Appunti di Diritto - Modelli Organizzativi

Prima lezione modelli organizzativi dell'assistenza infermieristica

Teoria delle organizzazioni

Organizzazione:

• Modo in cui parti o componenti di un ente sono dinamicamente connesse e coordinate tra loro.
• Determinate categorie di enti sociali fondate sulla divisione del lavoro.

Tutte le organizzazioni devono sapersi adattare ai cambiamenti per poter sopravvivere. Le organizzazioni nascono dall’esperienza di mettere in comune le proprie forze, risorse ed esperienze per adattarsi a raggiungere il proprio obiettivo (risoluzioni di problemi più grandi che il singolo non può affrontare da solo).

Risorse → Organizzazione → Risultati

Per far sì che un’organizzazione sopravviva, ha bisogno di adattarsi ai cambiamenti e rivedere le proprie strategie in caso di fallimento. A questo scopo servono i meccanismi di controllo.

Input (risorse) → Organizzazione → Output/Outcome (risultati, prodotti o servizi)

Retroazione (feedback)

Output (si intende solo un pezzo) / Outcome (si intende un risultato più ampio)

I meccanismi di controllo

I meccanismi di controllo sono i seguenti:

1. Adattamento reciproco: nell’adattamento reciproco è effettuato attraverso la comunicazione informale direttamente da coloro che svolgono il lavoro.
2. Supervisione diretta: in questa modalità una persona si assume la responsabilità del lavoro di altri; controllandone e supervisionandone le attività. Viene cioè identificato come un capo che assegna e coordina compiti e attività.
3. Controllo degli input: il controllo avviene a monte, definendo a priori capacità e competenze richieste ai professionisti che devono entrare a far parte dell’organizzazione, controllo e coordinamento del lavoro ottenuto indirettamente. (Diverso dal punto 1 e 2). Per esempio: controllo legislativo dello stato sulla formazione dei professionisti sanitari.
4. Controllo dei processi interni: l’organizzazione stabilisce i contenuti e le modalità con cui svolgere il lavoro (standardizzazione dei processi). Vengono analizzati processi e attività e si decide come devono essere svolti, lasciando più o meno libertà all’operatore.
5. Controllo degli output: vengono esplicitati i risultati che si vogliono ottenere dall’attività (standardizzazione degli output).

Questi meccanismi risultano dall’evoluzione l’uno dell’altro. Tuttavia, la complessità di un’organizzazione non esclude l’uso di meccanismi più semplici. Infatti, è possibile usare tutti e 5 i meccanismi di controllo contemporaneamente. Mintzberg ritiene che alla fine il cerchio si chiuda, e che torni all’adattamento reciproco anche in presenza di meccanismi di supervisione o di standardizzazione avanzati. L’adattamento reciproco consente anche a professionisti altamente specializzati aggiustamenti informali all’interno di compiti complessi e sofisticati.

Le parti di un’organizzazione

Secondo Mintzberg, qualunque organizzazione al suo interno si compone di una serie di strutture che, interagendo tra loro, permettono il raggiungimento degli obiettivi strategici. Queste parti sono:

• Vertice strategico
• Dirigenza di livello intermedio
• Tecnostruttura (staff)
• Personale di sostegno (staff)
• Nucleo operativo di base

Il nucleo operativo di base: cioè coloro che svolgono attività principale per fornire prodotti o servizi. Qualora vi fossero organizzazioni composte dal solo Nucleo Operativo, il loro meccanismo di coordinamento sarebbe l’adattamento reciproco. Gli operatori del nucleo operativo producono gli input per la produzione, trasformano in output, e distribuiscono i prodotti, inoltre forniscono un supporto diretto alle funzioni di input, trasformazioni e output. Nel nucleo operativo la standardizzazione è piuttosto elevata cioè bisogna lavorare secondo le direttive e l’iniziativa personale non è quasi mai presente.

Il vertice strategico: è al vertice dell’organizzazione e si occupa della supervisione del lavoro. Il vertice strategico ha lo scopo di assicurare che l’organizzazione raggiunga gli obiettivi prefissati. Le funzioni sono:

• Supervisione diretta
• Gestione delle condizioni di confine (relazioni con l’ambiente esterno)
• Sviluppo della strategia dell’organizzazione

Gruppo dirigente intermedio: è definibile come una gerarchia di autorità tra il nucleo operativo e il vertice strategico.

Tecnostruttura: è collocata di lato alla linea gerarchica (non ha un vero e proprio superiore gerarchico) e ha il compito di provvedere alla standardizzazione. Si rende necessaria quando l’organizzazione diviene molto complessa e occorre separare chi gestisce e controlla da chi si occupa di stabilire degli standard operativi. Gli addetti alla tecnostruttura possono elaborare e modificare i flussi e i processi interni, oltre che formare e addestrare il personale, ma non eseguono il lavoro produttivo in prima persona né lo controllano direttamente. È una struttura denominata di staff, che supporta i manager, individuando meccanismi per standardizzare i flussi interni e alleggerendo così il carico di lavoro dei dirigenti.

