Appunti Anestesia generale e rianimazione

Anestesia e rianimazione

Prima della nascita dell’anestesia, per alleviare il dolore dei pazienti durante gli interventi chirurgici, si utilizzava la somministrazione di cannabis, oppio, alcool, ghiaccio o la tecnica della compressione carotidea. I pazienti dovevano essere legati e sopportare dolori lancinanti, per cui la bravura del chirurgo era definita in base alla sua velocità di intervento. La chirurgia era vista come un’ultima terrificante risorsa.

Storia dell'anestesia

Il 16 ottobre 1846, denominato “ETHER DAY”, c’è stata la prima dimostrazione pubblica efficace di un’anestesia generale con inalazione di etere.

Definizione di anestesia

Anestesia: abolizione totale o parziale di qualsiasi tipo di sensibilità, indotta con vari procedimenti, e usata come preparazione ad interventi chirurgici.

Tipi di anestesia

• Anestesia generale
• Sedazione: il paziente viene rilassato ma non addormentato, per controllare l’ansia e l’agitazione
• Anestesia loco-regionale: blocchi centrali (midollo) o blocchi nervosi periferici
• Anestesia locale

Lo scopo di ognuna è consentire al paziente di tollerare l’intervento con il minor grado di discomfort e il maggior grado di sicurezza.

Anestesia generale

L’anestesia generale è costituita da tre aspetti: ipnosi (perdita di coscienza e amnesia), analgesia (abolizione del dolore e di tutte le risposte riflesse innescate dalla percezione del dolore), miorisoluzione (immobilità e rilassamento muscolare).

Gli agenti inalatori agiscono su tutti e tre gli aspetti, ma oggi si utilizza l’effetto sinergico creato dall’associazione di farmaci analgesici, miorilassanti, alogenati/ipnotici, in modo da aumentare la resa e allo stesso tempo ridurre la dose di ognuno e quindi gli effetti collaterali (soprattutto cardiovascolari).

Tipi di anestesia generale

• Anestesia bilanciata: ipnotico per via inalatoria (vapore alogenato) + analgesico per via endovenosa (oppiaceo)
• Totalmente endovenosa: ipnotico e analgesico per endovenosa (propofol + oppiaceo)
• Combinata: ipnotico per via inalatoria o endovenosa + analgesico loco-regionale (vapore alogenato + peridurale)

Fasi dell’anestesia generale

• Premedicazione: con ansiolisi
• Induzione: ipnotico, analgesico, NMB (bloccante neuromuscolare) pre-intubazione
• Mantenimento: ipnotico, analgesico, NMB a dosaggi variabili in base alle fasi dell’intervento
• Risveglio: sospensione dei farmaci fino al livello in cui il paziente assume il controllo delle vie aeree ma si continua a controllare il dolore nel post-operatorio.

Anestetici endovenosi

Propofol: usato per induzione (1-2,5mg/kg), mantenimento (6-12mg/kg/h) e sedazione (3-4 mg/kg/h). Aumenta l’attività del recettore GABA-A (neurotrasmettitore inibitorio); viene metabolizzato dal fegato, con escrezione renale. Effetto rapido (1min), ma breve durata d’azione (5-10min). Si trova sotto forma di preparato 1% 10ml per bolo, oppure 2% per infusione continua. Attenzione alle allergie a soia o derivati dell’uovo. Effetti collaterali: depressione cardiovascolare e respiratoria, dolore al sito iniezione, impatto emodinamico (ipotensione e bradicardia), sindrome da infusione (lisi muscolare, insufficienza renale, acidosi metabolica, shock, urine verdi).

Benzodiazepine: Midazolam: proprietà ansiolitiche, anticonvulsionanti, miorilassanti, di amnesia retrograda. Usato per premedicazione, sedazione, e induzione. Non per il mantenimento perché è un farmaco che va in contro ad accumulo; il tempo per smaltire è direttamente proporzionale alla dose e al tempo di infusione. Aumenta l’attività del recettore GABA-A. Metabolismo epatico con escrezione renale. Effetti collaterali: depressione respiratoria e cardiovascolare moderata, più lieve del propofol. Antagonista: Flumazenil: utile nei casi di sovradosaggi, ma la durata d’azione è più breve delle benzodiazepine quindi c’è il rischio di ricomparsa degli effetti delle benzodiazepine.

Ketamina: anestetico dissociativo, effetto inotropo positivo, induce ipertensione, tachicardia, broncodilatazione: ideale in pazienti in shock, anziani, asmatici. Antagonista del recettore NMDA. Effetto rapido, dura 15min. Effetti collaterali: aumento pressione intracranica, allucinazioni (quindi associare con benzodiazepine), ipersecrezione salivare e lacrimale (associare a tropina), aumenta pressione intraoculare (evitare in pazienti con glaucoma).

