ABC DEL BLS emergenza

Chiara B. ABC del BLS: come agire in caso di emergenza sanitaria

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Indice

Indice………………………………………………………………………………2
Differenza tra urgenza ed emergenza………….………………………………………………..3
Definizione di area critica, protocolli, procedure e linee guida………………………………………………………..4
Il triage……………………………………………………………………………………...………………………...8
Nozioni di medicina legale………….………………………………………………………………………………11
La catena della sopravvivenza…………………………………………………………………………………13
La sequenza ABCD……....………………………………………………………………………………………15
I traumi del rachide…….....………………………………………………………………………………………19
Lo shock…………………….....…………………………………………………………………………………22
Il dolore toracico non traumatico ………………………………………………………………………………24
L’insufficienza respiratoria grave ………………………………………………………………………………26
La manovra di Heimlich……….. ………………………………………………………………………………30
Altre situazioni di emergenza: coma, epilessia, TIA e stroke….………………………………………………33
Il GCS………………………………………………………………………………………………………………37
Incannulamento venoso in urgenza/emergenza……...…………………………………………………………40
Nozioni di cardiologia……………………………………………………………………………………………41

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Introduzione

Urgenza ed emergenza indicano due situazioni critiche, in cui è necessario intervenire in un tempo abbastanza rapido.

L’urgenza è una condizione patologica molto più frequente dell’emergenza, è un processo patologico per il quale non c’è imminente pericolo di vita per il paziente però è necessario nel più breve tempo possibile adottare delle misure terapeutiche adatte, altrimenti questa situazione di urgenza in poco tempo diventa un’emergenza.

Parliamo di maxi-emergenza se coinvolge più persone, mentre emergenza ne coinvolge solo una.

L’emergenza sanitaria pretende un soccorso immediato ed ha bisogno di un intervento nel più breve tempo possibile, intervento mirato ad andare subito a ricercare quelli che sono i rischi per l’individuo di sopravvivere. È importante valutare lo stato di coscienza e gli altri parametri vitali.

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Definizione di area critica, protocolli, procedure e linee guida

Il paziente critico è il paziente a rischio di sopravvivenza. L’area critica è l’insieme di quelle strutture ad alta intensità assistenziale e di quelle situazioni ad alta criticità del paziente. Oltre al paziente critico ci saranno quelle strutture adeguate per soccorrere il paziente nel modo migliore.

Quindi area critica include il 118 sul territorio, il pronto soccorso in ospedale, la terapia intensiva, le camere operatorie, l’emodialisi e anche l’area della radiologia. Perché un paziente che viene soccorso in territorio dal 118, è trattato immediatamente sul luogo dove si trova in quel momento, viene trasportato al pronto soccorso, e in quell’ambito ospedaliero si dovrà smentire o confermare la diagnosi fatta in sede di prima assistenza. E come si smentisce la diagnosi? Lo rivalutano e faranno dei prelievi ematici idonei, i medici chiederanno delle radiografie o la TAC a seconda della situazione in cui ci si trova di fronte.

L’area critica in realtà è un’area molto ampia perché coinvolge molte strutture e molti sanitari sia a livello del territorio che in ospedale. Sul territorio avremo medici, infermieri, barellieri, autisti, i vari volontari e le varie associazioni, al pronto soccorso abbiamo medici, infermieri, ausiliari, poi c’è la radiologia, le camere operatorie, la terapia intensiva.

L’infermiere di area critica deve in ogni momento concentrarsi sul paziente, sui suoi bisogni, sulla stabilità o meno vitale utilizzando tecnologie abbastanza sofisticate, quali defibrillatore, monitor, pompe da infusione, e deve mantenere alta la competenza all’interno del proprio ruolo. Quindi deve aggiornarsi continuamente per mantenere un certo grado di competenze. In questo campo è indispensabile, anche perché ormai si lavora per protocolli, che vengono aggiornati ogni tre anni e la ricerca va avanti, qualcosa si modifica sempre. Deve saper contenere i fattori di rischio per se stesso o per il paziente con particolari patologie e deve avere sempre un occhio di riguardo per la qualità dei servizi che egli stesso eroga nell’ambiente di lavoro.

Linee guida, protocolli e procedure

Apriamo una parentesi sui concetti di linee guida, protocolli e procedure.

Le linee guida vengono aggiornate ogni due-tre anni, ed è molto difficile trovare professionisti sanitari adeguatamente aggiornati ed uniformati. Insomma, sul campo vi sono molte disparità. La didattica è un’altra cosa.

