Allungamento di corona clinica

10-1-2013 Allungamento di corona clinica

Chirurgia ossea resettiva

Chirurgia ossea resettiva  noi abbattiamo l’osso per eliminare quelle deformità della cresta ossea che condizionano una morfologia che non è suscettibile di essere ricoperta dal tessuto molle senza che rimangano tasche e per questo se la gengiva non riesce ad adattarsi ad una cresta ossea deformata dal riassorbimento osseo l’unica opzione che ci resta è modificare la cresta ossea affinché i tessuti molli possano adattarvi senza lasciare delle deformità, cioè delle tasche.

Questo tipo di chirurgia viene eseguito per difetti di piccole dimensioni perché dovendovi eliminare abbattendo dell’osso ovviamente non possiamo trovarci in condizioni di abbattere troppo osso sui denti adiacenti al difetto in maniera tale da creare una situazione peggiore di quella che avremmo lasciando le tasche mettendo quindi in pericolo la stabilità dei denti adiacenti.

Abbiamo visto i principi da seguire andando a rimodellare la cresta ossea e il primo di questi è di ottenere una forma dell’osso alveolare il più possibile simile il più possibile a quella che abbiamo in natura su un parodonto sano, il tutto spostato ad un livello più apicale perché è andato perso dell’osso marginale.

Vi ricordo queste cose perché questi sono gli stessi principi ai quali ci dobbiamo attenere per fare il famoso allungamento di corona clinica.

L’allungamento di corona clinica, da un’indagine dell’American Dental Association, è l’intervento di chirurgia orale più eseguito in assoluto negli USA perché è l’intervento che accompagna di regola qualsiasi procedura restaurativa-protesica di un dente laddove la lesione interessi i tessuti duri dentali in prossimità del solco, cioè dove non possiamo controllare direttamente il margine della preparazione o della cavità, non riusciamo a posizionare l’uncino della diga per recuperare un elemento profondamente cariato, perché finisce a livello o sotto gengiva.

L’allungamento di corona clinica non è altro che un intervento di chirurgia ossea resettiva, un lembo a riposizionamento apicale, fatto però su un parodonto sano.

Perché fare chirurgia resettiva su un parodonto sano?

Per esporre tessuto radicolare che altrimenti si troverebbe sotto gengiva, all’interno non solo dei tessuti molli ma spesso anche all’interno dell’osso.

Nel 2013 con una buona prognosi della terapia implantare a medio termine, per il lungo termine rimangono dei punti interrogativi, l’idoneità di questa metodica va valutata caso per caso. Ad esempio, fare un allungamento di corona clinica nel settore estetico porta ad un’asimmetria delle parabole. Dente scoronato, cosa dovremmo fare per recuperarlo? TC, il margine è sopra gengivale, non dobbiamo fare un allungamento di corona clinica, perno e corona; il principale effetto indesiderato, nonché il più frequente è la rottura verticale della radice, vi hanno detto che con i perni in fibra questo è meno frequente... è una fandonia!

Colleghi osservano fratture verticali con perni in fibra più frequentemente di quelle con perni in metallo. Se quel dente è un dente strategico di ponte se ci si frattura questo comporta la perdita di tutta la protesi, per cui la prognosi di una riabilitazione protesica è dettata dalla prognosi dell’elemento più debole, per cui oggi ve la sentite di puntare tutto sulla resistenza di un elemento dentario... oggi ci si riflette un po’ di più!

Pensiamo all’estetica: frattura a becco di flauto dell’Inc. Ctr. superiore in un soggetto giovane, il bordo della frattura scende a 3 mm sotto gengiva... 20-30 aa fa si poteva pensare di fare un allungamento di corona clinica, portare all’esterno del margine gengivale il margine di frattura, ciò comporta o una grave asimmetria delle parabole gengivali oppure la necessità di fare un allungamento di corona per motivi estetici su tutto il gruppo frontale scoprendo le radici sull’altro centrale, sui laterali e canini e allora magari una terapia protesica o delle faccette su tutti... e per cosa, per conservare un dente? Quando invece oggi estraiamo la radice e senza fare allungamento posizioniamo impianto.

Ora non voglio dire che questa è una procedura chirurgica decotta ma oggi che abbiamo delle alternative la possibilità di fare allungamento di corona va valutata in modo più articolato soprattutto quando siamo in zona anteriore poiché comporta asimmetria delle parabole e nel periodo in cui nell’odontoiatria l’argomento estetica è particolarmente sentito bisogna fare estrema attenzione.

Restauro dentale e parodonto

Quando dobbiamo fare un restauro dentale dobbiamo chiederci che relazione questo restauro ha con il parodonto e dobbiamo valutare:

• Dove posizionare il margine gengivale (posizione margine).
• Quanto dev’essere preciso il margine del restauro (precisione margine).
• Materiali che metteremo a contatto con i tessuti parodontali (materiale margine).

