5. Infertilita'_ inf. Maschile: cause e inf. Femminile: ovaio policistico, endometriosi, i vari tipi di amenorrea) + i plastificanti come causa di infertilità

Infertilità

La procreazione è la base per l’esistenza dell’umanità. Nel 90% delle coppie in cerca di progenie, la gravidanza avviene spontaneamente mediante il rapporto sessuale; nel rimanente 10% delle coppie, tuttavia, per ottenere il concepimento si rende necessario un supporto medico.

L’infertilità è stata definita secondo i criteri dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) come l’incapacità di concepire dopo almeno 12 mesi di rapporti sessuali non protetti attuati con una frequenza congrua. È opportuno distinguere tra infertilità primaria (riferita a coppie che non sono mai riuscite a concepire) e infertilità secondaria (riferita a coppie in cui a una prima gravidanza, indipendentemente dall’esito della stessa, non è conseguito nessun altro concepimento).

Stimare la percentuale di coppie infertili nel mondo e in Italia risulta particolarmente problematico. Nonostante ciò, vi è un generale accordo che tale problema coinvolga circa il 10-20% delle coppie nei paesi industrializzati. Negli ultimi vent’anni l’incidenza di tale fenomeno ha subito un notevole incremento legato a vari fattori fra i quali vanno segnalati l’inquinamento ambientale, la diffusione del fumo di sigaretta, alterate abitudini alimentari, comportamenti sessuali, con il loro potenziale di trasmissione di malattie infettive, fattori psico-emozionali.

A tutto questo bisogna aggiungere la nuova posizione assunta dalla donna nella vita lavorativa, economica, culturale. Le donne sono, infatti, spinte ad accantonare la maternità per un certo periodo in cui si dà la priorità alla realizzazione personale ed alla carriera, ma questa, in termini biologici, non è una strategia vincente.

Ad incidere sulla fertilità è anche l’etnia: infatti, le donne appartenenti all’etnia degli indiani d’America risultano quelle biologicamente più fertili. Le donne che vivono in aree urbane, inoltre, si riproducono di più rispetto a quelle che vivono in campagna, perché nelle aree urbane c’è più possibilità di incontro rispetto a quelle non urbane. La stabilità economica è un altro fattore che influisce notevolmente sul tasso di crescita di una popolazione.

Inoltre, va considerata la presa di coscienza sempre più forte da parte della classe medica che un problema di fertilità non può essere attribuito sempre e comunque alla partner femminile, come accadeva in passato, ma vanno sempre considerati contemporaneamente i due membri della coppia.

Infertilità maschile

Classicamente le cause di infertilità maschile vengono divise in pre-testicolari, testicolari e post-testicolari.

Pretesticolari: cause

Le cause pretesticolari (secretorie) sono rappresentate da quelle situazioni nelle quali i testicoli sono potenzialmente normo funzionanti, ma è assente la stimolazione da parte degli ormoni specifici ipofisari. Una condizione in cui si ha carenza di ormoni ipofisari, quali le gonadotropine, prende il nome di ipogonadismo ipogonadotropo congenito (CHH).

Le gonadotropine sono una famiglia di tre ormoni: FSH (o ormone follicolo stimolante); LH (o ormone luteinizzante); hCG (gonadotropina corionica umana). Sono tutti degli eterodimeri, cioè costituiti da due diverse subunità ed hanno in comune una catena di 92 aminoacidi che costituisce la subunità beta.

FSH ed LH sono prodotti dall’adenoipofisi; l’hCG, invece, è prodotto dalla placenta nel caso in cui un embrione si impianti nell’utero. FSH ed LH sono presenti sia nei maschi che nelle femmine; mentre l’hCG è presente solo nelle femmine. Tutti questi ormoni vengono secreti in seguito a stimolazione da parte di altri ormoni quali gli ormoni per il rilascio delle gonadotropine (ormoni GnRH). Questi ultimi vengono prodotti dall’ipofisi e dall’ipotalamo.

Nel maschio, l'LH stimola la produzione di testosterone; l’FSH, invece, attiva la produzione della proteina legante gli androgeni (ABP), che è importante nel legare il testosterone e permettere la sua localizzazione a livello dei tubuli seminiferi dove induce la maturazione degli spermatozoi. Venendo meno ormoni come FSH e LH, come accade nell’ipogonadismo ipogonadotropo, verrà meno anche la produzione degli spermatozoi.

Un esempio di ipogonadismo è rappresentato dalla sindrome di Kallmann. Questa patologia si caratterizza dall’associazione fra la carenza dell’ormone rilasciante gonadotropine (ormone GnRH) e la mancanza di senso dell’olfatto, definita anche come anosmia. La sindrome di Kallmann è provocata da modificazioni di geni come il gene KAL1 (nella maggior parte dei casi è questo il gene ad essere interessato da mutazioni causando l’insorgenza di questa patologia), il gene FGFR1, il gene PROKR1, il gene PROK2, il gene CH7 ecc.

