Appunti di Anestesiologia

Appunti di anestesiologia, 02/10/2015

Prima parte e secondo semestre

Prima parte: anestetici locali - primo semestre —> prima prova.

Secondo semestre: trattamento emergenze in ambito odontoiatrico —> seconda prova.

Gli anestetici locali (AL) vengono usati in ambito odontoiatrico perché ci permettono di trattare il paziente senza alcun dolore. L’anestesia locale permette di bloccare lo stimolo doloroso a livello del ganglio trigeminale senza portare lo stimolo dolorifico alla corteccia.

Libro di testo: “Manuale di Anestesia Locale” V edizione, Stanley F. - Editore Masson.

Rianimazione cardiopolmonare (CPR)

BLS (basic life support) - ALS (advanced life support).

ALS prevede l’uso di defibrillatore e farmaci.

La respirazione cardiopolmonare viene fatta quando c’è un arresto cardiocircolatorio:

• Coscienza assente;
• Attività respiratoria assente;
• Attività cardiocircolatoria assente.

Nell’arresto cardiaco, quando si ferma prima il cuore, il paziente può presentare delle attività respiratorie che sembrano funzionali, in realtà sono solo dei movimenti agonici senza attività respiratoria vera e propria. Ci sono dei casi, poco frequenti, in cui si ferma prima l’attività respiratoria (corpo che ostruisce le vie aeree superiori). Il paziente in poco tempo diventa ipossico, poi anossico, ipercapnico (abbondanza di CO2 che non esce più) e quindi va in arresto cardiocircolatorio.

Quindi può esserci un arresto cardiaco primario oppure un arresto in seguito ad un blocco dell’attività respiratoria. L’arresto cardiaco va riconosciuto molto rapidamente e bisogna intervenire subito e deve saperlo fare chiunque, seguendo regole molto semplici.

In arresto cardiocircolatorio la coscienza è assente (bisogna scuotere il paziente e chiamarlo), l’attività respiratoria è assente (bisogna guardare il torace e avvicinare la nostra guancia alla faccia del paziente e sentire se esce aria), l’attività cardiocircolatoria è assente (il cuore è fermo e non pompa più sangue, si mette una mano sull’arteria radiale per verificare).

Il nostro cuore può rimanere fermo anche 20 minuti. Il muscolo cardiaco, anche se non ha ricevuto sangue ossigenato per un periodo così prolungato, può ripartire senza avere un grosso danno. Ripartendo il cuore ripartono anche tutti gli altri organi. L’unico organo che riceve un danno irreversibile, se c’è un’anossia prolungata, è il cervello. Il cervello può sopravvivere senza danno ad una condizione di anossia per non più di 4 minuti (è questo il tempo che noi abbiamo per intervenire). Ci sono casi molto rari in cui il cervello non ha subito danni anche per una mancanza di ossigeno anche prolungata (ipotermia). Più è giovane l’età del soggetto più è alta la possibilità di una restitutio ab integrum.

La finalità della rianimazione cardiopolmonare è quella di far ricircolare sangue ossigenato (soprattutto al cervello). Nell’aria ambiente c’è il 21% di O2.

Gli scopi della CPR sono quindi quelli di: ristabilire la ventilazione e riattivare la circolazione —> trasporto di ossigeno all’encefalo. Le cellule che soffrono di più in assenza di ossigeno sono quelle più specializzate, ovvero quelle della corteccia.

Parametri vitali

• Polso: i polsi arteriosi sono diversi —> polso radiale, polso femorale (alla radice della coscia c’è l’arteria femorale), polso carotideo;
• Pressione;
• Respiro.

Polso arterioso

• Polso radiale: 70 mmHg —> finché si sente il polso radiale la pressione sistolica è di sicuro superiore a 70 mmHg, mentre se non si sente più allora è inferiore;
• Polso femorale: 50 mmHg —> anche in questo caso se si sente il polso femorale allora la pressione sistolica è di sicuro superiore a 50 mmHg;
• Polso carotideo: 40 mmHg —> anche in questo caso se si sente il polso carotideo allora il cuore batte ancora ma è una pressione talmente bassa che nel giro di poco probabilmente si fermerà.

Il valore più alto è la pressione sistolica, il valore più basso è la pressione diastolica (quando il battito non si sente più). Per fare diagnosi di arresto cardiaco si va direttamente a sentire il polso carotideo perché è quello che si sente fino a poco prima dell’arresto cardiaco.

