Appunti corso di Bioetica

Bioetica

Ambito delle questioni connesse agli interventi sulla vita umana, sugli animali non umani e sull’ambiente resi possibili dai progressi in ambito medico e biogenetico avvenuti nel corso del Ventesimo secolo.

Sviluppo tecnologico nel XX secolo

Nella seconda metà del XX sec. vi è stato uno sviluppo tecnologico applicabile alla vita dell'uomo. Rientrano tra le questioni di studio della bioetica intesa in senso ampio:

• Inizio vita (aborto)
• Fine vita (come scegliere di morire)
• Genetica (nuove tecniche di intervento sul genoma umano e test genetici)
• Sperimentazione su umani e su animali
• Questioni ambientali, ad esempio OGM
• Enhancement o potenziamento umano (tipo doping)
• Neuroscienze
• Robotica/intelligenza artificiale

Questioni etiche

"La bioetica rimanda a questioni sollevate dal trattamento degli animali non umani e dagli interventi dell’uomo sull’ambiente. Gli interventi sulla vita umana e non umana e sull’ambiente riguardano la bioetica se, e in quanto, sollevano problemi di natura etica, cioè problemi di scelta tra strade alternative percorribili, per la cui soluzione è necessario disporre di criteri normativi sulla base dei quali individuare le linee d’azione approvabili."

Nascita della bioetica

Per quanto riguarda la nascita della bioetica abbiamo due diverse teorie:

1. Secondo alcuni nasce alla fine della seconda guerra mondiale con il processo di Norimberga. Nel Codice di Norimberga viene formulato il principio del consenso, per cui chi è stato nei campi di concentramento è stato sottoposto a delle procedure senza il suo consenso. Da qui in poi nasce l'idea del consenso per quanto riguarda le sperimentazioni.
2. La nascita della bioetica viene attribuita alla fine degli anni '60 inizio anni '70 negli Stati Uniti. Qui abbiamo la formalizzazione del termine, poiché la riflessione non riguarda solo un contesto, ma nasce una riflessione più ampia dovuta ai cambiamenti tecnologici e sociologici. Questa collocazione è più adeguata perché si sono delineate le condizioni che hanno permesso di configurare la bioetica come ambito organizzato di riflessione. Inizia a insinuarsi il principio di autonomia, ossia ogni individuo può compiere scelte per conto proprio, deve poter decidere quando si tratta di interventi sul proprio corpo; infatti, in quegli anni si lotta contro il principio di autorità.

In questo periodo, innovazioni tecnologiche incisive ma eticamente problematiche (come le tecniche di rianimazione, che non sempre funzionano, portando a stati vegetativi) portano a nuove problematiche che vengono discusse anche in ambito giudiziario.

Autonomia e etica

La bioetica è una materia di discussione molto vivace, anche per quanto riguarda la relativa datazione. Il significato centrale di autonomia, secondo J.S. Mill, è "La libertà degna di questo nome è quella di perseguire il nostro bene a modo nostro", con il limite di non danneggiare altri.

La bioetica è l'etica applicata al mondo della vita, umana e non umana. Ma quale etica? Riguarda il campo dell'agire umano in tutti o in alcuni soltanto dei suoi ambiti. Più in particolare viene in considerazione quando vi sono diversi possibili corsi d'azione tra i quali bisogna operare scelte. È l'ambito o l'insieme degli ambiti in cui si elaborano i criteri del comportamento approvabile, cioè l'ambito nel quale si cerca di individuare quale, tra le diverse linee d'azione possibili in una data circostanza, sia quella che è bene tenere.

Tipologie di etica

Occorre distinguere tra due tipologie di etica:

1. Etica di senso comune: insieme delle convinzioni, valori, regole (a fondamento tradizionale, giuridico, religioso, ideologico) che gli appartenenti a una determinata società sentono vincolanti e fanno propri. Tuttavia, siamo eticamente plurali perché la società non è omogenea.
2. Etica critica: è la riflessione che punta a individuare dei criteri sulla base dei quali mettere in atto il miglior corso d'azione, prendendo solitamente l'avvio dal manifestarsi di situazioni di conflitto e di problemi ai quali l'etica diffusa non sembra poter fornire adeguate soluzioni. In bioetica si usa l'etica critica perché mette in discussione e problematizza gli assunti propri dell'etica di senso comune, sia che si tratti dell'etica comune condivisa da tutti gli appartenenti a una società, sia quella propria di un sottogruppo particolare come potrebbe essere quello degli operatori sanitari e dei ricercatori, e mira a individuare le linee d'azione più opportune, in forza delle ragioni che lo sostengono.