Anestetici inalatori

Gli anestetici inalatori sono gli unici che agiscono su tutti e tre gli aspetti dell’anestesia generale. Si somministrano tramite ventilatore meccanico che viene collegato ai gas centralizzati (O₂, aria e protossido d’azoto) che passano dai flussimetri, e poi dai vaporizzatori in cui si mescolano con il vapore anestetico: la miscela viene inviata al paziente con il circuito di ventilazione. In questo modo il paziente inspira quello che gli do io, ed espira ossigeno residuo, anidride carbonica e una quota di farmaco; per questo, vi è collegato al circuito anche un assorbitore di CO₂ (canestro di calce sodata: diventa viola quando assorbe) per purificare l’aria espirata dal paziente e poterla rendere di nuovo inspirabile; si fa questo perché questa aria è già umidificata e riscaldata, e limita la perdita di calore e di liquidi.

Si utilizzano farmaci alogenati (isoflurano, sevoflurano, desflurano): si dissolvono a livello del doppio strato lipidico delle membrane cellulari a livello del SNC, tutti farmaci liposolubili: più sono liposolubili, più tempo serve per il risveglio, perché si accumulano nel tessuto adiposo e dopo la sospensione ritornano in circolo e riagiscono, finché non vengono completamente smaltiti con l’espirazione. Sevoflurano>>> desflurano. Effetti collaterali: inotropi negativi, depressione respiratoria, broncodilatazione, nausea e vomito, tossicità renale.

Efficacia valutata con MAC: concentrazione alveolare minima: concentrazione alveolare per la quale il 50% dei pazienti non presenta risposta motoria dopo incisione chirurgica. I fattori che aumentano la MAC sono ipertermia, abuso cronico di etanolo, incremento dei neurotrasmettitori eccitatori; quelli che riducono la MAC sono età, ipossia, shock, gravidanza, ipotermia, abuso cronico di anfetamine, intossicazione acuta da alcol.

Anestetici locali

Anestetici locali: inibiscono i canali del sodio a livello degli assoni delle cellule nervose; l’anestesia dipende dal tipo di fibre nervose: le fibre più piccole sono bloccate più facilmente, così come quelle mielinizzate rispetto a quelle non mielinizzate. Il paziente potrà avere un parziale controllo del movimento ma non sente dolore e non percepisce sensazioni termiche. Solitamente vengono usati in associazione con adrenalina perché questa provoca vasocostrizione locale che prolunga la durata d’azione dell’anestetico.

Effetti collaterali: reazioni allergiche, LAST (local anesthetic systemic toxicity) a carico del SNC e del sistema cardiovascolare; si manifesta con secchezza delle fauci, intorpidimento e pizzicore di lingua e labbra, diplopia, sensazione di stordimento, eloquio impacciato; è rapida l’evoluzione verso le convulsioni generalizzate, coma e arresto respiratorio.

Analgesici

Oppioidi: producono sedazione e analgesia, ma non amnesia. Agiscono con legame ai recettori mu, kappa e delta a livello del midollo e del SNC. Effetti collaterali: depressione respiratoria, bradicardia, vasodilatazione, prurito, nausea e vomito, globo vescicale.

Tra i farmaci abbiamo Fentanil (usato principalmente per induzione; effetto rapido e durata 20-30min), remifentanil (usato per mantenimento; effetto rapido e durata brevissima di 10min perché viene metabolizzato da esterasi plasmatiche presenti in tutto il corpo che non gli permettono di accumularsi: non usato in bolo ma in infusione continua), morfina (effetto più lento 30min, durata 3-4h, usata per analgesia post operatoria in elastomero). Sono tutti antagonizzati dal naloxone.

Curari o miorilassanti

Producono paralisi del muscolo scheletrico, per facilitare l’intubazione oro-tracheale e favorire la procedura chirurgica. Sono di due tipi:

• Depolarizzanti (succinilcolina): intubazione a sequenza rapida, es nei pazienti a stomaco pieno. Si legano al recettore per l’acetilcolina e iperattivano la membrana, quindi i muscoli del paziente. La membrana poi si ripolarizza ma il recettore è desensibilizzato per i successivi 15min.
• Non depolarizzanti (rocuronio e cisatracurio) agiscono come antagonisti competitivi dell’acetilcolina a livello della placca motoria.

Sono antagonisti Neostigmina (+atropina)= miscela decurarizzante; Sugammadex per rocuronio e vecuronio.

Anestesia neuro assiale

Subaracnoidea (spinale): puntura tra l’aracnoide e la pia madre, nello spazio subaracnoideo, con ago 25-27g con un mandrino e una punta non tagliente con foro laterale. Si esegue tenendo conto della baricità: rapporto tra la densità della soluzione di anestetico rispetto a quella del liquor cefalorachidiano. È importante la posizione del paziente durante la procedura e nei seguenti 5min, perché soluzioni iperbariche vanno verso il basso; soluzioni ipobariche potrebbero risalire di livello se, ad esempio, posiziono il tronco sollevato rispetto agli arti inferiori.

