Appunti di infermieristica clinica chirurgica

Appunti di infermieristica clinica in chirurgia

Bibliografia

Trattato delle Cure Infermieristiche (Volume 1-2), l’analisi delle situzioni di cura presuppone tutte le conoscenze acquisite di Clinica 1-2 acquisite durante il primo anno. Verranno messi su Kiro circa due articoli in lingua inglese per ogni bisogno di Virginia Henderson. Alcuni articoli saranno di circa 200 pagine e bisogna verificare ciò che è stato fatto in aula e riassumere le informazioni salienti. Per il superamento dell’esame viene richiesta anche una buona conoscenza delle nozioni apprese durante le lezioni di Infermieristica Generale – Teorie del Nursing e Fondamenti Educativi relazionali spiegate durante primo anno.

Introduzione (Ripasso infermieristica generale)

V. Henderson sosteneva che la malattia modificasse l’autonomia della persona e le sue capacità vitali: al centro non si mette la malattia ma la persona (circondata dai famigliari-caregiver), sostenendo che bisognasse vivere appieno nonostante la malattia. Rifacendosi alla teoria di Maslow che gerarchizzava i bisogni, elaborò la teoria dei bisogni fondamentali. Maslow sosteneva che i bisogni non sono isolati tra loro. I bisogni vitali delle persone sono modificabili in modo fisiologico dall’età, dal sesso, dal lavoro, dai cambiamenti climatici, lo stato emotivo, il livello di istruzione ecc. Le tre cause che modificano i bisogni sono la mancanza di forza fisica (tutto ciò che non fa funzionare il nostro organismo in modo organico), di volontà/motivazione e di conoscenza che non consentono di soddisfare alla persona i bisogni in modo autonomo. Quando si ha una compromissione del bisogno (rischio o potenziale) si prestano le cure di mantenimento della vita: mangiare, bere, dormire, muoversi, urinare, defecare ecc; le cure di riparazione sono cure di diretta prescrizione medica. Le cure infermieristiche sono la risposta ai bisogni della persona che non ne riesce a rispondere in maniera autonoma.

Winnicott: “La madre sufficientemente buona”, è colui che sosteneva che il bambino non esisteva nel momento in cui veniva meno le cure materne (genitoriali/parentali). Per far esistere suo figlio deve prestare attenzione, contenimento, rispetto, ascolto (holding), cura, accudimento, introduzione al mondo, promozione della capacità ecc.

I problemi prioritari di salute

• Invecchiamento della popolazione
• Aumento delle persone fragili
• Malattie cardiovascolari e respiratorie
• Tumori e cure palliative
• Diabete
• Disturbi mentali
• Malattie infettive ecc.

Intervento chirurgico

La definizione di intervento chirurgico: procedura invasiva che determina una alterazione fisica (ferita) eseguita a scopo diagnostico/terapeutico. Il chirurgo, dopo una accurata valutazione nostra di competenza, eseguirà un intervento chirurgico che andrà a dire se è diagnostico o terapeutico. Non possiamo usare l’area collaborativa se non conosco. Il paziente che entra nel nostro reparto lo dobbiamo conoscere, è fondamentale. Più cose sappiamo del nostro paziente e più lo aiutiamo a sedare l’ansia. Dobbiamo collaborare con le nostre competenze e con gli altri colleghi conoscendo tutto quello che ci circonda. Col paziente bisogna essere esaustivi ma con un linguaggio adeguato nei suoi confronti a seconda dell’età, sesso ecc. Il paziente arriva e non ha una modificazione della sua fisicità e sta solo male ovviamente non sa perché in alcuni casi.

Tipologie di ricovero

• Day hospital: modalità organizzativa di assistenza ospedaliera nella quale il paziente rimane nella struttura solo il tempo necessario per accertamenti esami o terapie, poi ritorna al domicilio senza occupare il posto letto.
• Day surgery o chirurgia ambulatoriale: definisce la possibilità di effettuare interventi o altre procedure diagnostiche o terapeutiche su pazienti che vengono dimessi nella stessa giornata di ammissione.
• One day surgery: con un pernottamento.
• Ricovero programmato: richiesto MDG, specialista quando il cittadino necessita di un percorso di diagnosi, cura, terapia e riabilitazione che non presenta carattere di urgenza, quindi programmata.
• Ricovero urgente: disposto dal medico di PS quando giudica che le condizioni del paziente richiedono immediata assistenza in regime di ricovero.
• Pre-ricovero: presa in carico dell’utente (studio caso clinico). Qua arriva il paziente programmato, dove ci operano diversi professionisti, che ognuno programma il percorso di questo paziente. Agli infermieri spetta l’accoglienza di questa persona e ad attenuare l’ansia. Dopo che ho raccolto i dati e personalizzo i dati del paziente sulla cartella infermieristica che può essere considerata la fonte secondaria che può essere utilizzato dai colleghi del reparto

Biopsia

Andare a rilevare e prelevare una parte di un organo per poi essere esaminato da specialista.