Chi lavora nel pronto soccorso sa che quando si ha davanti una persona che non risponde agli stimoli, verbali o visivi che siano, si deve mettere in pratica una certa procedura, che deriva da delle linee guida. Le linee guida sono delle raccomandazioni di comportamento clinico che hanno lo scopo di sostenere gli operatori nel decidere le modalità di assistenza più appropriata in specifiche circostanze cliniche. Se il paziente non ha determinate conoscenze, devo essere, a maggior ragione, in grado di stabilire in che grado si trova, in base a delle scale che sono state approvate da degli organi scientifici certificati che ogni due-tre anni. Tali scale vanno a revisionare ciò che precedentemente hanno emanato, lo vanno ad affinare e a modificare. Alcune associazioni che si occupano di emanare linee guida supportate da evidenze scientifiche sono l'American North Association e il Sistema Nazionale Sanitario.

Dalle linee guida vengono elaborati i protocolli di intervento per questa specifica circostanza clinica, dal protocollo deriva la procedura, procedendo ad “imbuto”.

La linea guida dà una raccomandazione generale: in tutti i casi di assenza di coscienza si procede in un certo modo.

Il protocollo operativo diventa una specie di manuale che fa capire al professionista sanitario e a tutta l'équipe ciò che deve mettere in atto per il paziente, privo ad esempio di coscienza.

La procedura stabilisce, materialmente, gli atti che si faranno per verificare che il paziente non sia cosciente.

Le linee guida devono essere corrette scientificamente. Infatti alla fine di ogni emanazione di linea guida ci deve essere una bibliografia per dar modo all'utente di andare a vedere i testi che sono stati consultati per produrre questa linea guida. È chiaro che se mettono un testo del 1960, è troppo vecchio; più metto una bibliografia tecnicamente valida, con dei nomi in campo sanitario che hanno un prestigio, più la posso considerare valida. Il linguaggio deve essere comprensibile, perché se è

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troppo aulico, o scientificamente complicato, si fa fatica a capire la linea guida e come mai vengono proposte queste raccomandazioni scientifiche. La linea guida deve essere recepita completamente. Scientificamente corretta ma non astrusa, perché sennò si fa filosofia, non scienze. La linea guida deve essere condivisa dall'équipe, mentre, il primario può stabilire il perché quella linea guida debba essere scelta (perché più corrisponde allo scopo che si vuole ottenere). Le linee guida devono essere modificabili ogni due-tre anni, quando si fa una revisione, perché nel frattempo le conoscenze scientifiche cambiano e le linee guida vanno periodicamente riviste. Se vengono prese in considerazione dall'unità operativa, devono essere firmate dal responsabile del servizio, cioè dal primario, e devono essere validate dalla direzione sanitaria. In questo modo c'è una conoscenza e una copertura sulle azioni che ogni singolo professionista andrà a mettere in atto sul paziente. Questo è importante anche dal punto di vista medico legale.

Se una linea guida stabilisce che su un paziente in asistolia il massaggio cardiaco va praticato per non più di venti minuti, tutta l'équipe dopo venti minuti si ferma. Questo perché tutta l'équipe con la direzione sanitaria, a conoscenza di questo, ha approvato quella linea guida che in base alle ultime conoscenze scientifiche disponibili ha determinato che il massaggio cardiaco esterno oltre i venti minuti, in presenza di asistolia costante, non ha motivo di proseguire. In quel modo l'équipe sanitaria viene a conoscenza delle ultime conoscenze scientifiche disponibili, le fa proprie, le approva, le fa validare dalla direzione sanitaria, le mette in atto, ed ha valenza anche dal punto di vista medico legale.

Il protocollo è uno strumento operativo che elenca un insieme di procedure. Arriva un paziente con edema polmonare. Quali tecniche dovrò mettere in atto? Prima cosa ossigenoterapia, incannulazione di una vena periferica, esami ematici, radiografie. Se queste azioni fossero messe per iscritto, sarebbe molto agevole anche per i neoassunti. È un protocollo d'intervento che è stato prima pensato per quella patologia, provato sul campo, ritenuto efficace e messo per iscritto. Così il collega nuovo arriva e va a leggerle. Aiutano a lavorare con maggiore tranquillità. Se un collega o un medico vuole apportare una modifica, è necessario parlarne in équipe. Il protocollo è stato elaborato con tutta l’équipe riunita e per cambiarlo è necessaria un'altra riunione. Dopodiché tutti lavorano secondo il nuovo protocollo.

È chiaro che i protocolli sono qualcosa di standard, e ciò va in contrasto con il discorso che ogni paziente è diverso dall'altro. Ma da qualche parte si deve pure partire, perché in emergenza si deve agire velocemente e la cura personalizzata sarà un discorso che verrà preso in considerazione successivamente. Se il paziente non respira o ha una grave tachiaritmia, prima bisogna risolvere questo problema vitale, poi si affronterà la cura volta al singolo, che si è spaventato per il dolore toracico. In emergenza il protocollo operativo è un mezzo per lavorare in fretta e risolvere il problema immediato di sopravvivenza, dopo diventerà un discorso di cura al singolo paziente. Il protocollo deve essere comprensibile e derivare dalla revisione della letteratura recente. Efficace, efficiente (dei tempi adatti a risolvere il problema), di qualità, elaborato dai rappresentanti di tutta l'équipe, non escludendo il personale delle pulizie, OTA, OSS. In emergenza un ausiliario che è coinvolto nei protocolli di emergenza sarà un ausiliario che è d'aiuto perché conosce le procedure.

