Appunti di cronicità - Infermieristica Ceccarelli, Neurologia Fattapposta, Medicina Interna Granata

Paziente affetto da diabete

Il diabete mellito, o più semplicemente diabete, è un disordine metabolico cronico caratterizzato da elevati livelli di glucosio nel sangue dovuti ad una insufficiente produzione di insulina da parte del corpo e/o ad alterazioni nell’azione dell’insulina.

Diabete tipo 1

Riguarda circa il 10% delle persone con diabete e in genere insorge nell’infanzia o nell’adolescenza. Nel diabete tipo 1, il pancreas non produce insulina a causa della distruzione delle cellule ß che producono questo ormone: è quindi necessario che essa venga iniettata ogni giorno e per tutta la vita.

Diabete tipo 2

Rappresenta circa il 90% dei casi e la causa è ancora ignota, anche se è certo che il pancreas è in grado di produrre insulina, ma le cellule dell’organismo non riescono poi a utilizzarla. In genere, si manifesta dopo i 30-40 anni e numerosi fattori di rischio sono stati associati alla sua insorgenza. Tra questi: la familiarità, lo scarso esercizio fisico, il sovrappeso e l’appartenenza ad alcune etnie.

D.I.

Rischio di instabilità glicemica.

Problemi collaborativi e C.P.

Sono potenziali complicanze che possono essere legate ad apparati o organi che gli infermieri controllano per individuarne la comparsa o una modificazione. L'infermiere prende decisioni indipendenti sia per i problemi collaborativi, che per le diagnosi infermieristiche.

Iperglicemia

Insufficiente glucosio nel sangue (50/60 mg/dL). Cause che possono determinare uno stato di ipoglicemia:

• Eccessiva somministrazione di insulina.
• Insufficiente apporto alimentare.
• Eccessiva attività fisica.

Presenza di una percentuale di glucosio nel sangue superiore al normale (Val. Nor. 50/140 mg/dl dove il valore più alto si raggiunge nell’assunzione dei pasti).

Cause che possono determinare uno stato di iperglicemia: alimentazione smodata, consumo di dolci, mancata assunzione dei farmaci, somministrazione insufficiente di insulina, malattie, stress, scarso esercizio fisico. Se non viene curata può sfociare nel coma.

Obiettivo

L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di ipo/iperglicemia.

Segni da monitorare

Cute pallida umida fredda, tachicardia, sudorazione algida, nervosismo e irritabilità, mancanza di coordinazione, sonnolenza e confusione mentale.

Ipoglicemia

Interventi.

Se la persona è collaborante vigile e in grado di deglutire:

• Somministrare degli zuccheri ad assorbimento rapido.
• Controllare la glicemia prima di procedere con una seconda somministrazione.

Se la persona non è collaborante:

• Somministrare soluzione glucosata secondo la prescrizione o il protocollo in uso. (gluc. 33% o 50% 50 ml ev).
• Controllare quando il livello glicemico ritorna sopra a 60 mg/dL e ricontrollarlo dopo un’ora.
• Somministrare glucagone per via sottocutanea.
• Qualora indicato richiedere consulenza diabetologica e di un nutrizionista.

Cronicità e disabilità nel paziente diabetico

• Complicanze macrovascolari. Alterazioni arteriosclerotiche delle arterie di grosso calibro con stenosi dei vasi sanguigni con una riduzione progressiva del calibro delle arterie, senza delle vere e proprie occlusioni.
• Complicanze microvascolari. Retinopatie con maculopatie, distacco della retina fino alla cecità. Nefropatie con un andamento progressivo in cinque stadi: microalbuminuria, proteinuria, insufficienza renale cronica, uremia fino alla dialisi. Neuropatie periferiche o somatiche e vegetative.
• Piede diabetico. Un piede diabetico ulcerato rappresenta una condizione ad alto rischio se non viene diagnosticato precocemente e curato rapidamente da personale esperto. La cattiva gestione di un piede diabetico può sfociare rapidamente in una gangrena con conseguenziale amputazione.

Prevenzione e educazione sanitaria

Gli argomenti per una corretta educazione sanitaria sono: la gestione della glicemia attraverso la terapia, la dieta e l’attività fisica; tecnica di iniezione insulinica e conservazione della stessa; siti di iniezione e autocontrollo glicemico.

Il paziente affetto da epatopatia

L’epatopatia è una qualsiasi malattia del fegato.

