Concetti Chiave
- I protocolli Eras mirano a ripristinare le funzioni fisiologiche post-operatorie il prima possibile, riducendo l'uso di dispositivi accessori.
- È consigliato l'uso di analgesia epidurale per prevenire l'ileo post-operatorio, evitando oppioidi e mantenendo la normovolemia.
- I pazienti dovrebbero riprendere la normale alimentazione rapidamente, con integrazioni nutrizionali per chi ha deficit.
- La mobilizzazione attiva dei pazienti è fondamentale per migliorare gli esiti, con almeno 2 ore fuori dal letto il giorno dell'intervento.
- I pazienti con mutazione Brca rispondono bene a chemioterapici che danneggiano la doppia elica del DNA, come i parp-inhibitors, sfruttando un meccanismo di letalità sintetica.
Protocolli Eras e gestione post-operatoria
È una fase prettamente chirurgico. La base dei protocolli Eras è la ripresa delle funzioni fisiologiche il prima possibile, quindi tutto quello che è accessorio va rimosso il prima possibile:
• Catetere vescicale: il posizionamento di catetere per 1-2 giorni è raccomandato, va rimosso se non necessario subito dopo.
• Prevenzione dell’ileo post-operatorio: è da preferire l’analgesia epidurale con catetere (evitare gli oppioidi) e mantenere la normovolemia (evitare il sovraccarico di fluidi) poiché riducono la possibilità di ileo post-operatorio. Evitare la permanenza di Sng e masticare gomma sembra aiutare. La ripresa delle attività quotidiane sembra migliorare la canalizzazione, soprattutto il caffè al mattino per i pazienti che sono abituati a berlo.
• Analgesia: l’utilizzo di catetere epidurale con lidocaina riduce la necessità di utilizzo di oppioidi e quindi la stipsi. Se necessari ovviamente devono essere utilizzati. Una volta rimosso il catetere si possono iniziare i Fans.
• Nutrizione: i pazienti vanno incoraggiati a riprendere la normale nutrizione appena possibile. La supplementazione nutrizionale aggiuntiva con integratori per pazienti in deficit nutrizionale è raccomandata.
• Mobilizzazione: la mobilizzazione del paziente è raccomandata. Almeno 2 ore fuori dal letto il giorno stesso dell’intervento e almeno 6 ore dal giorno successivo migliorano l’outcome. È necessario rimuovere tutti i devices che possono influenzare la mobilità (tipo Sng o Cv).
Sensibilità dei pazienti con mutazione Brca
I pazienti con mutazione Brca sono molto sensibili ai chemioterapici che causano danno a doppia elica al Dna perché Brca codifica per una proteina che fa parte del sistema della ricombinazione omologa responsabile delle riparazioni di questo tipo di danno.
I chemioterapici efficaci sono i farmaci alchilanti, creano dei legami covalenti con la doppia elica del Dna e la girano fino a romperla (es. il cisplatino). Questi pazienti possono inoltre giovare di altri farmaci, molto più recenti, come i parp-inhibitors (olaparib), che agiscono con un meccanismo di letalità sintetica. I pazienti che hanno un deficit di Brca non riescono a riparare i danni del Dna a doppia elica e questi farmaci eliminano un altro sistema di riparazione di Dna che potrebbe vicariare il primo, provocando così un meccanismo doppio di letalità, da cui il nome. Quindi si utilizzano questi farmaci che inibiscono molecole Parp che riparano danni a singola elica al Dna.
I geni più frequenti del tumore sono invece K-ras, Braf, e altri fenotipi molecolari che, se conosciuti, possono consentire di utilizzare una target therapy.
Diverticolite semplice stadio 0: Nella diverticolite semplice stadio 0, la perforazione è presente o no? Per definizione in presenza di diverticolite c’è perforazione (anche se al riguardo ci sono diverse scuole di pensiero). Ma non cambia niente perché se ho anche una micro-perforazione che non esita in una perforazione maggiore, quindi in una fuoriuscita di materiale fecale, non c’è peritonite e ci sarà Bloomberg negativo e Hinchey 0 o 1.
Domande da interrogazione
- Qual è l'obiettivo principale dei protocolli Eras nella gestione post-operatoria?
- Quali strategie possono prevenire l'ileo post-operatorio?
- Come agiscono i farmaci alchilanti e i parp-inhibitors sui pazienti con mutazione Brca?
- Cosa implica la definizione di diverticolite semplice stadio 0 riguardo alla perforazione?
L'obiettivo principale dei protocolli Eras è la ripresa delle funzioni fisiologiche il prima possibile, rimuovendo tutto ciò che è accessorio non necessario, come il catetere vescicale, per favorire una pronta guarigione.
Per prevenire l'ileo post-operatorio, si raccomanda l'analgesia epidurale, il mantenimento della normovolemia, l'evitare il sovraccarico di fluidi e la mobilizzazione precoce del paziente, oltre a pratiche come evitare la permanenza di SNG e masticare gomma.
I farmaci alchilanti, come il cisplatino, danneggiano il DNA a doppia elica, mentre i parp-inhibitors, come l'olaparib, inibiscono un sistema di riparazione alternativo, creando un meccanismo di letalità sintetica nei pazienti con deficit di Brca, che non possono riparare i danni al DNA.
Nella diverticolite semplice stadio 0, la perforazione può essere presente o meno, ma se c'è una micro-perforazione che non causa peritonite, il paziente avrà un Bloomberg negativo e sarà classificato come Hinchey 0 o 1.
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