Concetti Chiave
- La conduzione dell'impulso cardiaco avviene attraverso due vie, veloce e lenta, che differiscono per velocità e tempi di refrattarietà, influenzando l'insorgenza di tachicardie da rientro.
- Le aritmie possono manifestarsi come sfarfallio nel petto o battiti mancanti, e spesso richiedono l'identificazione di cause sottostanti per un trattamento efficace.
- Dopo una cardioversione, è consigliata una terapia anticoagulante per prevenire il rischio di tromboembolismo legato allo stunning atriale, che può durare fino a una settimana.
- La diagnosi di fibrillazione atriale si basa sull'ECG, che mostra un ritmo irregolare e l'assenza di onde P, con un cut-off di 48 ore per i pazienti giovani o monitorati in ospedale.
- La fibrillazione atriale recente (entro 48 ore) presenta un minor rischio di trombo, rendendo difficile stabilire l'inizio della condizione senza un monitoraggio adeguato.
Indice
Conduzione dell'impulso e tachicardia
Nella conduzione dell’impulso si formano due vie con velocità di conduzione differente e tempi di refrattarietà diversi (la via veloce ha tempi di refrattarietà più lunghi; al contrario la via lenta ha una refrattarietà breve): l’impulso viene condotto principalmente da un lato (quello più veloce). Se origina prematuro (es. extrasistole), questo trova la via veloce refrattaria e perciò non la percorre, tuttavia percorre la via lenta, che ha un periodo refrattario più breve: l’impulso, oltre ad avanzare, torna anche indietro lungo la via veloce. In questo caso, se la via veloce dovesse già essere fuori dal periodo refrattario, l'impulso potrà rientrare lungo la via lenta e continuare a circolare, dando luogo a una tachicardia da rientro sostenuta:
• Macrorientro: è un circuito che coinvolge tutto l’atrio, in particolare la porzione cavo- tricuspidale.
• Microrientro: sono presenti microscopiche aree alterate nel miocardio atriale che diventano micro-foci di scarica (come succede nella fibrillazione atriale).
Quali sono i sintomi e il trattamento delle aritmie?
sono il sintomo cardine; possono essere percepite come uno sfarfallio nel petto o un battito mancante. Le aritmie possono essere primitive (non c’è una causa sottostante) o secondarie: è più frequente che ci sia una causa sottostante (“spina irritativa”), per questo è bene identificarla. Inoltre, l’aritmia non si risolve definitivamente senza un trattamento che rimuova la causa. Se nemmeno una di queste condizioni è soddisfatta, si devono aspettare 3 settimane, durante le quali si imposta una terapia anticoagulante.
In generale al paziente stabile si dà sempre una terapia anticoagulante (generalmente eparina) in quanto, dopo la cardioversione, c’è uno stunning atriale che aumenta il rischio di episodi di tromboembolismo fino ad una settimana dopo.
Diagnosi della fibrillazione atriale
è recente (insorgenza entro 48h), in quanto non c’è ancora il rischio di sviluppo di un trombo nell’atrio. Nella pratica clinica non è molto facile stabilire l’inizio della fibrillazione: non basta l’ora d’ingresso al pronto soccorso, in quando il paziente potrebbe averla già da tempo senza accorgersene, soprattutto se è anziano. Per questo motivo il cut-off di 48h è applicabile solo nei pazienti giovani o in quelli ricoverati in reparto che hanno il monitor elettrocardiografico.
Per valutare la fibrillazione atriale, l’esame cardine è l’Ecg:
• ritmo irregolare (Qrs aritmico)
• linea di base irregolare, frastagliata, dovuto ai microrientri. Più la Fa atriale è vecchia, più la linea di base quasi si appiattisce, a causa dei tantissimi microrientri
• onde P assenti
• generalmente Qrs stretto ma può essere largo in caso di conduzione aberrante, in cui i battiti vengono condotti con una morfologia da blocco di branca destro “funzionale”, frequenza-dipendente (quando c’è un battito molto ravvicinato, una delle due branche è ancora refrattaria, quindi la conduzione dell’impulso si ha prima in una branca e poi nell’altra)
Domande da interrogazione
- Quali sono le differenze tra macrorientro e microrientro nella conduzione dell'impulso?
- Quali sintomi possono manifestarsi in caso di aritmie e come si deve procedere al trattamento?
- Come si diagnostica la fibrillazione atriale e quali sono i segni distintivi?
- Perché è importante il periodo di attesa di 3 settimane prima di considerare la risoluzione di un'aritmia?
Il macrorientro coinvolge l'intero atrio, in particolare la porzione cavo-tricuspidale, mentre il microrientro si riferisce a piccole aree alterate nel miocardio atriale che diventano micro-foci di scarica, come nella fibrillazione atriale.
Le aritmie possono essere percepite come uno sfarfallio nel petto o un battito mancante. È fondamentale identificare la causa sottostante e, in caso di paziente stabile, somministrare una terapia anticoagulante, come l'eparina, per prevenire il rischio di tromboembolismo.
La diagnosi di fibrillazione atriale si basa principalmente sull'ECG, che mostra un ritmo irregolare, una linea di base frastagliata e l'assenza di onde P. È importante notare che il cut-off di 48 ore per l'insorgenza è applicabile solo a pazienti giovani o monitorati in ospedale.
È necessario attendere 3 settimane per garantire che non ci siano rischi di tromboembolismo, durante le quali si imposta una terapia anticoagulante, poiché l'aritmia non si risolve senza un trattamento che rimuova la causa sottostante.
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