La pressione diastolica è quella che serve a far arrivare sangue al muscolo cardiaco. Se la pressione sistolica è di 40 quella diastolica non potrà essere superiore a 5 mmHg, per cui, con una pressione così bassa, nel giro di breve. Se non si sente più il polso carotideo bisogna assolutamente iniziare la respirazione cardiopolmonare. Il polso carotideo serve quindi per avere un’idea del sistema cardiocircolatorio.

Se si misura la pressione con lo sfigmomanometro si ha il valore della pressione e quindi il paziente può essere classificato come: iperteso, normoteso o ipoteso.

Guardare il respiro ci permette di andare a valutare l’apparato respiratorio, valutando anche con quale frequenza un paziente respira.

I parametri vitali quindi sono:

• Il livello di coscienza;
• Il polso e la pressione: ci danno informazioni sullo stato dell’apparato cardiocircolatorio;
• Il respiro ci dà informazioni sullo stato dell’apparato respiratorio.

Parametri vitali e diagnosi

• Il paziente risponde: no;
• Il paziente respira: sì;
• Il paziente ha polso: sì.

In questo caso il paziente ha solo una perdita di coscienza.

Parametri vitali e diagnosi

• Il paziente risponde: no;
• Il paziente respira: no;
• Il paziente ha polso: sì.

In questo caso il paziente è in arresto respiratorio.

Parametri vitali e diagnosi

• Il paziente risponde: no;
• Il paziente respira: no;
• Il paziente ha polso centrale: no.

In questo caso il paziente è in arresto cardiocircolatorio.

Nel sentire il polso carotideo bisogna tenere i polpastrelli a livello della carotide per almeno 10 secondi.

Segni clinici dell’arresto cardiocircolatorio

• Perdita di coscienza;
• Assenza di polso centrale;
• Arresto respiratorio;
• Midriasi fissa;
• Gasping;
• Cianosi (segno che non va ricercato per fare diagnosi di arresto cardiaco, compare dopo due minuti dall’arresto).

In assenza di luce c’è la dilatazione delle pupille, mentre in presenza di luce c’è una riduzione. Quando questo centro dilatatore nel cervello non riceve più sangue, allora le pupille sono dilatate enormemente —> midriasi fissa.

Il gasping (respiro agonico) si verifica quando si nota il torace muoversi senza portare ad un atto respiratorio.

Se il paziente è in stato cianotico (colorazione bluastra delle mucose a livello di labbra, unghie e lobi) il paziente non ha respirato per almeno due minuti, ovvero da quando sono finite le riserve di ossigeno dell’organismo. Se un paziente è gravemente anemico e ha poca emoglobina la cianosi paradossalmente si vede di meno.

Appena fatta la diagnosi bisogna immediatamente iniziare con la respirazione cardiopolmonare, al fine di far ricircolare sangue ossigenato.

ABC

• Airway: pervietà vie aeree;
• Breathing: respirazione;
• Circulation: circolo.

Il BLS (basic life support) è questo. L’ALS (advanced life support) aggiunge all’ABC anche la D: defibrillatore e farmaci.

Appunti di anestesiologia, 09/10/2015

CPR: rianimazione cardiopolmonare.

A: Airways

A: Airways (ripristinare la pervietà delle vie aeree).

Bisogna liberare il cavo orale per far sì che l’aria possa entrare e raggiungere i polmoni.

Un paziente sviene perché perde il tono muscolare. Quando un paziente è svenuto ed è sdraiato per terra, la pressione ha lo stesso valore in ogni distretto (lo svenimento è un meccanismo di difesa del corpo). Lo svenimento è quindi una protezione che noi esercitiamo sul nostro organismo. Il tono muscolare che si perde, si perde a livello di tutti i muscoli, lingua compresa. La lingua, perdendo il suo tono, va all’indietro e occlude la faringe impedendo il passaggio dell’aria. Quindi la prima cosa da fare è spostare la lingua per permettere il passaggio dell’aria. Va fatta una manovra di iperestensione della testa, spostando la testa all’indietro. Questa manovra permette di spostare la lingua dall’ipofaringe. Va portato in alto il mento e indietro la fronte. È un metodo molto rapido che permette al soccorritore di fare la triplice manovra.

Triplice manovra

• Iperestensione del capo;
• Supporto del collo;
• Apertura della bocca.

B: Breathing

B: breathing.