Rischi:

• Impatto emodinamico: ipotensione per blocco delle fibre nervose ortosimpatiche, prevenire con infusioni elettrolitiche prima della puntura; associare vasopressori.
• Cefalea post puntura durale che dipende dal fatto che il foro sulla dura madre causa una fuoriuscita di liquor che induce un’irritazione encefalica; si risolve da sola in una settimana, caratterizzata da fotofobia.
• Anestesia spinale totale quando la spinale risale troppo e inibisce anche respirazione e coscienza.
• Iniezione intravascolare accidentale.
• Ematoma spinale o peridurale principalmente in pazienti con coagulopatie: l’ematoma comprime il midollo e il paziente non recupera il controllo motorio dopo 3-4h.
• Ritenzione urinaria.
• Ascesso epidurale.

Epidurale: puntura tra il legamento giallo dell’osso e la dura madre con ago di Tuohy a punta tagliente; permette inoltre di inserire un cateterino che può essere mantenuto in sede per un tempo variabile, e attraverso il quale è possibile dosare nel tempo la somministrazione di farmaci.

Altri farmaci da avere a disposizione durante un’anestesia sono: atropina, efedrina (vasocostrittore), antipertensivi (catapresan).

Preparazione pre-operatoria

• Visita anestesiologica pre-operatoria: permette di valutare il paziente con la classificazione ASA: 1 paziente in salute, 2 patologia sistemica lieve, 3 severa, 4 grave con rischio di vita, 5 paziente moribondo che non sopravviverà senza intervento chirurgico, 6 prelievo d’organi in paziente in morte cerebrale.
• Digiuno pre-operatorio: tutti i pazienti da sottoporre ad anestesia generale, loco-regionale o sedazione. Astensione da liquidi chiari 2h, solidi 6h, pasto con cibi grassi, fritti o carne 8h.
• Preparazione della sala operatoria: materiale per accesso venoso, farmaci, assistenza ventilatoria (sistemi di ventilazione manuale, maschera, cannula, intubazione), ventilatore (elementi circuito, test, vapori).
• Check-list

Durante l’intervento

Monitoraggio: pulsossimetro, PA non invasiva ogni 5min oppure invasiva con l’incanulamento dell’arteria radiale, ECG a 3 o 5 elettrodi. Monitoraggi aggiuntivi: tc, diuresi, capnografia (va controllata sempre in anestesia generale: si valuta l’end tidal CO₂, cioè la CO₂ di fine espirazione, che permette di capire se stiamo ipo o iperventilando il paziente), monitoraggio della profondità dell’anestesia (adesivo sulla fronte che ha degli elettrodi che fanno un tracciato elettroencefalografico che calcola un valore numerico: BIS 100 paziente sveglio; BIS 100-80 paziente sedato; BIS tra 80 e 60 anestesia profonda), monitoraggio della curarizzazione (quantificare l’entità del blocco motorio: due elettrodi sul nervo ulnare, pinzetta tra pollice e indice: gli elettrodi mandano stimoli che inducono flessione del primo dito che si avrà solo se non è stato sufficientemente eseguito il blocco. Metodo TOF con 4 elettrodi: 4risposte=blocco insufficiente, 0 risposte= blocco valido. Per avere poi la decurarizzazione completa, bisogna avere rapporto t4/t1 > 90%; se non la ottengo somministro antagonisti), monitoraggio emodinamico avanzato (PVC).

Dopo l’intervento

Risveglio: valutare coscienza, pervietà vie aeree, fr, sat, fc, pa, tc, nausea e vomito, dolore, diuresi, controllo dei drenaggi. Dimissibilità del paziente dal blocco solo se Aldrete score >8 (attività muscolare, respirazione, circolazione).

Problematiche post-operatorie: ostruzione delle vie aeree, ipoventilazione, ipossiemia, ipotensione, ipertensione, disturbi neurologici, nausea e vomito.

Gestione delle vie aeree

Prima scelta è l’intubazione oro-tracheale che permette di ventilare il paziente per tutta la durata dell’intervento, e inoltre è utile per prevenire l’inalazione di materiale gastrico, possibilità di aspirare secrezioni, prevenire eventuali ostruzioni, ridurre lo spazio morto ventilatorio.

Materiale

• Maschere: in base alle dimensioni del volto del paziente; in genere si utilizza la 4 sia per le donne che per gli uomini.
• AMBU o vai e vieni: il primo è un pallone autoespandibile che non necessita di una fonte esterna di gas, e presenta valvole per impedire il ritorno di aria con CO₂; il secondo non è autoespandibile e necessita di una fonte.