Può essere indotta da: infezioni epatite A B C D E non A non B non C Herpes simplex (tipo 1 e 2) e altre patologie; farmaci o agenti tossici amanita falloides, aflatossina, alcune categorie di farmaci (antidepressivi triciclici, rifampicina, tetracicline, antivirali etc. etc.) Cocaina, Alcol, Ipoperfusione (shock epatico) da Ostruzione venosa, Malattia venoocclusiva, Ischemia, Disordini metabolici Malattia di Wilson (malattia genetica con accumulo di rame nel fegato e nel cervello) Iperbilirubinemia, Colpo di calore; Interventi chirurgici (traumi del fegato) come: Bypass digiuno-ileale, Epatectomia parziale, Trapianto di fegato Altro Sindrome di Reye (malattia acuta con danni encefalici e epatici letale), incompatibilità fattore Rh, Talassemia, Pesce crudo contaminato, Epatite autoimmune, Cancro, Epatopatia steatosica acuta in gravidanza.

D.I.

Descrivere soggetti potenzialmente ad alto rischio o destinati ad una lenta e progressiva cronicità della malattia; rischio di compromissione della funzionalità epatica.

Obiettivo

L’infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della disfunzione epatica.

Segni da monitorare

Tempo di protrombina parziale e totale, piastrine, elettroliti sierici, transaminasi GOT (AST) e GPT (ALT), fosfatasi alcalina, bilirubinemia totale e diretta, presenza di ittero, presenza di petecchie ed ecchimosi, feci di colore argilloso, assetto ematico epatico alterato.

Aspetto generale del paziente, il comportamento, il linguaggio e l’orientamento, ipoglicemia, ipopotassiemia, ipofosfatemia, monitorare l’equilibrio acido-base, monitorare lo stato clinico dell’ascite, evitare qualsiasi tipo di farmaco se non strettamente necessario, insufficienza renale, ipertensione.

Interventi

Prove ematiche per il controllo dei fattori di coagulazione.

Cronicità e disabilità nel paziente epatoepatico

I pazienti affetti da cirrosi epatica possono essere assistiti a domicilio, se compensata e la persona è autosufficiente basta il monitoraggio periodico e visite ambulatoriali in centri dedicati, se scompensata elaborare piano clinico con equipe, educazione familiare ed interventi mirati. In caso di scompenso ascitico si ricorre al ricovero.

Prevenzione e educazione sanitaria

Un calo o un aumento ponderale importante, la presenza di tremori o uno stato di confusione mentale, la presenza di sangue nel vomito, un aumento della circonferenza addominale, un sanguinamento anomalo.

Il dolore

Dolore: stato in cui un individuo sperimenta e riferisce la presenza di disagio fisico che può variare di intensità passando da lieve a severo.

Dolore acuto: malessere improvviso con durata relativamente breve di intensità da lieve a severo con diminuzione costante nel corso di alcuni giorni o settimane.

Dolore acuto cronico: disagio quotidiano che permane per lungo tempo (mesi o anni) con alta probabilità di cessare chiamato anche dolore progressivo.

Dolore acuto ricorrente: disagio con episodi ciclici ripetuti alternati da fasi con assenza di dolore, può persistere per un periodo di tempo o tutta la vita.

Dolore cronico: disagio persistente quasi costante di oltre sei mesi di durata o più, definito anche ricorrente con cambiamenti negativi qualitativi di vita quotidiana.

Dolore cutaneo: disagio da stimolo delle terminazioni nervose cutanee.

Dolore intrattabile: resistente a svariate terapie.

Dolore ischemico: disagio provocato da uno stato di ipossia tissutale.

Dolore riferito: dolore di organi interni che si manifesta in un’altra zona del corpo.

Dolore somatico: disagio non localizzato che ha origine da nervi tendini e legamenti.

Dolore viscerale: dolore avvertito all’interno degli organi.

Il dolore è una risposta a stimoli malsani, è soggettivo ed è strettamente legato alla soglia del dolore o alla tolleranza di ogni paziente in quanto non misurabile con test ematici o diagnostici. Ricorda la soglia e la tolleranza. Importante per una buona valutazione considerare: intensità, localizzazione, qualità, durata, manifestazioni associate, fattori aggravanti, fattori allievanti.

Scale di misurazione

• Scala unidimensionale.
• Scala analogica visiva/facciale (VAS).
• Scala numerica (NRS).
• Scala verbale (VRS).
• Multidimensionale.
• Brief Pain Inventory (BPI).
• McGill Pain Questionnaire (MPQ).

Le infezioni

Agente patogeno: microrganismo che causa la malattia.

Virulenza: grado di patogenicità di un batterio.

Infezione: invasione e moltiplicazione di un microrganismo in un macrorganismo che causa danni cellulari.