Bisogna far arrivare l’aria ai polmoni tramite la respirazione bocca a bocca. Il soccorritore con una mano solleva un po’ il collo (per favorire il passaggio dell’aria). Quando si fa un’inspirazione forzata l’aria che fuoriesce è più povera di ossigeno e più ricca di anidride carbonica. L’aria che si trova nei bronchi e nei bronchioli invece non partecipa agli scambi quindi ha una concentrazione di ossigeno pari al 21% ed è la prima che fuoriesce. Quindi l’aria che, con una respirazione bocca a bocca, entra nel paziente, sarà abbastanza ricca di ossigeno (15-16% perché si mischia). Quando si fa la respirazione bocca a bocca bisogna guardare anche il torace del paziente e controllare che si sollevi (pervietà delle vie aeree).

L’espirazione è passiva, quindi fuoriesce dal paziente senza bisogno dell’intervento dei muscoli. Mentre si fa la respirazione bocca a bocca bisogna tappare le narici del paziente, per costringere l’aria a rimanere nel cavo orale e a passare nella faringe.

C: Circulation

C: circulation (ripristino del circolo).

• Posizione supina su un piano rigido.
• Massaggio cardiaco esterno (MCE).

Per poter fare il massaggio cardiaco nelle migliori condizioni, bisogna mettere il paziente su un piano rigido (pavimento), in modo tale che tutta la pressione che esercitiamo sul paziente rimane sul paziente. Con il massaggio cardiaco bisogna “schiacciare” il torace di almeno 5 cm.

Il cuore si trova al centro del torace, sotto lo sterno. La finalità del massaggio cardiaco esterno è quella di sostituirsi alla meccanica cardiaca. Il cuore è un muscolo, quindi è comprimibile ed è contenuto nella gabbia toracica tra due superfici rigide: davanti c’è lo sterno, dietro c’è la colonna vertebrale. Comprimendo la gabbia toracica il cuore viene schiacciato tra le due superfici rigide e si ha una sistole: il sangue che è nelle camere cardiache esce e va nell’aorta. Dopo la compressione il cuore è in diastole e si riempie di nuovo di sangue. Il MCE va fatto quindi con il paziente su un piano rigido con almeno 100 compressioni al minuto.

La gittata cardiaca è data dalla quantità di sangue che esce dal cuore ad ogni sistole, per il numero di volte che il cuore si contrae (numero di sistoli). In un soggetto normale una frequenza cardiaca normale è di 70 battiti al minuto. Quando si fa il MCE l’operatore non è efficiente come la pompa cardiaca, quindi servono un numero di compressioni maggiori, per avere comunque una gittata efficiente per far circolare quanto più sangue possibile.

La compressione va esercitata in modo tale da poter abbassare il torace. Le mani vanno messe al centro del torace, seguendo con le dita il margine costale fino a che le coste non si incontrano e si uniscono allo sterno. Le mani vanno quindi messe sulla parte centrale dello sterno, sovrapposte l’una all’altra, lasciando a contatto con il torace la parte posteriore del palmo (è quella dove si concentra maggiormente la pressione).

Le braccia vanno tenute perpendicolari al torace del paziente e bisogna esercitare una pressione tale da far abbassare il torace di almeno 5 cm. Più è piccolo il soggetto, meno è ovviamente la pressione da esercitare sul torace (basta una sola mano, nel lattante bastano solamente le dita).

CPR: MCE - 2010

Il soccorritore pone le mani al centro del torace senza reperti per evitare anche il minimo ritardo nell’inizio delle compressioni (100/min). La compressione adeguata deve determinare una escursione torace di almeno 5 cm nell’adulto.

La prima cosa che si fa è proprio il MCE, dopo che si sono fatte 30 compressioni, si fanno due insufflazioni. C’è quindi un ritmo che bisogna tenere presente: 2 insufflazioni, ogni 30 compressioni toraciche. Dal 2010, con le nuove linee guida, si è invertito questo ritmo: ora si fanno prima 30 compressioni e poi 2 insufflazioni.

I tempi di arrivo del 118 sono solitamente brevi, ma possono dipendere dal traffico e da altri fattori. Il massaggio cardiaco esterno va fatto subito, prima che arrivi l’automedica. Nello studio odontoiatrico, tutti quanti, devono fare per correttezza professionale, almeno un corso BLS. Le manovre di compressione e insufflazione se si è in due, ci si alterna a turno. Quando si è da soli, bisogna fare entrambe le operazioni da solo.

Controllo dell’efficacia del MCE

• Riduzione della midriasi (questo segno non si ricerca più, perché bisognerebbe fermarsi e interrompere il massaggio cardiaco per controllare questo parametro);
• Riduzione della cianosi;
• Comparsa del polso carotideo (segno principale che ci informa del buon esito della RCP).