Uno dei punti più importanti è dove posizioniamo il margine del restauro:

1. Al di sopra del margine gengivale  situazione ideale per garantire la salute parodontale visto che il margine è un locus minoris resistentiae dal punto di vista della precisione, perché c’è maggiore ritenzione di placca. I canoni classici vorrebbero che il margine va posizionato 2 mm fuori dei tessuti parodontali in modo che il fronte di placca che agisce con un raggio di 2 mm non possa creare danni. Weraug  esperimento sui denti estratti che la capacità della placca batterica di distruggere osso si esplicava non oltre 2 mm e quindi dove l’osso è più spesso si formano difetti verticali, dove invece è più sottile si formano difetti orizzontali.
2. Al livello del margine gengivale.
3. Sotto il margine gengivale rendendolo invisibile ma mettendolo in relazione diretta questa zona di possibile imprecisione con i tessuti parodontali.

Perché i dentisti posizionano il margine sotto gengiva?

Perché i dentisti scorrettamente posizionano il margine sotto gengiva con i risultati che vedete?

I motivi vengono analizzati da Menard e Wilson nel 1979:

1. Il dentista va sotto gengiva per superare i margini di lesioni cariose o margini di restauri preesistenti: se voi dovete realizzare una corona e vi trovate una carie o un’otturazione a livello cervicale il limite della preparazione quale deve essere? La chiusura della corona va fatta sul tessuto sano, in questo modo coinvolgiamo l’otturazione o la cavità cariosa nella preparazione che ci andrà a finire sotto gengiva!
2. Per assicurare un’adeguata ritenzione del manufatto protesico, essa è data dalla frizione che viene a crearsi fra pareti del moncone e le pareti della corona, tanto più sono // maggiore è la ritenzione, massimo posso essere convergente di 5-6°, il cemento serve solo ad aumentare l’attrito. Non esiste cemento che incolla la corona al dente. Se il dente è corto, consumato, per quanto noi facciamo le pareti parallele se il moncone è troppo corto non ci sarà una frizione sufficiente per dare ritenzione alla corona! Per allungare la corona i dentisti si portano sotto gengiva per cercare dente da limare, questo comporta che il margine andrà a finire dentro i tessuti parodontali.
3. Per prevenire l’insorgenza di un’ipersensibilità dentinale, denti con recessioni gengivali vengono limati anche sulla radice esposta portando il margine sotto gengiva così il dentista pensa lo copro e non è più sensibile!! Soluzione bestiale perché le recessioni non si curano in questo modo o se il dente è troppo sensibile non deve essere coperto ma si usa una terapia desensibilizzante.
4. Per soddisfare esigenze estetiche.

I primi due motivi li possiamo risolvere facendo un allungamento di corona clinica senza andare sotto gengiva, il 3° con desensibilizzanti, il 4° lo risolviamo con l’uso di materiali estetici come la zirconia e il di-silicato.

Oggi quindi non c’è una sola ragione per portare i margini sotto gengiva creando così una protesi scorretta dal punto di vista parodontale.

Le dimensioni fisiologiche del parodonto

Per Menard e Wilson esistono tre dimensioni fisiologiche del parodonto: se queste vengono rispettate il rapporto protesi/parodonto sarà perfetto e non si realizzerà patologia parodontale:

• Dimensione fisiologica superficiale, è la gengiva cheratinizzata affinché ci sia un rapporto protesi/parodonto corretto deve esistere una minima quantità di tessuto cheratinizzato attorno al restauro protesico, non solo in senso apico-coronale ma anche in senso dello spessore. Se la banda di tessuto è spessa è difficile che il margine gengivale vada incontro a recessione con esposizione della superficie radicolare.
• Dimensione fisiologica crevicolare, è data dal solco gengivale, vari passaggi durante la terapia protesica possono danneggiare il solco esempio il cemento lasciato sotto gengiva quando stacchiamo e riattacchiamo i provvisori, è importante rimuovere gli eccessi di cemento con ultrasuoni, se lasciamo cemento sotto gengiva equivale a lasciare grossi pezzi di tartaro oppure nel mandare il materiale da impronta sotto gengiva per leggere il margine oltre preparazione rischiamo di lasciare residui. Quando abbiamo danni in questa dimensione ho danni sia epiteliali che connettivali, la natura ci perdona i primi ma non i secondi!! Questi danni si manifestano come recessioni gengivali post-protesiche con alterato rapporto protesico/parodontale.
• Dimensione fisiologica sottocrevicolare, ovvero ampiezza biologica, spazio sotto la giunzione smalto cemento fino alla cresta ossea occupato da due tessuti: epitelio giunzionale e attacco connettivale ovvero le fibre sopracrestali, quando danneggio quest’ultimo ho recessione. Gargiulo-Wenz-Orban 1961, facendo istologia su cadaveri umani calcolano che l’ampiezza biologica:

• Profondità media del solco gengivale 0,69 mm.
• Altezza media epitelio giunzionale 0,97 mm.
• Fibre connettivali sopracrestali 1,07 mm, fibre che s’inseriscono sopra della cresta ossea ma al di sotto dell’epitelio giunzionale.