Un ausiliario che viene coinvolto nel protocollo operativo sarà un ausiliario che non se ne va al bar nel momento in cui arriva un ricovero, perché sa che di lì a poco ci sarà bisogno di chiamare la radiologia, portare gli esami in laboratorio, mettere bene il paziente. Ecco perché quando si parla di équipe si tende ad estendere il concetto. Un ausiliario che sa come si trasporta un politraumatizzato dal pronto soccorso alla radiologia, non si dimentica la bombola dell'ossigeno ed è fortemente d’aiuto.

La procedura è l'insieme delle elaborazioni destinate alla risoluzione di un problema complesso e specifico o l'insieme delle tecniche che si mettono in atto per fare un certo lavoro sul paziente. L’incannulazione periferica ad esempio; quale vena si incannula in emergenza? Chiedendoselo possiamo attuare una procedura che poi diventerà un protocollo ed andare ad incannulare la vena basilica o la cefalica. La procedura è una descrizione dettagliata degli atti e delle tecniche che si fanno sul paziente in una determinata situazione e costituisce una parte del protocollo operativo.

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La linea guida sta sopra, emana delle raccomandazioni o direttive che poi divengono protocollo operativo nelle unità operative e all'interno del protocollo operativo troviamo ogni singola procedura.

Obiettivi del soccorso in emergenza e urgenza

Gli obiettivi dell’intervento del soccorso in emergenza e urgenza prevedono una corretta attivazione del numero di emergenza sanitaria, 118; prima del ‘92 fu istituito il numero unico di emergenza in Italia 118, prima il soccorso extraospedaliero era variamente affidato alle associazioni volontarie, che ci sono ancora e che sono state a poco a poco inglobate nel sistema 118. Si parlava di Croce Rossa … ad un certo punto si è visto che l’intervento di queste associazioni, che non avevano di base una preparazione sanitaria specifica, rischiava di essere un intervento il più delle volte incompleto. C’era anche il problema che non essendo esperti in nessun corso extraterritoriale, i volontari caricavano il paziente e lo trasportavano di corsa in ospedale senza verificare la loro condizione e senza avere le competenze necessarie per lavorare sul posto, senza portare il paziente necessariamente al pronto soccorso e andare ad intasare la struttura al pronto soccorso. Infatti non è detto che tutte le persone che chiamavano per chiedere un’assistenza sanitaria avevano effettivo bisogno di cure. Può capitare anche che una vecchietta che si sente sola chiami senza avere necessità urgente, alterando la propria sintomatologia.

Quindi si è reso necessario saper distinguere tra chi ha effettivamente bisogno di un intervento e chi ne ha bisogno ma non urgentemente. Si è reso così necessaria un’implementazione di competenze delle persone che lavoravano al 118. Si è creata una rete di centrali operative, 118, che hanno competenza provinciale e si sono create delle postazioni all’interno della provincia dislocate in modo da coprire il territorio di competenza.

Sul territorio abbiamo la centrale operativa provinciale che ha delle postazioni satellite dislocate su tutta la provincia, formate da personale e da mezzi; la centrale operativa dirige tutto il traffico delle chiamate e, a seconda di dove avviene la telefonata, invia il mezzo più vicino e più adatto dal punto di vista tecnico. Attraverso l’intervista telefonica del chiamante, se l’operatore telefonico, un infermiere, recepisce che il bisogno è un’assistenza per un dolore toracico, possiamo avere dolore intercostale o un infarto del miocardio. Quindi starà all’operatore intervistare la persona e capire che caratteristiche avrà questo dolore toracico; a quel punto gli attribuisce la gravità della sintomatologia ed invia il mezzo più adatto a quella necessità. Può essere un’ambulanza attrezzata per la rianimazione cardiopolmonare.

In quel momento, attraverso la scelta dell’operatore, si va ad impegnare quell’ambulanza in quel posto; se nello stesso tempo arriva un’altra chiamata per l’infarto c’è un problema. L’ideale sarebbe quello di avere tanti mezzi a disposizione e tanto personale da porre fronte a queste situazioni.

Bologna soccorso si può permettere di mandare in giro per la città tante ambulanze. Invece i mezzi a Roma non bastano e ci vuole un po’ più di tempo per raggiungere le varie zone. In termini di legge le ambulanze dovrebbero raggiungere ogni luogo in città in un tempo compreso tra 8 minuti e venti minuti, ma è chiaro che in grandi città ciò non è facilmente realizzabile. Le postazioni sono distribuite in tutta la provincia, poi c’è una centrale operativa. Nei paesini la legge ha facilitato l’azione delle postazioni della Croce Rossa e della Misericordia, opportunamente formati per avere le competenze necessarie per poter svolgere