Il percorso del paziente chirurgico

• La visita chirurgica in occasione della quale il chirurgo formula la diagnosi e propone l’intervento chirurgico.
• Il primo accesso durante il quale il paziente nello stesso giorno, riceve la visita anestesiologica e tutti gli esami necessari in base all’età, alle patologie preesistenti al tipo di intervento chirurgico secondo le linee guida.
• Il secondo accesso per l’effettuazione di eventuali accertamenti diagnostici/specialistici qualora dal primo accesso emerga la necessità di approfondimenti rilevanti ai fini del rischio operatorio.
• Il termine del pre-ricovero, in cui la cartella contenente tutta la documentazione raccolta nel corso del pre-ricovero, viene fatta pervenire alla struttura che effettuerà l’intervento chirurgico.

Tipologie di intervento

• Elezione: U.O. chirurgica > Sala Operatoria
• Urgenza: P.S. > UO chirurgica > Sala Operatoria
• Emergenza: P.S. > Sala Operatoria

Tecnica di intervento

A seconda del tipo di intervento chirurgico devo sapere che tipo di assistenza do al paziente:

• Laparoscopia: viene preferito analizzando il paziente rispetto alla sua patologia di base. Questo intervento reca pochissime problematiche al paziente e reca pochi fori. L’addome della persona è pulito, non ha punti di sutura in genere. Il paziente si sente molto gonfio perché si ha l’insufflazione per fare questo intervento.
• Laparotomia: viene lesa la cute, con una incisione chirurgica e crea molto dolore anche se il paziente non si sente gonfio.

Complicanze

• Emorragia
• Infezioni broncopolmonari
• Trombosi
• Infezioni locali e sistemiche

Rischio operativo

Ogni intervento, anche se di piccole entità, ha insito il rischio di complicanze generiche e di complicanze strettamente legate al tipo specifico di intervento chirurgico.

Fattori generici di rischio operatorio

• Tipo, difficoltà e durata dell’intervento
• Malattia da trattare
• Possibilità di preparazione all’intervento
• Condizioni generali dell’ammalato: età, obesità o stato nutrizionale alterato, uso di stupefacenti, alcool o farmaci, malattie concomitanti e pregresse
• Stato dei singoli organi o apparati
• Malattia da trattare: una neoplasia o una lesione estesa espongono il paziente a rischio maggiore di un piccolo intervento in paziente sano
• Situazioni ambientali: se l’intervento viene eseguito in situazioni non ottimali aumenta il rischio

Condizionali generali del paziente

• Età: bambini molto piccoli e persone anziane sono le più esposte al rischio infettivo e al rischio di squilibrio omeostatico a causa di una immaturità di molti apparati nel primo caso e di una ridotta capacità di adattamento nonché della presenza di comorbilità nel secondo.
• Obesità: concomitanti patologie o sovraffaticamento cardiovascolare, difficoltà respiratoria, difficoltà alla cicatrizzazione del tessuto adiposo, difficoltà di mobilizzazione.
• Stato nutrizionale alterato: l’eccesiva magrezza porta a difficoltà di cicatrizzazione e aumento del rischio infettivo per carenza proteica.
• Uso di stupefacenti, alcool e fumo: espongono ad aumentato rischio di ritardata cicatrizzazione e aumento rischio infettivo.
• Uso di farmaci con differenti proprietà: anticoagulante ecc.
• Performance: condizione preesistenti di disabilità o difficoltà fisiche o psichiche espongono a rischi maggiori (alterata capacità di mobilizzazione o di comprensione).

Classificazione degli interventi chirurgici

• Diagnostici (es. biopsia o laparotomia esplorativa)
• Curativi (es. asportazione di una massa tumorale o di un’appendice infiammata)
• Riparativi (es. sutura di ferite multiple)
• Ricostruttivi o estetici (plastica al seno)
• Palliativi (es. sonda gastrostomica): pazienti con stenosi o tumori dove per motivi non particolari vengono posizionate sonde con particolari presidi per la nutrizione artificiale.

Classificazione degli interventi chirurgici basati sull’urgenza

Classificazione del rischio operatorio in anestesia (ASA)

(American Society of Anestesiologists) in base ad alterazioni funzionali o organiche dell’organismo.

ASA E ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: la lettera E viene aggiunta alla corrispettiva classe ASA.

Classificazione interventi chirurgici

Il rischio di infezioni della ferita è correlato al tipo di intervento chirurgico, secondo le linee guida elaborate del CDC di Atlanta (2002) gli interventi chirurgici sono classificati in:

• Pulito
• Pulito-contaminato
• Contaminato
• Sporco

Intervento pulito

• NON interessante l’apparato:
• Respiratorio
• Gastroenterico
• Genitourinario
• NON conseguente a trauma:
• In assenza di processi infiammatori
• Senza difetti della tecnica chirurgica
• Chiusi in prima istanza

Intervento pulito-contaminato

• Interessanti l’apparato respiratorio, gastroenterico, genitourinario
• In assenza di infezione o significativa contaminazione

