Anemie emolitiche

Anemie emolitiche

Sono delle anemie causate da una ridotta sopravvivenza eritrocitaria indicata con il termine di emolisi.

Questa distruzione eritrocitaria può avvenire o per cause estrinseche, quindi al di fuori del globulo rosso (in genere si parla dei processi infettivi) o può essere causata da alterazioni intrinseche al globulo rosso, soprattutto alterazioni che riguardano la membrana eritrocitaria, molto importante per la stabilità dell’eritrocita, che fa sì che questo eritrocita quindi quando giunge a livello dei piccoli vasi della milza (soprattutto la maggior parte dei globuli rossi) va incontro a distruzione.

Anemia emolitica: ricordiamo che da un punto di vista morfologico la prima diagnosi di questa anemia è una diagnosi morfologica, importante perché ci indirizza su una possibile causa della condizione anemica. È un’anemia normocromica, normocitica (caratterizzata da un normale valore di quelli che sono i parametri eritrocitari (MCV, MCH, MCHC).

Struttura della membrana del globulo rosso

Mostra immagine: questa è la struttura della membrana del globulo rosso formata da un doppio strato lipidico costituito da proteine importanti per la stabilità della membrana; queste proteine sono:

• La banda 3
• L’actina
• La banda 4.1
• L’anchirina
• La spectrina

Sono componenti importantissime del citoscheletro della membrana del globulo rosso. Abbiamo detto che l’anemia emolitica può essere causata da un difetto intrinseco della membrana eritrocitaria, in genere un difetto che riguarda queste proteine. Quindi difetti genetici che possono riguardare la beta spectrina, la alfa spectrina (in genere il difetto è caratterizzato da mutazioni puntiformi), la proteina della banda 3 (possiamo avere alterazioni puntiformi, delle alterazioni genetiche come delezioni, inserzioni, duplicazioni), la proteina 4.2, l‘anchirina, la glicoforina C e la proteina 4.1. In realtà tra i difetti genetici che possono alterare la sintesi di queste proteine vi sono soprattutto delle mutazioni puntiformi. E vedete che queste alterazioni di queste proteine danno un quadro clinico chiamato sferocitosi.

Cosa dobbiamo sapere delle anemie emolitiche?

• Riconoscono come principale momento eziopatogenetico l’accorciamento della vita media dei globuli rossi (ricordiamo essere di 120 giorni);
• L’anemia è di tipo normocromico e normocitico (c’è una riduzione consensuale del livello emoglobinico, del numero degli eritrociti e dell’emoglobina).
• Però abbiamo detto nelle lezioni precedenti che le anemie emolitiche possono essere anche macrocitiche per la grande percentuale di reticolociti, vi ricordate perché? (Qualcuno cerca di rispondere-brusio): perché quando abbiamo un’emolisi il midollo cerca di compensare l’eccessiva distruzione dei globuli rossi producendo più globuli rossi giovani (=reticolociti) e abbiamo la “reticolocitosi”, ne abbiamo parlato quando abbiamo menzionato la carenza da glucosio 6 fosfato deidrogenasi: i reticolociti sono i globuli rossi giovani che hanno una MCV maggiore, hanno un diametro maggiore rispetto al globulo rosso maturo (7μm) e quindi sono più grandi. Quindi nell’anemia emolitica abbiamo reticolocitosi, quindi potrebbe essere anche macrocitica per la reticolocitosi.

Elementi diagnostici

Gli elementi diagnostici sono i seguenti:

• Segni di emolisi:
  • Aumento bilirubina indiretta
  • Urobilinuria
  • Aumento bilinogeno fecale
  • Riduzione della vita media degli eritrociti
• Meccanismi di compenso che il midollo adatta (=segni di iperfunzione compensatoria dell’eritrone):
  • Reticolocitosi,
  • Se noi facessimo un aspirato midollare noteremo che ci sarà un’iperplasia eritroblastica,
  • Aumento del turnover marziale (=del ferro plasmatico) nel senso che noi possiamo avere una sideremia normale ma un aumento della ferritina, oppure una sideremia elevata.