Con la lettera D, intendiamo l’uso del defibrillatore e dei farmaci (Drug).

I farmaci da utilizzare per la RCP sono:

• Ossigeno;
• Adrenalina;
• Atropina.

PLS (posizione laterale di sicurezza)

• Paziente non cosciente;
• Attività respiratoria presente.

Indica i segni indispensabili per far diagnosi di ACC

• Il paziente non risponde;
• Il paziente non respira;
• Il paziente non ha polso centrale;
• Il paziente è midriatico;
• Il paziente è in gasping.

Le risposte esatte sono le prime tre.

Anestetici locali

Quali sono? Come agiscono? Quali effetti danno? Quali sono i problemi che possono dare?

Tipi di anestesia locale del cavo orale

• Anestesia di superficie (topica): creme, unguenti, gel, spray —> il composto diffonde verso i recettori del dolore e verso le ramificazioni fini dei nervi sensitivi. Tale anestesia è limitata alla mucosa del cavo orale. Vengono usati per non far sentire al paziente dolore durante la puntura con anestetico, per fare un ottimo detartrasi o per estrazione dei denti decidui;
• Anestesia per infiltrazione (plessica): si inietta l’anestetico nella mucosa del cavo orale. Si ottiene una diffusione nei tessuti. Oltre ai terminali dei nervi sensitivi e delle fibre sottili vengono bloccate anche le fibre più spesse. Questa anestesia si fa di solito per un unico dente, al massimo per due denti.
• Anestesia loco-regionale (blocco nervoso): l’anestetico viene iniettato nelle vicinanze di un tronco nervoso. Viene reso insensibile al dolore un distretto periferico maggiore. Viene portato l’ago vicino al nervo alveolare inferiore e qua si inietta l’anestetico (anestesia tronculare). Questa anestesia permette di anestetizzare completamente l’emiarcata inferiore.

Blocco dei canali del sodio

Gli anestetici locali sono una classe di farmaci che inibiscono la conduzione nervosa, bloccando i canali del sodio presenti su tutte le membrane delle cellule eccitabili. Gli anestetici locali entrano nel canale del sodio bloccandoli, impedendo l’ingresso e la fuoriuscita degli ioni sodio —> in questo modo la conduzione nervosa viene bloccata e il paziente non sente dolore. L’anestesia locale a livello di un dito, interrompendo le connessioni a livello del dito, si può tagliare il dito senza sentire dolore, perché lo stimolo non arriva al cervello.

Gli anestetici locali devono raggiungere i canali del sodio presenti sulle membrane delle cellule nervose per bloccare la conduzione nervosa. L’anestetico iniettato nella mucosa deve avere il tempo per arrivare su ogni singola cellula nervosa che forma quel fascetto del nervo, affinché il paziente non senta dolore.

La prima sostanza che è stata riconosciuta come anestetico locale, è la cocaina (unico anestetico locale presente in natura). La cocaina si ottiene dalle foglie della pianta della coca.

Appunti di anestesiologia, 30/10/2015

Anestetici locali (AL): farmaci maggiormente usati dagli odontoiatri.

Gli AL agiscono laddove vengono messi, contrariamente agli altri farmaci che noi assumiamo. Gli anestetici locali arrivano nel circolo soltanto dopo aver svolto la loro azione anestetica.

Ogni qual volta, in ambito odontoiatrico, l’anestetico locale, passa prima in circolo, crea un danno.

Classi di anestetici locali

Gli AL si dividono in due classi:

• Esteri: non sono più utilizzati in Italia, meno potenti e più tossici. Derivano o dall’acido benzoico o dall’acido paraminobenzoico. L’acido PABA è fortemente allergizzante, per cui gli esteri derivati da questo acido davano grossi problemi di tollerabilità. Come classe di farmaci inoltre sono molto meno potenti dei farmaci oggi utilizzati (amidi);
• Amidi.

Immaginare l’anestetico locale come una bacchetta di tamburo con due pomelli all’estremità. Ad una estremità c’è la porzione lipofilica, poi una catena intermedia e all’altra estremità la porzione idrofilica. Tra porzione idrofilica e catena intermedia esiste un legame, che prende il nome negli esteri, di legame estereo, negli amidi, di legame amidico.

Esteri

Derivati dell’acido benzoico:

• Cocaina: unico anestetico locale (non viene utilizzata in ambito medico);
• Benzocaina: si usa ancora raramente come anestetico topico in formulazione spray;
• Tetracaina.

Derivati de