Lasciando stare il solco, l’ampiezza biologica è quindi circa 2 mm, l’ampiezza biologica corrisponde a ciò che Menard e Wilson descrivono come dimensione fisiologica sottocrevicolare, lo spazio crevicolare è il solco quindi sotto crevicolare significa ciò che è sotto il solco.

Come danneggiamo la dimensione fisiologica sottocrevicolare?

• Elettrobisturi: con l’elettrobisturi è molto facile creare danni, io non lo uso, se usato su biotipo gengivale sottile provoca recessioni.
• Fresa.
• Fili retrattori imbevuti di sostanze altamente astringenti come sali metallici o adrenalina, possono causare una lesione ischemica dei tessuti, è importante non spingere con forza il filo dentro il solco.

Il danno non si manifesta subito ma si manifesta qualche mese dopo, proprio quando abbiamo fatto la cementazione definitiva della corona, e bisogna ricominciare tutto da capo!! Per esempio quando avete un biotipo spesso lì c’è poco rischio nell’usare l’elettrobisturi ma quando avete tessuti sottili, anche se lo usate in modo delicato è facilissimo che si abbia recessione.

Domanda Cozzolino: il filo retrattore dobbiamo considerarlo una bestemmia? Il filo retrattore non è una bestemmia però è un ottimo modo per danneggiare la dimensione fisiologica sottocrevicolare fra gli altri; per esempio c’è chi propaganda l’apertura del solco mediante elettrobisturi! C’è anche chi usa l’elettrobisturi senza creare danni con soddisfazione, per esempio ci sono anche gli anellini di rame per prendere l’impronta, anche quelli se li usiamo con la giusta manualità non creano problemi altrimenti se spingiamo troppo possiamo creare danni.

Soprattutto è importante guardare chi abbiamo davanti... la stessa manovra fatta su un biotipo spesso, soggetto con gengive grosse in spessore e altezza, bene queste manovre vengono tranquillamente sopportate anche l’elettrobisturi! In un soggetto con biotipo sottile, che in genere si associa a denti slanciati, papille strette e lunghe, mentre il biotipo spesso ha i denti più tarchiati con papille corte e larghe, questi ultimi sopportano di tutto, quelli con biotipo sottile non sopportano quasi niente anche se fate le cose con estrema cura.

Cosa succede quando violiamo l’ampiezza biologica?

Cosa succede quando danneggiamo, violiamo l’ampiezza biologica, dimensione fisiologica sottocrevicolare, con elettrobisturi, filo, fresa o con un restauro senza fare allungamento di corona clinica!?

Uno studio di Stefano Parma Benfenati S. 1958, studio su Beagle, sono state fatte restaurazioni in amalgama là dove non doveva essere fatta cioè in ampiezza biologica, è stato scolpito un lembo trapezoidale, apro lembo, questa è la cresta, noi sappiamo che per due mm sopra la cresta c’è l’ampiezza biologica, in piena ampiezza biologica è stata scavata una cavità, riempita di amalgama, ben fatta e richiudo. È stato fatto anche un gruppo di controllo, cani in cui le otturazioni sono state fatte lontano dalla gengiva.

Dopo 3 mesi sono state valutate le condizioni cliniche: nei cani in cui è stata fatta l’otturazione in piena ampiezza biologica la gengiva era sofferente, mentre lì dove l’amalgama era lontana era normale, inoltre si è visto che la cresta ossea si trovava più sotto, ricordiamo che le cavità erano state preparate con il margine apicale in corrispondenza della cresta, con riassorbimento di 5 mm e il tessuto fra osso e cavità mostrava infiammazione importante, infatti la gengiva non appariva normale, dove era stata fatta lontana dal solco era normale!!

Se il cane ha biotipo spesso la gengiva soffre, sanguina ma non si retrae se avesse avuto un biotipo sottile la gengiva sarebbe crollata fino ad esporre l’otturazione. Il biotipo spesso in patologia gengivale s’infiamma ma resiste nella sua posizione non si retrae a differenza del sottile che si fa un auto allungamento di corona clinica.

Da questo studio deduciamo che: andando a violare l’ampiezza biologica abbiamo innescato un proce