Agenti infettivi: microrganismi che causano infezione.

Agenti trasmissibili: microrganismi che possono essere trasmessi da un paziente per contatto diretto o indiretto attraverso un vettore o per via aerea.

Colonizzazione: moltiplicazione di microrganismi all’interno di un ospite, possono essere fonte di infezione per mancata risposta dell’ospite o per virulenza del microrganismo.

Flora batterica: microrganismi presenti nel corpo umano.

Flora residente: microrganismi che convivono nel nostro corpo non causando malattie.

Flora transitoria: microrganismi occasionali che si attaccano alla cute per brevi periodi, si acquisisce per contatto diretto da superfici.

Ospite: organismo semplice o complesso che può essere aggredito da un agente.

Ospite suscettibile: persona priva di difese e resistenza all’agente (immunodepressi).

Ospite compromesso: persona con meccanismi di difesa indeboliti (malattie croniche).

Trasmissione antropogenica: condizioni ambientali che interagiscono tra l’uomo e l’ambiente (acqua, cibo, piante, animali, condizioni meteorologiche) possono essere alterate e causare infezioni.

Antropogenica definizione: effetto, processo, oggetto o materiale derivato dalle attività umane in opposizione a quelli che accadono in ambiente naturale senza influenza umana.

Reservoir: ambiente in cui un microrganismo può vivere in attesa di un ospite, luogo in cui si moltiplica e accresce per virulenza.

Vettore: è un essere animato che può trasportare i microorganismi e infettarli: puntura di zanzara.

Veicolo: substrati e oggetti inanimati contaminati: acqua, cibo, fazzoletti, aria, strumenti chirurgici.

Porta d’ingresso dell’ospite: percorso che permette all’agente di penetrare nel corpo. Spesso penetra nello stesso modo in cui lascia la fonte (ferita infetta).

Suscettibilità dell’ospite: la capacità dell’ospite a difendersi da contagio provocato da un agente infettivo.

Fattori suscettibili: stato generale di salute, immunodepressione, età, livello di stress, stato nutrizionale, familiarità, intervento chirurgico, malattie croniche e patologie concomitanti.

Catena delle infezioni

• Agente infettivo.
• Fonte o reservoir.
• Porta di uscita del reservoir.
• Modalità di trasmissione.
• Porta d’ingresso dell’ospite.
• Suscettibilità dell’ospite.

D.I.

Potenziale rischio di infezione correlato a fattori: fisiologici correlate alla compromissione delle difese dell’ospite secondarie a stati clinico patologici.

Obiettivo

Indicare i fattori di rischio associati all’infezione e prendere le necessarie precauzioni.

Indicatori

Conoscenza della tecnica del lavaggio delle mani, delle modalità di trasmissione, stato di isolamento se paziente infetto, dell’importanza dello stato nutrizionale, delle tecniche di prevenzione delle infezioni.

Interventi

Lavaggio delle mani, utilizzo di misure di barriera, materiale monouso, sterilizzazione delle strumentazioni di uso comune e giornaliero, una meticolosa conoscenza dei concetti di sterilità, di un campo sterile o contaminato, di un attento comportamento professionale nel muoversi all’interno del reparto, adeguato uso di antisettici tra un paziente e l’altro, adeguato smaltimento dei rifiuti, utilizzo personalizzato di effetti propri del paziente.

Per il paziente e i visitatori

Educazione sanitaria e informazione al fine di non creare disagi psichici di alcun genere chiedendo la massima collaborazione sia per il piano di cura sia per la prevenzione delle infezioni, lavaggio con antisettico prima e dopo la visita, guanti camice e mascherina, i visitatori devono essere Puliti, non condurre bambini al di sotto di 12 anni di età, informare il personale qualora si intenda far entrare oggetti riviste cibi o quant’altro provenienti dall’esterno, un solo visitatore alla volta per contenere la carica microbica ambientale.

Patologie cardiovascolari

Ipertensione arteriosa

L’ipertensione arteriosa è una condizione clinica morbosa caratterizzata da un aumento anomalo stabile, e non legato a normali variazioni fisiologiche. Tale aumento riguarda più frequentemente entrambe le pressioni, ma esistono forme di ipertensione caratterizzate dal solo aumento della pressione sistolica.