Eziopatogenesi delle anemie emolitiche

1. Emolisi per alterazione intrinseca dell’eritrocito ovvero da causa intracorpuscolare (Sferocitosi)
2. Emolisi per aggressione esterna all’eritrocito ovvero da causa extracorpuscolare (autoanticorpi, isoanticorpi, farmaci) (anemie emolitiche autoimmuni)

Sferocitosi ereditaria (o ittero emolitico costituzionale)

Un’anemia emolitica importante da causa intracorpuscolare è la cosiddetta Sferocitosi ereditaria o ittero emolitico costituzionale: è una condizione anemica ereditaria a trasmissione autosomica dominante incompleta (a variabile penetranza) caratterizzata da una ridotta sopravvivenza eritrocitaria per alterazioni di membrana secondarie a mutazioni dei geni che codificano per varie proteine strutturali deputate a mantenere la stabilità di membrana e la sua funzionalità.

Quali sono le proteine maggiormente coinvolte? Sono l’anchirina, la banda 3, la alfa e beta spectrina, la proteina 4.2 che, associate in genere alla proteina CD47, sono coinvolte nel legame del complesso Rh (l’antigene) - actina - spectrina con il citoscheletro della membrana eritrocitaria.

Questi sono i nomi dei geni coinvolti (indica la slide) ma voi non dovete conoscere queste…

Allora, è una malattia ereditaria con mutazioni puntiformi che coinvolgono i geni deputati alla sintesi di proteine della membrana eritrocitaria, (spectrina, la proteina 4.1, ecc.) e succede che questa membrana (degli sferociti) diventa funzionalmente alterata relativamente al trasporto cationico con conseguente aumentata permeabilità agli ioni sodio (mentre è normale per il potassio): in condizioni normali entrano gli ioni sodio, ma viene attuata una sintesi di ATP (attraverso la glicolisi anaerobica intraeritrocitaria) per far sì che il sodio venga espulso dalla cellula (attraverso delle pompe cationiche attivate dall’ATP) e quindi si mantenga un equilibrio ionico.

Nel caso della sferocitosi ereditaria nella cellula entrano più ioni sodio perché la membrana non è stabile, entra più acqua, e quindi i globuli rossi, giunti a livello splenico dove c’è un circolo più lento e una minore disponibilità di glucosio, questi globuli rossi non possono attivare la pompa ATP sodio/potassio e così diventano più grandi, a forma di sferociti, e muoiono dentro la milza. (Legge slide: Quindi l’alterazione di membrana cosa determina? Determina un’alterazione relativamente al trasporto cationico, e aumentata permeabilità al sodio. In condizioni normali vengono attivate pompe sodio/potassio grazie alla sintesi di ATP e quindi viene espulso il sodio in eccesso.

Clinica e laboratorio

Clinica: caratterizzata da ittero, aumento bilirubina indiretta e colelitiasi.

Laboratorio: l’emocromo sarà caratterizzato da anemia (severa se Hb=4-5 g/dl) normocromica/normocitica/può essere macrocitica per la reticolocitosi; nello striscio periferico notiamo la presenza di questi sferociti; possiamo anche valutare le resistenze osmotiche, e vediamo che saranno ridotte; si potrebbe fare il test dell’autoemolisi anche se non è molto utilizzato (il sangue viene incubato a T ambiente per due giorni con aggiunta di ATP e glucosio), il test è positivo per emolisi maggiore del 2%; abbiamo la reticolocitosi; iperbilirubinemia indiretta; urobilinuria (le urine sono ipercromiche); abbiamo un aumento del bilinogeno fecale (feci iperpigmentate); la sideremia può essere normale oppure aumentata, il globulo rosso infatti rilascia il ferro quindi si ha ipersideremia.

Terapia: chirurgica in questo caso, si fa la splenectomia per via laparoscopica.

Emoglobinuria parossistica notturna (EPN)

Un’altra anemia emolitica è l’Emoglobinuria Parossistica notturna, differentemente dalla sferocitosi non è ereditaria, ma è una malattia acquisita. L’alterazione che si verifica nella cellula staminale totipotente viene trasmessa a tutta la sua progenie.

Quest’alterazione riguarda la mancata sintesi di una proteina, la GPI (glicosilfosfatidilinositolo), ed è dovuta a un difetto acquisito del gene PIGA. Per cui non viene sintetizzata questa proteina, che è importante perché funge da ancoraggio per quelle proteine della membrana eritrocitaria. Quindi la membrana dell’eritrocita perde molte delle sue proteine, poiché la GPI è l’ancoraggio di membrana per molte proteine di superficie, quindi nel momento in cui non funziona questo gene si ha perdita di tutte le proteine di superficie della cellula staminale emopoietica ma anche di tutte le altre cellule che da essa derivano (globuli rossi, granulociti, piastrine). Questa ridotta resistenza di membrana delle cellule ematiche si traduce in un’aumentata sensibilità alla