Orientamenti etici

L'etica (critica) in bioetica segue dei criteri di orientamento:

• I criteri sono nati nell'ambito morale, poi criteri giuridici e deontologia.

La bioetica intesa come etica critica applicata all’ambito degli interventi bio-medici sull’uomo ha messo in discussione convinzioni che, a lungo, hanno caratterizzato l’etica medica diffusa, e che hanno alimentato l’idea del mandato esclusivamente tecnico-scientifico dell’operatore sanitario e del ricercatore.

Problemi di scelta

Nel concreto, gli operatori sanitari, ma anche coloro che operano specificamente nell’ambito della ricerca biomedica, si trovano quotidianamente alle prese con problemi di scelta tra diversi corsi d’azione possibili. Ma sono scelte in relazione a quali tipi di problemi? Sulla base di quali elementi possono compiere una scelta ed assumere una decisione appropriata?

Esempi pratici

Esempio 1:

• Un malato di SLA in fase avanzata di malattia viene ricoverato per una grave insufficienza respiratoria. Il paziente ha manifestato la volontà di non essere sottoposto a ventilazione assistita. Gli operatori sanitari devono decidere se tracheotomizzarlo e sottoporlo o meno al trattamento rifiutato dal paziente, ma necessario per tenerlo in vita.

Esempio 2:

• Step 1: Prelievo di cellule umane di mieloma multiplo per progetto di ricerca. Richiesta sottoscrizione consenso informato da parte del paziente. Che tipo di formulario?
• Step 2: Analisi materiale biologico, si rinviene informazione ulteriore relativa alla salute rispetto a ciò per cui il campione è donato. Si comunica o meno tale informazione al donatore?

Gli operatori e i ricercatori sono chiamati ad affrontare problemi tecnici e problemi etici:

• Problemi tecnici: per affrontarli sono necessarie le conoscenze e le competenze cliniche da loro acquisite nel percorso, teorico e pratico, di formazione (ad esempio scegliere la cura più idonea). Si pone quando vi sono diversi possibili corsi d'azione tra i quali bisogna operare scelte e, per compiere tale scelta, sono non solo necessarie, ma anche sufficienti, conoscenze scientifiche e competenze organizzative.
• Problemi etici: quando devono decidere se praticare o meno una procedura che sanno il paziente non vuole, ma che gli salverebbe la vita.

Etica medica tradizionale

Dietro la concezione del mandato prevalentemente se non, addirittura, esclusivamente tecnico-scientifico dell’operatore sanitario e del ricercatore stanno però, in realtà, una serie di assunti di tipo etico, tanto diffusi quanto raramente esplicitati. Assunti etici "impliciti":

• Al medico e solo al medico competono tutte le decisioni circa gli interventi sul paziente. Il medico occupa nella relazione terapeutica una posizione di supremazia che giustifica la sua indisponibilità a discutere le terapie non solo con i malati, ma anche con altri operatori.
• Il medico è sempre in grado di prendere le decisioni idonee a realizzare il bene o il miglior interesse del malato.
• Le scelte e le decisioni terapeutiche hanno una direzione obbligata rappresentata dal prolungamento della sopravvivenza.

In presenza di quegli assunti, propri della concezione della relazione di cura di tipo tradizionale/paternalistico, non sembrano suscitare problemi etici:

• Né l’obiettivo a cui finalizzare gli interventi e i trattamenti
• Né l’individuazione dei trattamenti appropriati
• Né la distribuzione dei compiti e dei poteri tra i diversi operatori
• Né l’individuazione dei soggetti legittimati ad assumere decisioni circa le cure

Interdisciplinarità nella bioetica

Interdisciplinarità: Si può guardare alla bioetica come un'impresa di carattere filosofico, ma, al tempo stesso, come ad un ambito di studio il cui principale connotato è l'interdisciplinarità. Bioetica come contesto dell’incontro tra una ricerca ed una pratica bio-mediche rese dalle trasformazioni da cui sono state investite sempre più bisognose di interrogarsi sul loro ruolo e sui loro fini, ed una riflessione critica che ha trovato in questo ambito problematico il terreno sul quale svolgere un lavoro di chiarimento concettuale destinato ad avere rilevanti ripercussioni a livello culturale e sociale.