Intervento contaminato

• Secondario a ferita aperta o trauma recente
• Interessante il tratto gastrointestinale in presenza di spandimento del contenuto intestinale
• Interessante il tratto biliare o genitourinario in presenza di urina infetta
• Con grave difetto della tecnica chirurgica
• Con incisione chirurgica in sede di processo infiammatorio acuto non purulento
• In caso di interruzione delle tecniche di asepsi

Intervento sporco o infetto

• Secondario a trauma in presenza di tessuto necrotico, corpi estranei, contaminazioni fetali, presenza di feci, ferita sporca o di vecchia data
• Con perforazioni di visceri
• Con incisione chirurgica in regione sede di processo infiammatorio acuto purulento

Noi dobbiamo sapere tutto del paziente nel momento pre-operatorio e quello che succede nel post operazione. Ci sono problemi che si possono verificare dopo l’intervento chirurgico e questo lo vediamo quando entra e quando torna. Quello che succede in sala operatoria noi infermieri di reparto noi non lo vediamo ma dobbiamo anche sapere cosa dire a quei colleghi così loro possono prevedere i problemi. Noi dobbiamo fare questo ragionamento di immediato. Esempio del paziente che è morto a casa dopo un intervento che si sentiva male senza dolori alla ferita. Noi non lo sapremo mai solo dopo la denuncia che vi diranno se non fossimo a conoscenza che il signore fosse in pericolo da un punto di vista respiratorio. Noi siamo responsabili del nostro lavoro e del nostro agire. Noi dobbiamo agire al meglio e fare tutti gli accertamenti che ci spettano così anche se succede qualcosa la responsabilità non è nostra. Cioè se succede qualcosa al paziente la causa non è di certo a livello infermieristico. Bisogna scrivere qualsiasi cosa che viene osservato o rilevato al paziente a maggior ragione se gli viene somministrato.

Stress chirurgico

Implicazioni per l’assistenza infermieristica. Stress per motivi di tipo organico e non centra con lo stress psicologico. Il professor Kehlet è padre del progetto Eras o Fast Track Surgery: cioè quel modello di percorso chirurgico estremamente poco invasivo che ha lo scopo di favorire il recupero postoperatorio del paziente in tempi rapidi. Esempio: Policisti ricovero solo di 3 giorni. Fino alla metà degli anni 90 ha basato suo progetto sulla reazione dell’organismo all’insulto chirurgico che determinava le degenze pre e postoperatorie estremamente lunghe. Insieme di risposte fisiologiche (riparative) che l’organismo mette in atto in seguito all’intervento chirurgico (aggressione chirurgica e anestesia).

Impatto dell’intervento chirurgico sull’organismo

• Aumento della liberazione degli ormoni catabolici
• Aumento della risposta infiammatoria e secrezione di citochine a livello locale
• Immunosoppressione
• Aumento del lavoro cardiaco
• Aumento della coagulazione: il sangue si fa più viscoso
• Riduzione della funzionalità polmonare
• Ileo paralitico; nausea e vomito, arresto della peristalsi: discomfort gastro intestinale che porta nausea e vomito

L’organismo reagisce in questo modo perché si difende con processi riparativi: MA se intensi e/o prolungati nel tempo:

• Diminuzione del patrimonio cellulare e della massa muscolare
• Insufficienza d’organo
• Diminuzione delle capacità vitali = MORBILITA’ postoperatoria

Complicanze

• Trombosi
• Polmoniti
• Cardiache tromboembolismo (aumento della coagulabilità del sangue)
• Delirio postoperatorio: tipico per gli anziani
• Infezioni di sito chirurgico
• Nausea e vomito
• Fatigue
• Riduzione delle capacità funzionali

La chirurgia provoca:

• Dolore
• Stress/disfunzione di organo
• Nausea e vomito
• Ipossiemia
• Disturbi del sonno
• Fatica
• Immobilizzazione
• Drenaggi
• Sondino naso-gastrico
• Catetere vescicale

Rischio postoperatorio

= risposta allo stress chirurgico disfunzione d’organo. Di conseguenza, dovrebbe essere ribadito che il meccanismo di base del rischio postoperatorio è la risposta allo stress chirurgico e la successiva disfunzione d’organo.

Fast Track Surgery o Eras (Enhanced Recovery After Surgery)

Combinazione di vari interventi usati per la cura della persona sottoposto ad un intervento chirurgico in elezione. Include:

• Anestesia epidurale o regionale
• Tecniche chirurgiche mini invasive
• Ottimo controllo del dolore postoperatorio
• Riabilitazione postoperatoria intensiva (rialimentazione precoce per via orale e deambulazione precoce)

Per implementare un percorso di questo genere è necessario che tutta l’organizzazione sia convinta della bontà di questo percorso. Questo percorso prevede un passaggio fondamentale che è l’accertamento (infermieristico, valutazione chirurgica o analisi dei rischi valuto le condizioni cliniche della persona prima dell’accertamento chirurgico).

Sala operatoria

Coordinatore infermieristico: attribuire compiti e collocazioni a strumenti, assistenziali di sala, assistenti di sala, assistenti di anestesia e studenti. Vigila sul rispetto delle norme, delle tecniche e delle procedure.