Fase di ascolto: Si tratta di lasciare alla persona ed alla famiglia il tempo per formulare domande e esprimere in merito alle molte informazioni ricevute.
• Fase di assimilazione: Durante la quale la persona potrà, installare “prendere possesso del suo domicilio temporaneo” ed integrare le informazioni ricevute.

Identificare la persona

La corretta identificazione della persona ricoverata rappresenta un problema anche a causa di alcune caratteristiche tipiche dell’attività ospedaliera come il rapido turnover dei ricoverati per la riduzione della degenza. L’avvicendamento degli operatori sanitari, la multidisciplinarietà degli interventi, i diversi ambiti di trattamento dell’assistito, la necessità di trasferimento o trasporto utenti…

Per evitare errori legati alla non corretta identificazione della persona nei vari aspetti del percorso assistenziale come la terapia farmacologia, la trasfusione, gli esami diagnostici, il corretto sito chirurgico e il trasferimento da un reparto all’altro. Alcune condizioni possono aumentare le situazioni a rischio età anagrafica (neonati o anziani), demenza o stato confusionale, possibili omonime, persona incosciente, sottoposta a sedazione o anestesia, persona sconosciuta o senza documenti, straniero con difficoltà di linguaggio.

Il riconoscimento deve essere attivo ed avviene attraverso la richiesta verbale alla persona delle generalità (cognome, nome, data di nascita). I dati ottenuti devono essere confrontati attraverso l’esibizione di un documento di identità in corso di validità e tessera sanitaria. In presenza di braccialetto identificativo l’operatore confronta le risposte ottenute con i dati in esso contenuti.

Identificazione tassativa quando:

• Somministrazione di farmaci
• Somministrazione di sangue ed emocomponenti
• Prelievi o altri campioni biologici per esami chimici

Identificazione fondamentale quando:

• Esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche
• Interventi chirurgici e procedure invasive
• Somministrazione di vaccini

Se la persona per la propria condizione clinica e per età non è in grado di rispondere è necessario coinvolgere famigliari o altre persone che siano in grado di identificare con certezza la persona e che dovranno comunque fornire i documenti.

Consenso informato

La persona ha il diritto di accettare (o rifiutare) un determinato trattamento sanitario solo dopo che le siano state spiegate bene le modalità concrete del trattamento, i rischi e le complicazioni a cui può andare incontro e gli eventuali trattamenti alternativi.

Il consenso deve essere personale, esplicito, informato, cioè consapevole e documentato, per esempio con annotazione in scheda sanitaria o in cartella clinica. Non ha alcuna validità il consenso dell’atto medico espresso dei familiari, in quanto tali, di un paziente capace di intendere e volere. Il consenso deve essere scritto nei casi in cui l’esame clinico o la terapia possono comportare gravi conseguenze per la salute e l’incolumità della persona. Se il consenso è rifiutato, il medico ha l’obbligo di non eseguire o di interrompere l’esame clinico o la terapia in questione.

Obbligatorietà scritta per legge:

• Quando si dona o riceve sangue
• Se si partecipa alla sperimentazione di un farmaco negli accertamenti sierologici di un’infezione da HIV
• Nel trapianto di reni tra viventi
• Nell’interruzione volontaria della gravidanza
• Nella rettificazione in materia di attribuzione di sesso
• Nella procreazione medicalmente assistita

Sebbene attualmente non vi è alcuna norma che obblighi al consenso informato scritto, al di fuori dei casi appena riportati, nella prassi giurisprudenziale la sua mancanza nella cartella clinica costituisce un elemento assi sfavorevole per il medico. In pratica, il consenso scritto è necessario.

Il consenso deve essere rilasciato esclusivamente dal diretto interessato, salvo alcune eccezioni:

• Minorenne (consenso dato da chi esercita patria potestà)
• Persona incapace di intendere e di volere (consenso dato dal tutore legalmente nominato)

Nel caso che il consenso sia negato dai genitori o dal tutore, e nei casi di particolare gravità clinica, il medico deve sottoporre la questione all’autorità giudiziaria. Il medico può agire, senza il consenso del paziente, per stato di necessità, per salvaguardare la salute e la vita del paziente.

Eccezioni:

• Situazioni nelle quali la persona ha espresso esplicitamente la volontà di non essere informata. Tale volontà va esplicitata va esplicitata per iscritto.
• Le condizioni della persona siano talmente gravi e pericolose per la sua vita da richiedere un immediato intervento di necessità e urgenza indispensabile. In questi casi si parla di consenso presunto.
• In casi in cui si può parlare di consenso implicito, per esempio per quelle cure di routine, o per quei farmaci prescritti per una malattia nota. Si suppone, infatti, che in questo caso sia consolidata l’informazione ed il consenso relativo.
• In caso di rischi che riguardano conseguenze atipiche, eccezionali ed imprevedibili di un intervento chirurgico che possono causare ansie e timore
• Se però la persona richiede direttamente questo

Quando è consolidato il rapporto di fiducia tra un operatore e assistito il consenso può essere solo verbale ma deve essere espresso direttamente dal sanitario. È legittimo revocare un consenso già prestato ed interrompere una crea in corso. Sempre che questo non sia materialmente impossibile o non metta a serio rischio la vita della persona.

Consenso alle cure infermieristiche

Nella maggior parte delle procedure come consenso implicito come lo abbiamo definito prima. Riguardare leggi in codice deontologico:

• Articolo 20
• Articolo 24
• Articolo 25

“Il ruolo dell’advocacy consiste nell’informare e supportare la persona in qualunque situazione assistenziale condivisa” Kohke (1990). L’infermiere quindi è chiamato, per il mandato deontologico che sottopone con la propria scelta professionale, a tutelare l’assistito, perché possa esprimere la propria scelta nel pieno dei propri diritti.

Gli strumenti di protezione giuridica sono gli istituiti volti a tutelare la persona in situazioni quali l’espressione del consenso informato, l’infermiere, per poter erogare un’assistenza adeguata al proprio assistito, deve necessariamente conoscere questi strumenti e le circostanze che ne rendono necessaria l’attivazione.

Art. 4, 15, 17, 20, 23 del codice deontologico

Dimissione

La dimissione di un assistito (dall’ospedale al territorio, a domicilio o in altre strutture, ma anche del passaggio da reparto all’altro) è un momento critico nel percorso di qualsiasi persona, perché si modificano i regimi di cura, cambiano i contesti e gli operatori sanitari, l’intensità e la tipologia di interventi. È un momento critico sia per l’assistito sia per chi lo accoglie.

Criticità:

• Clinica: problematiche di tipo cronico che stanno provocando un’esplosione di bisogni di assistenza sanitaria e sociale (es. grandi anziani, persone affette da polipatologie, demenza, instabilità psicofisica, ad elevato rischio di complicanze quali cadute, fratture, lesioni da pressione…)
• Sociale: profonde trasformazioni nella struttura familiare che influenzano la capacità di una preziosa funzione di presa in carico di un proprio caro al rientro dall’ospedale in presenza di elevati bisogni di continuità assistenziale (es. solitudine, isolamento, stato di abbandono, problemi economici, mancanza di sostengo per acquisto di presidi…)
• Dimissione difficile: dimissione che nel rispetto della continuità terapeutica e assistenziale necessita di risorse umane, organizzative che vanno oltre la possibilità della persona e della sua famiglia e implica il coinvolgimento di vari professionisti e servizi quali medici di famiglia, servizi infermieristici, servizi assistenziali e sociali, lungodegenze extra