Argomentazione razionale e bioetica

Bioetica come ambito di argomentazione razionale:

• Non c'è un unico modo di fare bioetica, ma ci sono diversi modi che usano ragioni giustificanti diverse.
• Etica come riflessione si propone come un ambito di ragionamento nel quale si mira a far risultare quali siano le linee d'azione da considerarsi giuste, in forza del fatto che si possono addurre a loro sostegno degli argomenti che valgono come ragioni giustificanti.

Il contesto di argomentazione razionale in etica vuol dire: atto a far risultare mediante ragioni che qualcosa nel campo del fare (una decisione, un’azione, una disposizione all’azione, un giudizio di valore, una norma, una regola) è giusto in un senso lato, ovvero da accettare, da preferire, da scegliere, da perseguire, appunto sulla base di ragioni.

Ci sono tuttavia delle ragioni che non vengono considerate valide ragioni (né ragioni giustificanti) perché non sono ragionevolmente sostenibili, in relazione ad una pratica clinica e ad una ricerca biomedica svolta nel contesto di una società eticamente pluralistica. Sono:

1. Appello all'autorità: l'argomento dell'appello ad una qualsiasi autorità, ritenuta depositaria di una verità etica.
2. Appello alla natura: è eticamente corretto ciò che c'è in natura.
3. Appello alla tradizione: appello a ciò che si è sempre fatto. Non è un appello razionale, che se portato mi convince. Però è un appello problematico, perché una cosa che si è sempre fatta e detta bisogna comunque metterla nel contesto attuale, e valutare se cambiarla o meno.
4. Appello alle emozioni: fa uso di concetti evocativi. Associo a qualcosa di negativo (testamento biologico = suicidio dello Stato).

Ragioni giustificanti

Quali sono allora le ragioni giustificanti da un punto di vista ragionale? Ci sono 2 tipi di ragioni che sono valide ragioni giustificanti:

• Ragioni di principio: si adduce una ragione di principio quando si riconduce una decisione, una scelta, un'azione ad un criterio generale di comportamento, di cui possano essere considerate (logica) applicazione. Hanno a che fare con un controllo di tipo logico. Sono ragioni che mi consentono un controllo logico.
• Ragioni di fatto: si adduce una ragione di fatto quando si evidenzia la connessione tra una scelta, una decisione, un'azione, e le prevedibili conseguenze di fatto che esse possono comportare. Consentono un controllo intersoggettivo, un controllo empirico da parte di tutti.

Le ragioni di fatto e le ragioni di principio condividono la caratteristica di essere argomenti la cui fondatezza può essere accertata operando opportuni controlli di tipo empirico e/o logico. La loro adozione garantisce alla valutazione etica la caratteristica di analisi di tipo razionale.

Valutazione etica

La valutazione etica di un caso clinico si risolve quindi in un procedimento razionale le cui principali tappe sono:

1. Individuazione degli eventi critici che suscitano un problema etico: capacità di distinguere un problema tecnico da un problema etico.
2. Individuazione delle diverse strade percorribili.
3. Attenta ricostruzione degli elementi di fatto che caratterizzano il caso.
4. Scelta della linea d'azione da considerarsi eticamente giustificata, in quanto conforme ad alcuni principi aventi il carattere di criteri generali del comportamento umano.