Personale di sostegno: necessari per svolgere il lavoro ma non sono direttamente coinvolti nel processo di produttività. Non collaborano direttamente cioè non contribuiscono al raggiungimento dell’obiettivo ma forniscono servizi indispensabili (es. mensa per i pazienti, pulizie).

Configurazioni organizzative

1. Struttura semplice: si basa sulla supervisione diretta, svolta essenzialmente dal vertice strategico. La divisione del lavoro non è rigida, il flusso di lavoro risulta flessibile e i ruoli intercambiabili. Vantaggi: flessibilità, adattabilità e senso della missione. Svantaggi: possibile confusione tra le questioni strategiche e quelle operative e la dipendenza dell’organizzazione da un’unica figura di riferimento.
2. Burocrazia meccanica: si basa sulla standardizzazione dei processi di lavoro, realizzata principalmente dalla tecnostruttura (ipertrofica) e fatta rispettare dal management di livello intermedio. Prevale il concetto di controllo e di “macchina che deve funzionare bene”. Si tratta di una struttura rigida e poco flessibile.
3. Burocrazia professionale: è fondata sulla standardizzazione delle competenze e il nucleo operativo è la parte fondamentale. Le caratteristiche necessarie per lo svolgimento delle attività sono definite a priori. Gli standard produttivi vengono decisi all’esterno cioè dove si è formato il professionista. Il vantaggio principale è l’autonomia del professionista. Gli svantaggi sono relativi all’impossibilità di intervenire per risolvere problemi o carenze se questi non sono riconosciuti come tali all’interno della categoria professionale. Un altro svantaggio è rappresentato dalle possibili difficoltà di integrazione e coordinamento tra i professionisti.
4. La soluzione divisionale: è basata sulla standardizzazione degli output e il management di livello intermedio ne rappresenta la parte fondamentale. I vantaggi di questa configurazione sono la possibilità di espandere e duplicare settori aziendali e la protezione che offre in caso di periodi congiunturali sfavorevoli. I punti critici possono essere l’eccessiva diversificazione e disperazione oltre che gli elevati costi sociali dati dalla necessità di burocratizzare il sistema per renderlo controllabile.
5. L'adhocrazia: si basa sull’adattamento reciproco, la cui parte fondamentale è rappresentata dallo staff di supporto. Prevede l’alta specializzazione degli operatori, riuniti in unità funzionali. La sua denominazione deriva dal concetto di gruppo ad hoc, cioè con struttura molto flessibile, orientato al raggiungimento di specifici obiettivi. I suoi possibili punti di debolezza sono rappresentati dalle reazioni di scarso adattamento ad ambienti molto dinamici da parte di chi preferisce situazioni stabili. La sua forza sta nei gruppi multidisciplinari, che si coordinano con l’adattamento reciproco.

Le metafore descrittive

Molti studiosi hanno focalizzato l’attenzione sulle organizzazioni, e la maggior parte lo ha fatto elaborando delle metafore per descrivere la struttura e il funzionamento. Le organizzazioni sono state paragonate a:

• Macchine: le cui parti sono gerarchicamente collegate tra loro, in modo rigidamente razionale, con una struttura organizzativa di tipo burocratico.
• Organismi: le cui parti sono continuamente alla ricerca di un equilibrio tra loro e con l’ambiente esterno, che nascono, si sviluppano e declinano come esseri viventi.
• Cervelli: con una serie di componenti teoricamente intercambiabili in correlazione estremamente complessa tra loro, il cui comportamento è difficilmente prevedibile analizzando le singole parti e che va quindi visto in ottica sistemica. Lo scopo dell’organizzazione-cervello è acquisire e processare informazioni.

L’organizzazione macchina è un tipo di organizzazione rigidamente gerarchica. Il principio di unità del comando prevede che ogni sottoposto abbia un solo superiore, in modo da creare una linea di comando verticale. Le mansioni sono rigidamente disciplinate e l’iniziativa personale è scoraggiata o addirittura esplicitamente proibita. L’organizzazione macchina è efficace quando: il compito da svolgere è molto chiaro, soprattutto a coloro che devono materialmente portarlo avanti; l’ambiente in cui opera è molto stabile e non richiede continui adattamenti; il compito da svolgere è routinario e quindi facilmente standardizzabile. Ogni dipendente svolge in modo accettabile la sua mansione.

Presenta però non poche criticità: Resiste all’ambiente invece di adattarvisi, come qualunque macchina. La lunga linea di comando rende lenti e difficoltosi gli scambi tra i vari livelli gerarchici, compromettendo la possibilità di reagire rapidamente ai cambiamenti. Non permette di valorizzare i dipendenti che si trovano ai livelli più bassi, perché quasi invisibili alla dirigenza. In conclusione, l’organizzazione macchina è efficiente solo in situazioni in cui è richiesta precisione ed è presente una chiara divisione delle responsabilità. Quando il lavoro è difficilmente standardizzabile e gli imprevisti sono frequenti, l’adozione di un modello così rigido può dar luogo a errori e risultare in definitiva poco adatto.