Normalmente il gene KAL-1 (localizzato sul cromosoma X) codifica per una proteina, detta anosmina. Tale proteina permette ai neuroni GnRH secernenti di aderire ai neuroni olfattivi durante lo sviluppo embrionale e, lungo di essi, migrare fino a raggiungere la loro sede ipotalamica definitiva. La presenza di mutazioni sul gene KAL-1 comporta l’assente produzione di anosmina o una sua profonda alterazione, causando un arresto della migrazione dei neuroni olfattivi e GnRH secernenti e il conseguente duplice difetto di ipogonadismo e anosmia.

Quando ad essere mutato è il gene KAL-1, quindi, si parla di ipogonadismo anosmico; quando ad essere mutati sono gli altri geni prima citati si può avere una ridotta capacità di percepire gli odori (ipogonadismo iposmico) o una normale capacità di percezione degli odori (ipogonadismo normosmico). Dato che ormoni come FSH ed LH sono implicati anche nello sviluppo degli organi riproduttori, gli individui affetti da questo tipo di patologia sono caratterizzati da piccole dimensioni dell’organo genitale e da una mancata discesa dei testicoli (condizione che prende il nome di criptorchidismo).

Nel corso dell’adolescenza, la maturazione sessuale e lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari sono alterati: ad esempio, non si ha la caratteristica modificazione del tono della voce, la massa muscolare è ridotta rispetto alla norma, la distribuzione dei peli è alterata.

Molto spesso, la carenza di gonadotropine può essere causata anche da tumori cerebrali che compromettono il rilascio di gonadotropine; esiste, inoltre, un numero crescente di individui con ipogonadismo ipogonadotropo da abuso di anabolizzanti. Altre condizioni croniche e acute, quali la tubercolosi, la cirrosi epatica ecc. possono determinare quadri più o meno gravi di ipogonadismo.

Testicolari: cause

Nelle cause testicolari sono le strutture testicolari a essere alterate a causa di patologie di vario tipo, quali malattie genetiche; criptorchidismo; orchiti infettive e post-traumatiche; flogosi o infezioni del tratto genitale (prostatiti, vescicoliti ed epididimiti); varicocele; radiazioni; immunità anti-spermatozoo; malattie metaboliche; neoplasie; stress ossidativo ecc.

Varicocele

Il varicocele rappresenta la causa testicolare più comune di infertilità maschile.

Con questo termine si fa riferimento a un'alterazione patologica delle vene testicolari, che hanno la funzione di drenare il sangue dai testicoli. Tale alterazione consiste, sostanzialmente, in una dilatazione delle vene, che spesso provoca un gonfiore in corrispondenza del testicolo interessato.

Sembrerebbe che il varicocele sia causato da un malfunzionamento del sistema di valvole presente sulla parete interna delle vene. In condizioni normali, questo sistema di valvole obbliga il sangue a viaggiare in un'unica direzione, che è verso il cuore; in caso di varicocele, il loro malfunzionamento permetterebbe al sangue di tornare indietro, modificando l'anatomia dei vasi venosi in cui ristagna.

L’infertilità associata al varicocele è dovuta proprio al ristagno di sangue nelle vene spermatiche. Questo ristagno di sangue causa un anomalo aumento della temperatura attorno ai testicoli; aumento della temperatura che, a lungo andare, pregiudica la formazione dello sperma e le capacità di movimento degli spermatozoi.

Orchite

L’orchite è un’infiammazione di uno o entrambi i testicoli e si associa, in un quarto dei casi, alla parotite (o comunemente conosciuta con il nome di orecchione). Tranne alcuni casi particolari (per lo più orchite secondaria a parotite), il disturbo è quasi sempre associato ad un interessamento infiammatorio dell'epididimo (epididimite) e pertanto prende, più correttamente, il nome di orchi-epididimite. L’orchite causa sterilità solo quando interessa entrambi i testicoli.

Torsione del funicolo

Un’altra causa testicolare che provoca infertilità è la torsione del funicolo.

Innanzitutto, il funicolo spermatico è una struttura di forma tubolare che dal margine posteriore del testicolo risale fino a livello della cavità addominale dove termina. Al suo interno corrono dotto deferente, vene spermatiche, nervi e vasi linfatici. Gli spazi vuoti sono occupati dal muscolo cremastere che si estende fino a rivestire i testicoli contenuti nello scroto.

In campo medico, la torsione testicolare indica una particolare ed evidente rotazione del testicolo attorno al proprio asse. Sebbene l'appellativo “torsione testicolare” dia un'idea immediata del disturbo in esame, sarebbe più corretto parlare di torsione del funicolo spermatico: infatti, è proprio la torsione di questo cordone che origina la cosiddetta torsione testicolare. Nella maggior parte dei casi, la torsione del testicolo è un'anomalia che colpisce i neonati, gli infanti e gli adolescenti; solo di rado si manifesta