Principi di bioetica: sono molto importanti e vengono definiti “di prima face”, cioè da questi parte il ragionamento, ma non sono assoluti, ma oggetto di bilanciamento e specificazione (devono essere bilanciati tra loro e specificati). Sono:

1. Principio di non maleficenza: astenersi da azioni che provochino un danno. È eticamente ingiustificata ogni prassi clinica o assistenziale suscettibile di recare danno al malato.
2. Principio di beneficenza: è eticamente giustificata ogni prassi clinica o assistenziale idonea a realizzare il bene o il miglior interesse del malato. Obbligo del medico a fare del bene al paziente. Questi primi 2 principi, sono principi morali, e solo per questi vale la regola del bilanciamento. Nel primo caso devi astenerti, nel secondo devi attivarti. Questi due principi erano storicamente presenti, ma sono stati presi come assoluti (infatti prima il medico poteva anche scegliere di non dirti la diagnosi), quindi c'era bisogno di altri principi:
3. Principio di autonomia: è eticamente giustificata ogni prassi clinica o assistenziale posta in essere con il consenso dei soggetti ai quali è destinata (come abbia detto è un principio che entra in gioco solo da un momento storico in poi).
4. Principio di giustizia: è eticamente giustificata ogni prassi clinica o assistenziale realizzata in attuazione di una politica sanitaria che garantisce l’accesso degli individui alle cure mediche in condizioni di equità. Richiama il concetto di distribuzione delle risorse, che cambia a seconda del contesto nazionale (gli Stati Uniti vanno dalla parte opposta).

Tutti questi principi sono le ragioni di principio. Ogni valutazione che io faccio parte dal modo di intendere e interpretare questi principi. Possono operare congiuntamente come criteri giustificativi di una prassi clinica o assistenziale.

Conflitti tra principi

Nel caso di conflitto tra principio di beneficenza e principio di autonomia, l’etica medica tradizionale è stata a lungo incline a privilegiare il primo, sul presupposto che la prassi clinica abbia un fine oggettivo a cui tendere, e quindi un bene oggettivo da realizzare, che deve essere messo sempre in primo piano.

Oggi tale prospettiva deve considerarsi superata a favore di quella che attribuisce evidenza e preminenza al principio di autonomia, inteso come criterio destinato ad entrare in azione proprio quando il ricorso al principio di beneficenza è reso problematico dalla difficoltà, o addirittura, dall’impossibilità di assegnare al bene da realizzare mediante la prassi clinica una connotazione oggettiva e un contenuto generalmente condiviso.

Principio di autodeterminazione

Ricorda, articoli 32, 13, 2 della Costituzione: qui il principio di autodeterminazione è garantito dall'art. 32 letto in combinato disposto con art. 13 e 2.

Appello alla natura

Appello alla natura: argomento molto usato in vari contesti, e si usa da sempre. "Natura" ha diversi significati in contesti diversi (Newton scoprì le leggi della natura, "a primavera la natura si risveglia", "alla sopravvivenza dei cuccioli ci pensa la natura", "vivere secondo/contro natura").

Significati della natura

• Insieme di cose che sono osservabili e possiamo toccare come tangibili (alberi, mare, sole..)
• Per indicare una sorta di ordinatrice e configuratrice della varietà dei processi biologici. È una natura personificata che regge la fila del disegno evoluzionistico. Come se ci fosse una volontà naturale dietro alle cose che succedono. Quesito: esiste questa volontà naturale?
• Natura come entità che regge i moti dell’universo attraverso le 'leggi di natura' ossia leggi universali e invariabili che regolano l’universo conosciuto e anche quello sconosciuto. Quesito: siamo sicuri che le leggi siano sempre le stesse?

Il concetto di "naturale" viene usato in contrapposizione a 5 concetti:

• Non spontaneo
• Artificiale
• Innaturale
• Manipolato
• Culturale

Ma si può dire oggi che esistono modi naturali o innaturali di crescere, curarsi, decidere circa il proprio corpo, morire?

Concezioni della natura

Ci sono 2 modi di guardare alla natura:

1. Concezione di natura di tipo finalistico: pensare che nella natura ci sia una sorta di disegno per cui ogni essere è finalizzato a un fine specifico. Finalismo: è bene perseguire il fine preordinato presente in natura, è male discostarsi da tal fine. Se partiamo da questa prospettiva ci saranno scelte pubbliche?
2. La natura c'è sempre stata, poi c'è stata la rivoluzione scientifica, che mette in crisi l'appello alla natura. Si è iniziato a capire il funzionamento della natura, infatti ci sono cause e effetti e la riproduzione costante di questi eventi. È descrittivo, diverso è il giudizio di valore (il fatto mi dice delle cose, ma il valore che gli attribuisco è diverso).