L’ipertensione arteriosa essenziale (non è possibile risalire a un’eziologia) interessa soggetti adulti ed è fortemente legata all’età. L’ipertensione arteriosa essenziale può essere definita una patologia multifattoriale. Fattori di rischio: ambiente, obesità, età, familiarità, fumo ecc. In generale i meccanismi preposti al controllo della pressione arteriosa possono essere distinti in meccanismi a breve, lungo, medio termine, i meccanismi a breve termine sono i sistemi baro- e chemio-recettoriali, che modificano in pochi secondi il tono simpatico e vanno a modulare l’attività cardiaca, il tono muscolare e i livelli pressori. I meccanismi a medio termine invece sono quelli di tipo umorale mediati principalmente dal sistema renina-angiotensina-aldosterone. Il rene invece deputato dal controllo a lungo termine della PA. Principalmente attraverso la regolazione della volemia.

Espressione clinica → PA arteriosa sistolica > 140 mmHg e/o diastolica > 90 mmHg. Nella maggior parte dei casi non determina sintomi, né complicanze a breve termine anzi generalmente decorre asintomatica per molti anni. L’ipertensione arteriosa è considerata un classico fattore di malattie cardiovascolari. Le principali alterazioni precliniche correlate all’ipertensione sono l’ipertrofia ventricolare sinistro e la disfunzione diastolica. L’ipertensione ha effetti patologici anche sui reni, infatti il 20% degli ipertesi è affetto da insufficienza renale cronica. Si hanno alterazioni anche a livello del distretto carotideo e posso essere caratterizzate da un lieve aumento dello spessore o da lesioni aterosclerosi non stenosanti. Quando si presenta clinicamente, la cerebrovasculopatia può essere caratterizzata da un quadro di emorragia cerebrale.

Il trattamento dell’ipertensione si avvale di interventi farmacologici e non farmacologici. Per i pz con rischio di grado I quindi basso-moderato è consigliato un trattamento non farmacologico (calo ponderale, dieta iposodica ed esercizio fisico regolare) per alcuni mesi poi dopo un successivo controllo qualora i valori pressori risultassero ancora elevati iniziare terapia farmacologica. Le principali classi di farmaci antipertensivi sono: gli ACE-inibitori ed i bloccanti recettoriali dell’angiotensina II, i calcio-antagonisti, i diuretici e i beta-bloccanti, gli alfa-bloccanti, gli antiipertensivi ad azione centrale e i farmaci anti-aldosteronici. Per l’azione di protezione cardiovascolare globale e nefroprotezione, sono da preferire come farmaci di prima linea gli inibitori del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitori e sartanici).

Patologie respiratorie

BPCO (broncopneumopatia cronico ostruttiva)

La BPCO è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo, tale limitazione è prevalentemente non reversibile, cioè il miglioramento dell’ostruzione al flusso dopo terapia è nullo o parziale e comunque non è possibile ottenere la normalizzazione della funzione polmonare. Tale riduzione del flusso è associata a una risposta infiammatoria polmonare in seguito all’inalazione di particelle o gas nocivi. Il principale fattore di rischio è il fumo di sigaretta.

Inoltre, la BPCO, che è una malattia eminentemente polmonare, è associata ad alterazioni degli organi ed apparati differenti dal polmone. Pertanto, la malattia produce gravi effetti sistemici: infiammazione sistemica, alterazioni nutrizionali e perdita di peso, la disfunzione dei muscoli scheletrici, gli effetti sulle funzioni cognitive ed emotive e gli effetti sull’apparato cardiovascolare ed osteo-articolare.

Nella BPCO si ha coesistenza di bronchite cronica ed enfisema. Il pz con BPCO è in generale un soggetto con alle spalle una storia di episodi di fumo di tabacco e di sintomi blandi che sono considerati tipici dei fumatori. La presentazione clinica del pz con BPCO è legata alla presenza prevalente di bronchite ed enfisema.

Se compare un quadro prevalentemente bronchitico, il pz è un soggetto in sovrappeso con ciano e spesso edemi agli arti inferiori. Lamenta dispnea anche a riposo e tosse abbondante con espettorato mucoso o muco purulento, nelle fasi più avanzate di malattia è presente ritenzione di CO2 e marcata ipossiemia.

Il quadro enfisematoso presenta un pz non cianotico, magro con a volte quadri di malnutrizione grave. L’enfisematoso lamenta dispnea al minimo sforzo ed è pertanto fortemente limitato nelle attività quotidiane. Il pz spesso impara a respirare a labbra socchiuse: questa tecnica consente di aumentare la pressione all’interno dei bronchioli che pertanto restano aperti in aspirazione consentendo una maggiore fuoriuscita di aerea.

La complicanza più frequente è l’insufficienza respiratoria che si osserva nelle fasi avanzate della malattia (ovviamente causa di morte nei pz con BPCO). La terapia della BPCO è divisa in terapia di fondo, cioè di tutti i giorni e terapia delle riac