L’organizzazione – organismo questo modello mette in evidenza il fatto che un’organizzazione non può essere considerata isolata dal contesto in cui opera.

Le conseguenze di questo tipo di approccio sono tre:

• Viene presa in considerazione la compatibilità dei bisogni personali dei dipendenti con quelli dell’organizzazione.
• Le mansioni risultano meno alienanti e lo stile di direzione diventa più partecipativo: i lavoratori vengono maggiormente coinvolti nei processi decisionali.
• Assume importanza il benessere che deriva dallo svolgere il proprio lavoro nel modo migliore (job satisfaction). Si prende in considerazione la possibilità di aumentare la produttività migliorando la soddisfazione dei dipendenti e la qualità del lavoro.

Esistono ovviamente anche delle criticità:

• La complessità delle interdipendenze rende difficile la conoscenza dell’organizzazione nel suo insieme. Identificare le cause di eventuali malfunzionamenti del sistema non è sempre agevole, di conseguenza anche mettere in atto gli opportuni interventi correttivi non è semplice.
• Il malfunzionamento di una parte si riflette su tutte le altre, aggravando il problema appena esposto.

L’organizzazione cervello: L’approccio che vede l’organizzazione come un cervello pensa all’azienda come ad un processore di informazioni, cioè un sistema che raccoglie, elabora e tratta informazioni e dati provenienti dall’esterno e dall’interno, appunto in analogia a quanto succede al cervello umano. La metafora del cervello si riferisce a un funzionamento organizzativo di tipo olografico, cioè a un sistema in cui ogni singola cellula conserva le caratteristiche dell’intero sistema. In questo senso, entro certi limiti, ogni parte può sostituire ad essere sostituita da altre parti: è il caso della perfetta (in teoria) intercambiabilità degli operatori che agiscono nel medesimo reparto con la medesima funzione.

Un organismo apprende tramite SUBROUTINE UNICA: consiste nel variare il processo di produzione in base al risultato finché non si ottiene quello voluto. Risponde agli scostamenti dei risultati attesi ma le regole operative restano le stesse correzione del tiro. Diversamente un cervello apprende tramite subroutine doppia. Tramite uso del feedback per cambiare le regole operative e non solo il risultato. C’è una condivisione delle conoscenze e un confronto con l’ambiente. Cambiano in base alla domanda.

Apprendere ad apprendere

Al pari di un cervello umano, le organizzazioni avranno successo nella misura in cui saranno abili nello sviluppare adeguate rappresentazioni. Dovrebbero quindi possedere le seguenti caratteristiche:

• Scrutare e anticipare i cambiamenti che stanno maturando
• Sviluppare le capacità di porre in discussione le norme operative
• Lasciare emergere degli orientamenti strategici adeguati
• Sviluppare le strutture in grado di favorire l’arte dell’apprendimento basato su subroutine doppie attraverso appositi strumenti.

Siamo quindi di fronte ad abilità non solo cognitive, ma intuitive, emozionali, epidermiche. È importante condividere con gli utenti le loro esperienze, cercando di vedere prodotti e servizi dal loro punto di vista e sperimentando il loro ambiente il più direttamente possibile. Si va oltre “l’elaborazione passiva” delle informazioni. La predisposizione all’apprendimento può essere realizzata solo se le organizzazioni si doteranno di specifiche competenze.

Seconda lezione la sanità in Italia

Art.32 “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

Definizione OMS di salute (1946): «Stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia».

In Italia, fino al 1978, il modello sanitario era di tipo Bismarck, basato su numerosi enti mutualistici (o casse mutue). Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti allo stesso ente e, in questo modo, fruivano dell'assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro.

Il diritto alla tutela della salute era correlato allo status di lavoratore con conseguenti casi di mancata copertura e differenze di trattamento tra gli assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie casse mutue. Gli ospedali (pubblici, religiosi e privati) venivano remunerati attraverso contratti basati sulle rette di degenza giornaliera (rimborso a piè di lista). Province e comuni si finanziavano tramite le imposte e l’indebitamento pubblico. Alle province spettavano i servizi preventivi, tramite la gestione degli Istituti di igiene e profilassi, oltre che la gestione degli ospedali psichiatrici, mentre i comuni si occupavano dell’assistenza di base degli indigenti non coperti dall’assicurazione sociale e della loro ospedalizzazione.

Nel tempo le mutue andarono incontro a una grave crisi finanziaria, che di riflesso colpì gli ospedali e quindi gli assistiti. Lo Stato, con la legge 386 del 17 agosto 1974, “Norme per l’estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri”, decise di accollarsi i debiti delle mutue. Con la legge 833 del 23 dicembre 1978 il sistema venne riformato e nacque il Sistema Sanitario Nazionale.

Le Unità Sanitarie Locali erano l’articolazione locale del SSN, costituite da presidi, servizi e uffici di un dato Comune, associazione di Comuni, o comunità.